袁 蓓，周小平，邵艷霞，李 娟，徐世偉，向 強（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部，重慶400038）

心肺復蘇（CPR）是指對各種原因引起呼吸、心搏驟?；颊邔嵤┤藶榈木S持其循環(huán)、呼吸功能的方法。CPR的成功并非僅指循環(huán)和呼吸功能的恢復，還應著眼于腦功能的復蘇，盡早治療腦水腫和腦缺氧，以防止發(fā)生不可逆的神經系統(tǒng)損傷。而亞低溫治療作為CPR 的一種輔助手段，可以降低組織代謝率，減少缺氧對組織的損傷，已逐漸為廣大臨床工作者所接受[1]。為了研究CPR后亞低溫治療對患者心肺腦器官復蘇的效果及制定相應的護理措施，本文對在本院急診行CPR 后亞低溫治療的27 例患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月至2014 年5 月在本院急診行CPR 患者27 例，其中男19 例，女8 例；年齡17～56 歲。車禍傷13 例，心力衰竭及心律失常5 例，中毒3 例，溺水1 例，電擊傷1 例，其余4 例為過敏性休克及電解質紊亂所致。所有患者在行CPR 后仍昏迷不醒或神志不清，送入重癥監(jiān)護病房（ICU）后給予亞低溫治療及監(jiān)護觀察。

1.2 治療方法 27 例患者均行氣管插管呼吸機輔助呼吸。同時使用冬眠合劑（氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg加入0.9%氯化鈉溶液50 mL）以2～8 mL/h 的速度用微量泵持續(xù)靜脈注入，待患者進入冬眠狀態(tài)后，使用ALLON 2001 體溫調節(jié)系統(tǒng)將降溫毯置于患者身體下，循環(huán)水溫度以4～10 ℃為宜，頭部戴冰帽，頸部、腋窩和腹股溝等大血管處放置冰袋，檢測肛溫以每1～3 小時降低1 ℃為準，將肛溫維持在32～35 ℃。亞低溫治療持續(xù)3～8 d，平均約5 d，停止亞低溫治療，持續(xù)監(jiān)測肛溫，以每4～6小時恢復1 ℃的標準，在20 h 內使患者體溫恢復到36.5～37.0 ℃后維持。觀察記錄患者復溫后神智變化、生命體征變化及有無并發(fā)癥[2]。

2 結 果

27 例患者經過亞低溫治療后，20 例病情好轉，神志清楚，無意識障礙，言語對答流利；其余患者有2 例放棄治療，2 例并發(fā)心律失常，即心率減慢和房室傳導阻滯，經及時對癥處理后恢復正常，2 例發(fā)生肢體抽搐，1 例并發(fā)凍傷，給予對癥處理后均好轉。

3 討 論

3.1 動態(tài)監(jiān)測生命體征 患者均在ICU 內進行亞低溫治療，應保持室內恒溫、恒濕及空氣流通。室溫控制在20～25 ℃，防止室溫過高或過低影響患者體溫的下降和保持穩(wěn)定。定期使用空氣過濾器對監(jiān)護室空氣進行過濾，并使用消毒盒對空氣滅菌，降低監(jiān)護室內感染發(fā)生率；同時，嚴密觀察患者病情變化，進行24 h 動態(tài)心電監(jiān)護，準確記錄患者生命體征及意識狀況等變化，備好各類搶救物品。

3.2 監(jiān)測體溫 亞低溫治療的效果、并發(fā)癥的發(fā)生、全身各個系統(tǒng)功能的發(fā)揮以及細胞免疫功能等都與體溫的控制情況密切相關，因此，體溫監(jiān)測成為亞低溫治療中的護理關鍵問題。原則上亞低溫治療溫度應以腦內溫度為指標進行監(jiān)測，為避免加重創(chuàng)傷及產生其他并發(fā)癥，臨床上多采用肛門溫度監(jiān)測；2010 年美國心臟協(xié)會（AHA）推薦亞低溫治療時體溫監(jiān)測以肛溫控制在32～34 ℃為宜，過高或過低均易對機體造成損傷[3]。同時，在亞低溫治療中，經過心肺復蘇恢復自主循環(huán)但仍處于昏迷的成年患者應迅速將體溫降至32～34 ℃，并維持12～24 h[4]。記錄患者行亞低溫治療的起始體溫，并據此調節(jié)好降溫毯的循環(huán)水溫；在起始體溫較高的情況下，可于頭部置冰帽，全身大血管處置冰袋。在使用降溫毯加冬眠合劑時，床旁應有書寫記錄，本科使用邁瑞監(jiān)護儀肛溫動態(tài)監(jiān)測并記錄溫度，每降低0.5 ℃的時間不宜過快，并控制平穩(wěn)的降溫速度，整個過程注意患者有無寒戰(zhàn)，若有異常，立即撤除冰帽袋，并適當調高循環(huán)水溫。經4～12 h 達到目標溫度后，應根據降溫效果調節(jié)預置溫度保持恒定，繼續(xù)體溫監(jiān)測及記錄。

3.3 皮膚護理 在使用冰毯過程中，應常變換患者體位，避免長時間低溫對皮膚的刺激，引起皮膚組織缺氧、血液循環(huán)差，導致皮下組織壞死。首先建立壓瘡風險評估表，給予至少2 h 翻身1 次，予皮膚尤其是骨突隆處減壓，皮膚褶皺處應保持干爽，每次翻身觀察皮膚有無變化，嚴格交接班。為避免直接刺激，可在冰毯上鋪一層床單，在患者頭部戴上手術帽后再戴冰帽。巡視觀察患者肢端皮膚顏色溫度，避免壓瘡和凍傷。

3.4 呼吸系統(tǒng)的護理 每2 小時對患者進行翻身拍背，及時吸出痰液，以保持呼吸道通暢；做好呼吸機管理，保證呼吸回路、濕化罐、換氣量和潮氣量下降，霧化器在消毒后一人一用，意識清楚、呼吸有力可脫機。同時，低溫可引起呼吸減慢，甚至呼吸抑制，應隨時監(jiān)測呼吸。

3.5 心血管系統(tǒng)的護理 亞低溫治療時，機體可出現心功能紊亂、低血壓、心律失常及心源性休克等并發(fā)癥。研究表明，體溫每下降1 ℃，心輸出量就會減少5%。因對，患者應行24 h 心電監(jiān)護，注意觀察心率、心律、血壓和心電圖變化，將心率控制在80～100 次/分，血壓（收縮壓）控制在90～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心靜脈壓維持在8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[5]。特殊情況的患者，如心律不齊、高血壓患者應根據其自身情況遵醫(yī)囑設定控制范圍。若患者出現面色蒼白、嘴唇發(fā)紺、血壓下降、心律失常等，應及時記錄并報告醫(yī)生處理。

3.6 神經系統(tǒng)監(jiān)測 腦復蘇是亞低溫治療的重點。亞低溫治療中要及時觀察并記錄神經系統(tǒng)情況，如瞳孔大小、顱內壓高低、有無視神經盤水腫等。戴冰帽患者還應注意觀察局部受壓部位，防止局部降溫過快導致部分腦組織缺血、缺氧而引發(fā)肢體抽搐等并發(fā)癥。

自20 世紀60 年代Peter 等將口對口人工呼吸、胸外按壓、電除顫三項技術結合起來創(chuàng)建了現代CPR 以來，到2010 年AHA 再度修改CPR 指南并提出“生存鏈”的概念，使CPR 不斷得到修訂和更新，尤其是近年來對腦復蘇的治療受到國內外眾多學者的關注[6]，其最終目的還是提高CPR 后患者的生存率，減少后遺癥的發(fā)生。急診患者如果發(fā)生心臟驟停，全身各器官臟器就會迅速發(fā)生缺氧、退行性變，甚至導致器官發(fā)生不可逆的損害，其中對缺氧最敏感的器官是大腦，當大腦皮質停止氧氣供應超過6 min 就會導致永久性的損害，即使復蘇成功，患者成為植物人的可能性也很大。謝文林等[7]研究表明，CPR 后使用亞低溫治療可以促進神經功能的恢復，改善患者生活質量等遠期預后。王東曉等[8]認為，亞低溫療法對腦功能的保護作用已為國內外學者所公認，通過應用對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用的藥物， 如氯丙嗪、杜冷丁等，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使患者的體溫處于一種可控的低溫狀態(tài)，從而達到降低大腦代謝率、減少后遺癥發(fā)生的目的。

實驗研究結果和臨床報道表明，在CPR 后進行亞低溫治療能對大腦起保護作用，當體溫控制在30～34 ℃時對大腦的保護作用最好。但在亞低溫治療過程中要注意避免患者肺部感染，冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變黏稠。王煜等[9]研究認為，短時程（7 d 之內）的亞低溫（33～35 ℃）治療對患者的免疫功能無明顯抑制作用，并不會明顯增加醫(yī)院內獲得性肺炎的發(fā)生率，是一種較安全有效的腦保護措施。但是汪明明等[10]研究發(fā)現，亞低溫治療的時間越長，發(fā)生肺部感染的風險越高，當亞低溫治療超過7 d 時，肺部感染率可達50%以上。因此，在護理工作要特別注意肺部感染的預防，要重視患者人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，嚴防氣道梗阻，定期進行人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持患者身體的水平衡，以維持呼吸道黏液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留、痰栓形成及缺氧。在出現體溫不能達到目標溫度時，應遵醫(yī)囑通過靜脈滴注方式降溫，并可在頭部戴冰帽，頸部、腋窩和腹股溝等大血管處放置冰袋。

同時，應注意對循環(huán)功能的監(jiān)護，使患者血壓恢復正常，脈搏整齊有力，心率偏慢，肢端溫暖，面色紅潤。觀察尿量，定時監(jiān)測血生化指標，特別應關注鎂、鉀、鈣的變化，一旦電解質紊亂，應積極協(xié)助醫(yī)生完成治療。這也體現了CPR 的成功和護士對護理工作的精心與精致。護士對患者生命體征和病情變化的觀察，以及積極控制各個環(huán)節(jié)質量，預防呼吸、循環(huán)、血液、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥，保障了亞低溫治療的順利進行，改善了預后，提高了亞低溫治療在CPR 中和復蘇后的臨床治療效果和患者的生存質量[11]。

本研究對近年來對27 例行心肺復蘇術后應用亞低溫治療患者的臨床和護理資料進行回顧性分析，最終共有20 例病情好轉，神志轉清；2 例放棄治療；5 例發(fā)生各類并發(fā)癥，經過對癥處理后癥狀好轉，為亞低溫治療的臨床應用積累了經驗。同時，在治療過程中護理的作用同樣不容忽視，通過觀察體溫、生命體征及心電監(jiān)護，呼吸、循環(huán)和神經系統(tǒng)監(jiān)測，預防并發(fā)癥發(fā)生，是CPR術后存活率的保障。

總之，亞低溫治療是CPR 術后進行腦復蘇的有效方法，有效細致的護理對改善患者預后和生存質量具有重要意義。

[1] Kupchik NL.Development and implementation of a therapeutic hypothermiaprotocol[J].Crit CareMed，2009，37（7 Suppl）：S279-284.

[2] 王瀛，劉穎青.心肺復蘇后亞低溫治療的護理[J].中國病案，2014，15（1）：77-79.

[3] Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1：executive summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S640-656.

[4] 溫漢春，朱繼金. 心肺復蘇過程中的腦保護策略研究進展[J].廣西醫(yī)學，2012，34（6）：77l-773.

[5] 龔曉琪，張海燕，歐陽丹. 心肺復蘇后應用亞低溫治療的探討及護理[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（17）：174-175

[6] 梁冬梅.心肺復蘇護理新進展[J].齊魯護理雜志：中旬刊，2012，18（35）：48-50.

[7] 謝文林，張允嶺. 早期亞低溫對心肺復蘇患者預后的回顧性研究[J]. 中國醫(yī)藥導報，2014，11（2）：72-75.

[8] 王東曉，廖躍斌. 亞低溫治療對心肺復蘇后患者神經功能影響的臨床研究[J]. 醫(yī)學綜述，2014，20（13）：2487-2488.

[9] 王煜，張立春. 亞低溫治療對心肺復蘇患者免疫功能和院內獲得性肺炎影響的研究[J]. 中國現代醫(yī)學雜志，2013，23（31）：96-99.

[10] 汪明明，戴愛萍. 心肺復蘇后患者亞低溫腦復蘇治療的觀察與護理[J]. 當代護士：學術版，2008（8）：30-31.

[11] 薄巍巍. 亞低溫腦保護配合心肺復蘇的護理體會[J]. 內蒙古中醫(yī)藥，2013，32（30）：177-178.