朱麗芳（啟東市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇226241）

腦卒中患者因腦部血供異常，造成神經(jīng)功能損傷，使身體處于應(yīng)激狀態(tài)，容易并發(fā)上消化道即食管、胃或十二指腸的急性潰瘍和糜爛，表現(xiàn)為出血，是致死的重要并發(fā)癥。出現(xiàn)大量或反復(fù)的難控性消化道出血能使循環(huán)快速衰竭，加重病變，甚至造成死亡[1]。因應(yīng)激性潰瘍發(fā)病前期無明顯癥狀及急性腦卒中患者語言表達(dá)能力減弱或喪失、意識(shí)狀態(tài)下降，故急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的病死率高達(dá)35%～50%[2]。急性腦卒中并發(fā)上消化道出血在臨床上是一個(gè)非常棘手的難題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療和加強(qiáng)護(hù)理對(duì)降低急性腦卒中并發(fā)上消化道出血病死率至關(guān)重要。本研究將本院近年來治療的34 例急性腦卒中合并上消化道出血患者的急救、護(hù)理措施及效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年1 月至2014 年5 月本院收治急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者34 例，就診時(shí)均經(jīng)顱腦CT 證實(shí)。其中女16 例，男18 例；腦梗死6 例，腦出血28 例。發(fā)生上消化道出血時(shí)間為腦卒中后第4～15天，平均（9.6±2.7）d；年齡47～91 歲，平均（72.6±4.9）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 高壓氧治療 在腦卒中早期應(yīng)積極采用高壓氧治療，對(duì)無活動(dòng)性出血患者早期采用高壓氧治療可以有效緩解腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞因缺血缺氧損傷的恢復(fù)，還可顯著促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞分泌黏液，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)屏障，同時(shí)改善胃黏膜因微循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致的損傷及壞死，可以促使應(yīng)激性潰瘍?cè)谠缙诒恍迯?fù)，有效降低應(yīng)激性潰瘍并發(fā)出血的概率。

1.2.1.2 飲食治療 對(duì)并發(fā)上消化道出血的腦卒中患者，應(yīng)根據(jù)出血量決定是否進(jìn)食：嘔吐咖啡色液體或胃管抽出咖啡色液體小于30 mL，可以進(jìn)食，但進(jìn)食量應(yīng)減少；若患者嘔吐的咖啡色液體或經(jīng)胃管抽出咖啡色液體超過30 mL，出血停止24 h 后可少量進(jìn)食[3]。

1.2.1.3 物理降溫治療 經(jīng)胃管注入冰生理鹽水，每2～3 小時(shí)1 次，重復(fù)進(jìn)行。冰生理鹽水可以使局部降溫，使局部血管收縮、血液凝固，從而達(dá)到止血目的。

1.2.1.4 全身藥物治療 （1）胃黏膜保護(hù)劑：口服硫糖鋁等抵御胃酸、胃蛋白酶侵襲，使胃形成黏膜屏障覆蓋在潰瘍面上，減少胃酸刺激胃黏膜，利于潰瘍的愈合[4]。（2）抑制胃酸分泌：H＋泵抑制劑和H2受體阻斷劑在上消化道出血時(shí)可靜脈給藥。研究表明，只有抑制胃酸分泌、維持胃內(nèi)pH 值大于6，才可真正有效防治上消化道出血。奧美拉唑是通過高選擇作用來降低胃酸分泌量，其可抑制胃壁細(xì)胞上的H＋-K＋-ATP 酶活性，不可逆轉(zhuǎn)性抑制分泌基礎(chǔ)胃酸及減少因刺激而分泌的胃酸，使胃液保持pH 值大于6。此外，H＋泵抑制劑還可以顯著促進(jìn)胃黏膜血供，加速上消化道黏膜修復(fù)與再生，進(jìn)一步控制上消化道出血。（3）生長(zhǎng)抑素：可以選擇性減少內(nèi)臟血流，抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，減少因胃酸過多而造成的黏膜損傷，還可抑制磷脂酶A2的活性，降低上消化道微血管損害。

1.2.1.5 外科治療 如經(jīng)藥物治療難以控制出血時(shí)，可以行胃鏡、套扎止血及三腔二囊管治療，若仍難以有效止血，可通過急診胃鏡檢查，若確定為彌漫性出血，可考慮行急診胃次全切除術(shù)。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)上消化道出血患者應(yīng)禁食、休息，停用或?qū)⒓に仡愃幬餃p量；頭偏向一側(cè)，避免嘔血引發(fā)窒息。建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。觀察病情進(jìn)展，記錄24 h 進(jìn)出液體量，做好大出血的搶救準(zhǔn)備。使室內(nèi)保持空氣清新，及時(shí)更換污染的衣被，并預(yù)防患者受涼?；杳曰颊邞?yīng)抬高床頭約20°，保持頭側(cè)臥位狀態(tài)，清潔嘔吐物和分泌物，必要時(shí)切開氣管保持呼吸暢通，避免窒息[5]。

1.2.2.2 中小量出血的護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征，包括觀察抽搐、頭痛、瞳孔等癥狀。記錄患者24 h 進(jìn)出液體量，尿量少提示血容量少，應(yīng)補(bǔ)液。留置胃管患者，鼻飼前抽取胃液檢查有無胃潴留，若異常，應(yīng)及時(shí)送檢。

1.2.2.3 大量出血的護(hù)理 遵醫(yī)囑經(jīng)胃管給予止血類藥物或冰鹽水反復(fù)灌胃，觀察其效果，并立即建立兩條大靜脈通道，盡早輸血[6]。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸、脈搏、血壓、神志、體溫、血氧飽和度等變化情況，定時(shí)復(fù)查血細(xì)胞濃度、紅細(xì)胞比積。生命體征可以有效判斷循環(huán)血容量，患者脈壓縮小，血壓即使正常也提示為休克。還要觀察患者全身癥狀，因出血量多少和速度快慢而異：失血量小于400 mL 且出血慢，可無任何癥狀；出血量大于500 mL 且速度快，可表現(xiàn)為口渴、血壓下降、心率加快、頭昏等癥狀?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)平臥，略抬高下肢，保證腦血液供應(yīng)，保持呼吸道暢通；備好吸痰器，防止患者窒息。

1.2.2.4 飲食護(hù)理 出血量小于10 mL 的患者經(jīng)處理后可不予禁食，此時(shí)可給予少渣、清淡、無刺激、冷熱適中的食物，因?yàn)楹侠盹嬍秤欣谥寡⒋龠M(jìn)康復(fù)。伴劇烈嘔吐時(shí)應(yīng)禁食，直到止血后24 h，期間應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，后漸予偏堿性流食，再過渡至易消化半流食，如面條、稀飯等。宜營(yíng)養(yǎng)豐富，少量多餐進(jìn)食，強(qiáng)調(diào)控制飲食的重要性，使患者正確飲食。病情穩(wěn)定后，可抬高床頭、下床活動(dòng)，因?yàn)橄麓不顒?dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快消化速度和消化能力。

1.2.2.5 胃管護(hù)理 停止嘔吐即插胃管，操作應(yīng)迅速輕柔，避免插胃管時(shí)引發(fā)反射性腦血管擴(kuò)張，造成再出血，即“鼻腦反射”。患者絕對(duì)臥床休息，保持頭偏向一側(cè)，使呼吸道暢通，應(yīng)及時(shí)將嘔吐物吸出，防止吸入性窒息。吞咽困難或意識(shí)障礙者病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)留置胃管：一方面必要時(shí)可向胃內(nèi)注入藥物，達(dá)到局部止血的目的，另一方面利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1.2.2.6 心理護(hù)理 患者在清醒時(shí)常因失語或偏癱心情煩躁、恐懼，家屬情緒也容易悲觀。護(hù)士應(yīng)先穩(wěn)定其情緒，鼓勵(lì)患者勇于面對(duì)，樹立信心和勇氣。耐心疏導(dǎo)，解除患者的恐懼心理，指導(dǎo)其積極配合治療及護(hù)理工作，爭(zhēng)取早日康復(fù)[7]。

2 結(jié) 果

34 例患者經(jīng)治療和護(hù)理，25 例病情平穩(wěn)，肢體功能部分恢復(fù)；9 例患者死亡，死亡原因：多器官功能衰竭5 例，腦疝3 例，上消化道出血1 例。

3 討 論

急性腦卒中合并上消化道出血的機(jī)制不完全明確[8]。有研究認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。（1）腦功能受損：腦卒中能夠直接或間接影響丘腦、丘腦下部、延髓內(nèi)迷走神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，影響副交感神經(jīng)作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而引起胃泌素分泌增加，胃酸分泌過多；（2）鼻飼、插胃管問題：該操作為機(jī)械侵入性操作，直接接觸患者黏膜，若技術(shù)不熟練，易損傷黏膜引發(fā)感染，并且治療時(shí)大量激素的使用，也能促發(fā)應(yīng)激性潰瘍；（3）應(yīng)激狀態(tài)：能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮及動(dòng)靜脈短路，加重黏膜的缺血缺氧，引起胃黏膜糜爛、出血。（4）藥物因素：如激素類、非甾體消炎藥物的大量應(yīng)用也可導(dǎo)致并發(fā)上消化道出血。

本研究中9 例死亡病例中，死于上消化道出血1例，多器官功能衰竭5 例，腦疝3 例，表明腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥為上消化道出血。病情愈重其發(fā)病率愈高，伴昏迷或繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高及腦疝者更容易發(fā)生上消化道出血。所以，密切觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早護(hù)理，可減少并發(fā)癥，降低病死率，是急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者治療的關(guān)鍵。

[1] 劉向龍，岳紅霞，于明克，等. 腦卒中合并上消化道出血的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（7）：1261-1263.

[2] 葛均波，徐永鍵.內(nèi)科學(xué)[M].8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369-375.

[3] 柯秀菊. 腦卒中合并上消化道出血的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（7）：1043-1044.

[4] 苑存良，羅亞妮，郭永. 急性腦卒中與上消化道出血關(guān)系的臨床分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（3）：340.

[5] 韓云梅，邱玉芳.23 例肝硬化合并上消化道出血病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22（1 Suppl）：208-209.

[6] Rockey DC. Pharmacologic therapy for gastrointestinal bleeding due to portal hypertension and esophageal varices[J]. Curr Gastroenterol Rep，2006，8（1）：7-13.

[7] 楊順麗. 急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的護(hù)理對(duì)策[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：62-63.

[8] 王鳳榮，楊華，梁淑賢，等. 肝硬化合并上消化道出血病人的護(hù)理[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（1）：139-140.