謝 曉，唐匯龍，葛衛(wèi)軍，李湘斌（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙410007）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法，但是通道入路的選擇及患者腎臟結(jié)構(gòu)的變化等情況容易導(dǎo)致單通道結(jié)石清除率低。2013 年4 月至2014 年3 月，本科采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合奧林帕斯電子輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石42 例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組治療復(fù)雜性腎結(jié)石42 例，患者年齡21～73 歲，平均53 歲；男31 例，女11 例；病程1 周至48 個月。其中27 例因腰背部酸脹、肉眼血尿等癥狀就診，其余15 例無明顯臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行泌尿系超聲、泌尿系腹部X 線平片（KUB）、全泌尿系CT 平掃等檢查，結(jié)石大小2.7 cm×3.4 cm～3.8 cm×5.2 cm，平均3.4 cm×4.5 cm，均為腎盂腎盞多發(fā)。合并糖尿病6例，原發(fā)性高血壓15 例，術(shù)前感染腎積膿1 例先行腎造瘺引流，雙側(cè)腎結(jié)石4 例。

1.2 方法 患者行靜脈復(fù)合麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉后，先取截石位，經(jīng)尿道、膀胱及輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管，C型臂X 線機透視引導(dǎo)下，于12 肋下或11 肋間腋后線至肩胛下線之間穿刺，經(jīng)皮腎盞穿刺并擴張建立好通道（通道大小根據(jù)結(jié)石、積水及擴張出血情況選擇），置入腎鏡于腎集合系統(tǒng)內(nèi)尋找到結(jié)石，鈥激光（550 μm 光纖）碎石并沖洗出碎石、鉗夾取石。腎鏡所能到達(dá)腎盞及視野范圍內(nèi)結(jié)石清除后，C 型臂X 線機透視檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，更換電子輸尿管軟鏡，經(jīng)腎穿刺通道鞘入集合系統(tǒng)，通道鞘不宜置入過深，留于穿刺腎盞即可，尋找到殘余結(jié)石，用鈥激光（200 μm 光纖，功率0.5～0.8 J/20～30 Hz）以表面蠶蝕、周緣穿孔、中央穿孔等方法將結(jié)石完全粉碎，較大碎塊（＞3 mm）可用取石網(wǎng)籃取出。經(jīng)腎穿刺通道不能到達(dá)的結(jié)石，可留置腎造瘺管后取截石位，輸尿管硬鏡置斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，退鏡入輸尿管擴張鞘，自鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，如擴張鞘置入困難改用導(dǎo)絲直接帶入，于腎內(nèi)尋找到結(jié)石并擊碎。術(shù)畢留置雙J管。3～5 d 復(fù)查KUB 后拔除腎造瘺管，留置雙J 管4 周，拔除雙J 管后4 周復(fù)查KUB 了解殘余結(jié)石排出情況，殘余結(jié)石大于4 mm 為臨床有意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié) 果

42 例患者均一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石輔助電子輸尿管軟鏡完成手術(shù)，手術(shù)時間100～180 min，平均87 min，其中12 例為標(biāo)準(zhǔn)通道、5 例逆行入輸尿管軟鏡碎石。術(shù)后復(fù)查KUB 結(jié)石排凈34 例，有殘余結(jié)石8 例（<3 mm），均為散在分布?xì)堄嘟Y(jié)石，拔除雙J 管后4 周復(fù)查KUB均結(jié)石排凈。均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血及漏尿、腎周膿腫等并發(fā)癥。

3 討 論

輸尿管軟鏡因其微創(chuàng)的有效性，以及技術(shù)不斷完善和推廣，使其在治療腎結(jié)石的應(yīng)用日益廣泛。PCNL 一直被認(rèn)為是治療超過2 cm 腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。曾國華等[1]單中心19 年10 452 例微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)資料分析總結(jié)顯示，結(jié)石清除率為89.9%，其中一期手術(shù)85.6%，二期手術(shù)13.6%，需多通道碎石8.8%。高小峰等[2]研究輸尿管軟鏡治療腎臟結(jié)石，其中直徑2～3 cm 腎結(jié)石單次手術(shù)清除率為83.6%，接近PCNL 水平，并提出輸尿管軟鏡可作為直徑超過2 cm 腎結(jié)石的替代治療方案。復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石，因結(jié)石量大（本組病例結(jié)石大小平均3.4 cm×4.5 cm），而且分布廣泛，輸尿管軟鏡碎石因其使用光纖細(xì)（200 μm）、工作效率低（功率0.5～0.8 J/20～30 Hz），會導(dǎo)致手術(shù)時間過長，從而可能增加對腎臟的損害和感染概率。其工作通道置入光纖（200 μm）或取石網(wǎng)籃（F3.0）等輔助工具后，彎曲度分別下降2%和10%[3]，可能出現(xiàn)結(jié)石可見而處理不到的情況。PCNL 在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中，一期單通道手術(shù)患者有相當(dāng)部分殘留結(jié)石，需要通過分期手術(shù)及增加穿刺通道來提高結(jié)石清除率。但伴隨的各類并發(fā)癥較多，如術(shù)中、術(shù)后出血、漏尿、腎周膿腫、尿源性膿毒血癥和腎皮質(zhì)瘢痕形成等，而且總的可達(dá)50%[4]。Marguet 等[5]報道同期PCNL 聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者9 例，結(jié)石平均表面積666 mm2，術(shù)后2 例有結(jié)石殘余。李遜等[6]采用單通道PCNL 聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石79 例，結(jié)石清除率達(dá)92.4%，認(rèn)為該方法治療復(fù)雜性結(jié)石安全、有效，并能提高單通道取石術(shù)的取石效率。

本組復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)中首先通過逆行造影C 型臂X 射線機透視下選擇合適通道穿刺，提高手術(shù)時間主要取決于PCNL 過程，其工作通道大，灌注速度快，鈥激光使用功率大，擊碎和清除結(jié)石快。術(shù)中C 型臂能便捷、正確尋找到殘余結(jié)石，再使用電子輸尿管軟鏡。電子輸尿管軟鏡的最大優(yōu)勢在于內(nèi)置CCD，圖像與纖維軟鏡比較，手術(shù)視野清晰，無顆粒感，工作通道為3.6 F，彎曲能力向下270°，向上180°，軸向180°旋轉(zhuǎn)，幾乎可以到達(dá)腎內(nèi)集合系統(tǒng)所有位置。輸尿管軟鏡灌注慢，對術(shù)中視野的清晰程度影響較大，如有較多出血無法一期碎石。徐剛等[7]應(yīng)用電子輸尿管軟鏡逆行入路，處理一期單通道PCNL 后下盞殘余結(jié)石成功率達(dá)85.7%。作者利用腎取石通道（留于穿刺腎盞內(nèi)）順行入輸尿管軟鏡，可以更好地處理腎下盞結(jié)石，能避免逆行入輸尿管軟鏡可能因腎下盞漏斗與腎盂夾角過小而不能碎石。但在殘余結(jié)石位于與腎通道平行腎盞內(nèi)時，需另外建立腎穿刺通道，本研究采取改截石位逆行入輸尿管軟鏡尋找到結(jié)石碎石。碎石的排出率與碎石的大小相關(guān)，《泌尿系結(jié)石診療指南》認(rèn)為小于4 mm 的結(jié)石排除率可達(dá)80%。國外Osman 等[8]認(rèn)為，<3 mm 的殘石因為不能中心生長、復(fù)發(fā)，是無意義殘石。 程越等[9]提出“粉末化碎石”理論，即在術(shù)中將結(jié)石粉碎成小于2 mm 碎片后沖出，使輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以達(dá)到與PCNL 相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率。

本組研究均一期完成碎石，拔雙J 管后4 周結(jié)石清除率為100%，術(shù)中通過造影和C 型臂定位選擇好合適通道，根據(jù)結(jié)石大小及通道建立是否順暢、出血等因素選擇標(biāo)準(zhǔn)通道或微通道，避免不必要的腎鏡尋找結(jié)石和碎石過程中對腎實質(zhì)及腎盂腎盞黏膜的損傷，減少出血，保持一期輸尿管軟鏡碎石時術(shù)中視野清晰，順行、逆行入輸尿管軟鏡方式相結(jié)合，以及結(jié)石粉末化處理等因素都是結(jié)石清除率高的因素。但本資料對結(jié)石復(fù)雜性方面的研究不是很全面，無術(shù)后腎輸尿管解剖改變等患者。作者認(rèn)為，電子輸尿管軟鏡在PCNL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用可顯著提高一期手術(shù)結(jié)石清除率，減少腎穿刺通道數(shù)，而且并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險降低。

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