周荷妹，徐 鍵（吳江區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇蘇州215200）

膽總管結(jié)石是肝膽外科較為常見的疾病，?？梢疠^為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎等，其治療往往需要采取較膽囊結(jié)石更為積極的態(tài)度。膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)為膽總管切開取石聯(lián)合T 管引流術(shù)。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，患者較為痛苦。以最小的創(chuàng)傷達到治療疾病的目的，是現(xiàn)代外科發(fā)展的方向。20 世紀(jì)90 年代初，國外學(xué)者Phillip、Fletcher 等報道了腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），該術(shù)式對于可耐受腹腔鏡手術(shù)的患者來說，具有極大的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢。血吸蟲性肝硬化合并膽總管結(jié)石患者因肝形態(tài)異常、肝門部結(jié)構(gòu)改變、門靜脈壓升高等，極大地增加了腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險和難度。2011 年8 月至2014 年3 月，本科為17 例血吸蟲性肝硬化合并膽總管結(jié)石患者施行LCBDE，其中14 例成功在腹腔鏡下完成膽總管切開取石術(shù)，1 例行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)（laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE），2 例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)行開腹膽總管切開取石手術(shù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17 例中，男10 例，女7 例；年齡49～82 歲，平均70 歲。其中合并膽囊結(jié)石10 例，同時行膽囊切除手術(shù)。17 例患者均有明確血吸蟲感染病史，術(shù)中探查均存在不同程度的右肝體積縮小、左肝體積代償性增大、肝門和膽囊向右轉(zhuǎn)位、肝門部及膽囊三角血管顯露迂曲。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期管理方法 術(shù)前常規(guī)完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血試驗、肝炎免疫指標(biāo)、心臟超聲、肺功能、肝膽B(tài) 超、上腹部CT 及磁共振胰膽管造影（member of the royal college of physicians，MRCP）等檢查。排除不能耐受腔鏡手術(shù)者。所有患者術(shù)前檢查確認(rèn)膽總管直徑超過10 mm，MRCP 明確診斷并通過MRCP 影像掌握膽道形態(tài)、變異及結(jié)石分布等情況。

1.2.2 手術(shù)操作 患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)安爾碘腹部皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)單，于臍孔下緣處作一10 mm 切口，穿刺置入10 mm Trocar，確認(rèn)進入腹腔后充CO2氣體，氣腹壓力設(shè)定在12 ～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在腹腔鏡引導(dǎo)下于右側(cè)肋緣下腋前線、鎖骨中線位置分別置入5 mm Trocar 各一只，于劍突下位置置入10 mm Trocar 一只，均指向肝門部操作區(qū)域。穿刺成功后，改變患者體位，呈頭高腳低（頭部抬高30°）左側(cè)臥位（向左傾斜20°），具體角度可視膽總管暴露情況靈活掌握。常規(guī)電鉤解剖膽囊三角；處理膽囊動脈，仔細辨認(rèn)膽囊管與膽總管匯入關(guān)系，距膽囊管根部0.5～0.8 cm處離斷膽囊管，常規(guī)切除膽囊后顯露膽總管，必要時可通過細針穿刺抽出膽汁確認(rèn)膽總管，采用小電鉤于膽總管前壁縱行作一1.0～1.5 cm 切口，吸盡溢出膽汁，避免腹腔污染，自劍突下操作孔伸入膽管鉗取石，初步取石后自劍突下操作孔置入纖維膽道鏡，探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用水沖法使結(jié)石上浮至膽總管切口處取出；如有結(jié)石嵌頓等情況，可通過取石籃、激光碎石、反復(fù)加壓沖洗等方法取石，膽道鏡探查無結(jié)石殘余、膽道出血、膽道狹窄等情況后退出，根據(jù)膽總管直徑留置大小合適型號的T 管于膽總管，可吸收線間斷縫合膽管前壁，并使之漿膜化，注水試驗排除膽漏后生理鹽水沖洗腹腔；于小網(wǎng)膜孔留置腹腔引流管一根，與T 管分別自右側(cè)操作孔引出。消除氣腹，關(guān)閉各Trocar 戳孔。

2 結(jié) 果

本組17 例患者成功行LCBDE 14 例，術(shù)中行LTCBDE 1 例，因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹2 例。17 例均完成膽總管取石，平均手術(shù)時間90 min（65～250 min），平均術(shù)中出血80 mL（10～800 mL），平均術(shù)后住院時間9 d（7～14 d）。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。16例行T 管引流患者住院期間夾閉T 管后帶管出院，均于術(shù)后2 個月行T 管造影排除結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)等情況后順利拔除T 管。隨訪3～34 個月無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前對于膽總管結(jié)石的治療，常見的手術(shù)方式有以下幾種，各有其優(yōu)缺點。（1）開腹膽總管切開取石術(shù)：創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢；（2）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)：可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿孔、出血、胰腺炎等[1]；（3）LTCBDE：術(shù)后無需留置T管，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，但其應(yīng)用受到膽囊管內(nèi)徑、結(jié)石大小等因素的限制[2]；（4）LCBDE：具有微創(chuàng)優(yōu)勢，雖然術(shù)后需要留置T 管，但在發(fā)生結(jié)石殘留的情況下，可經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石，是目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式[3]。此外，LCBDE 還具有住院時間短，無需破壞Oddis 括約肌完整性的優(yōu)勢，避免了因Oddis 括約肌切開帶來的遠期并發(fā)癥。不足之處是需行膽總管切開，破壞了膽道的完整性，可能誘發(fā)膽道結(jié)石再發(fā)、膽道狹窄等并發(fā)癥，留置T 管也存在著T 管滑脫、拔管后膽漏等風(fēng)險[4]。

血吸蟲性肝硬化患者肝臟形態(tài)異常主要表現(xiàn)為：肝裂增寬、邊緣凹凸不平呈波浪狀、各葉比例失調(diào)、左葉及尾狀葉相對增大、右葉和方葉相對縮小。肝門部結(jié)構(gòu)改變體現(xiàn)在：肝臟左葉增大，右肝后移，膽囊三角深陷，被肝方葉掩蓋。門靜脈壓力增高往往導(dǎo)致肝門部、膽囊三角區(qū)出現(xiàn)大量側(cè)支循環(huán)靜脈叢，血管走向迂曲，管壁菲薄，觸之易出血，一旦破損，可發(fā)生頑固性出血，且難以找到明確的出血點；此外，肝硬化患者凝血因子合成減少，凝血機制障礙。因此，必須高度重視血吸蟲性肝硬化患者的手術(shù)風(fēng)險[5]。

血吸蟲性肝硬化患者行LCBDE 的手術(shù)風(fēng)險和難度高于一般患者[6]，圍術(shù)期處理應(yīng)遵循以下原則：（1）術(shù)前測定肝功能、凝血等指標(biāo)，如有異常，及時予以糾正，改善肝細胞營養(yǎng)狀況。（2）合理選擇穿刺孔位置，血吸蟲性肝硬化多伴有肝右葉萎縮，肝左葉增大，致使肝門向右、后、上偏移旋轉(zhuǎn)，肥大的肝左葉往往影響手術(shù)觀察和操作。術(shù)中根據(jù)腹腔鏡引導(dǎo)，3 個操作孔均可向右偏移1～2 cm，便于術(shù)中膽總管的顯露和操作。（3）術(shù)中操作需輕柔精細，盡量用電鉤、超聲刀等進行分離，避免撕、拉等鈍性分離操作，以降低術(shù)中出血風(fēng)險。對于明顯曲張、增粗的血管在切斷前應(yīng)予以預(yù)處理，避免術(shù)中發(fā)生難以控制的出血。（4）膽總管切口不宜過大，以減少膽管壁出血的風(fēng)險，同時可減輕膽管縫合所致的相對狹窄。（5）取石籃取石時需將取石鉗前端朝上輕柔進行，遭阻力時，切勿強行通過，以免損傷膽管壁造成膽道出血、膽壁夾層或膽管破裂等。（6）選用長10～15 cm 的帶針膽道縫線間斷全層縫合膽總管切口2～4 針，全層縫合膽管壁并使其漿膜化，可有效降低術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險。（7）對局部粘連嚴(yán)重，重度肝硬化、膽管變異、出血等異常情況，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（8）術(shù)后應(yīng)予以保肝、支持治療，監(jiān)測肝功能指標(biāo)，同時需避免T 管意外滑脫等情況發(fā)生[7]。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、腹腔鏡操作要點和圍術(shù)期處理原則，嫻熟掌握膽道鏡操作技能，尤其是腹腔鏡下膽道鏡取石、膽總管切口縫合及打結(jié)技巧，血吸蟲性肝硬化并膽管結(jié)石患者行LCBDE 是安全可行的。

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