李明霞 綜述，張玉梅 審校（. 涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶408000；. 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶400037）

我國已進(jìn)入老齡化時(shí)代，老年骨質(zhì)疏松引起的骨量下降使其易發(fā)生骨折[1]。其中股骨頸骨折是發(fā)病率最高的一種，發(fā)生后患者不能下地行走，生活不能自理，長期臥床易引起系列并發(fā)癥，并增加患者痛苦和護(hù)理難度。然而，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的治療手段。有資料報(bào)道，有效的護(hù)理方法能使患者安全度過圍術(shù)期，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義[2]?，F(xiàn)將老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)與患者交流，減輕或消除其心理負(fù)擔(dān)。向患者講解有關(guān)治療方案，尊重患者的知情權(quán)[3]。向患者及其家屬介紹同類病例不同個(gè)體治療成功的案例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2 完善各項(xiàng)臨床檢查

1.2.1 做好基礎(chǔ)疾病的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估 入院后應(yīng)對患者的基礎(chǔ)疾病做好術(shù)前評估和風(fēng)險(xiǎn)評估。有學(xué)者認(rèn)為，入院后立即完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，有并發(fā)癥者應(yīng)待病情穩(wěn)定后方可行手術(shù)治療。如高血壓患者，血壓應(yīng)控制在150/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下；糖尿病患者，空腹血糖應(yīng)控制在8 mmol/L 以下，餐后2 小時(shí)血糖控制在10 mmol/L 以下；心肌梗死患者，病情穩(wěn)定至少3 個(gè)月；心力衰竭、腦梗死、腦出血患者，病情穩(wěn)定至少6 個(gè)月，同時(shí)無嚴(yán)重心律失常才能手術(shù)；慢性支氣管炎、肺氣腫患者，須無咳嗽氣喘，術(shù)前動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞60 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化氮分壓（PaCO2）＞45 mm Hg，肝腎功能需基本正常才能手術(shù)。

1.2.2 呼吸功能檢查和訓(xùn)練 術(shù)前需做胸部X 線片、血?dú)?、肺功能檢查，禁止吸煙，說明吸煙可導(dǎo)致術(shù)后呼吸道分泌物增多而引起咳嗽，致傷口疼痛及切口愈合減慢；指導(dǎo)患者做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，增加肺活量，預(yù)防墜積性肺炎和肺部感染的發(fā)生。

1.3 功能鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者股四頭肌舒縮鍛煉，預(yù)防股四頭肌萎縮及深靜脈血栓形成。為了術(shù)后能夠較好地使用拐杖，應(yīng)加強(qiáng)上肢肌力練習(xí)，以恢復(fù)上肢力量[4-5]。

1.4 飲食及營養(yǎng)指導(dǎo) 老年患者消化功能差，宜少量多餐，吃清淡少鹽、易消化食物，忌辛辣刺激性食物。飲食應(yīng)多樣化，老年患者因牙齒不好，可以把蔬菜切細(xì)、煮軟，水果切細(xì)，以利咀嚼和消化；適量食用動(dòng)物性食品，如禽類和魚類；主食中應(yīng)包含一定量的粗糧和雜糧，如大豆及其制品；每天飲用牛奶或奶制品；選擇用油少的烹調(diào)方式，如蒸、煮、燉、焯，避免攝入過多的脂肪導(dǎo)致肥胖；多食新鮮蔬菜補(bǔ)充維生素和纖維素預(yù)防便秘；向糖尿病患者講解糖尿病飲食原則[6]，指導(dǎo)其少吃油膩、高脂、高糖食物；對食欲減退、進(jìn)食少的患者可采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的方法改善全身營養(yǎng)狀況。同時(shí)，應(yīng)糾正水、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂[7]。

1.5 皮牽引護(hù)理 行皮牽引時(shí)，保持患肢外展30°中立位，牽引力線應(yīng)與患肢曲線一致，要隨時(shí)檢查牽引是否有效，牽引套是否松脫。觀察患肢骨突部分有無受壓，肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況[8]。

1.6 術(shù)前1 d 的護(hù)理

1.6.1 按麻醉常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備和用物準(zhǔn)備 有義齒者應(yīng)取下，以防止麻醉后誤入氣管[9]。詢問患者有無藥物過敏史，有過敏史者禁忌做過敏試驗(yàn)。告知患者術(shù)前用藥的目的、方法、時(shí)間及不良反應(yīng)等[10]。

1.6.2 皮膚準(zhǔn)備及個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo) 依患者情況術(shù)區(qū)備皮，行床上擦浴。術(shù)區(qū)應(yīng)用香皂嚴(yán)格清洗，防止術(shù)后切口感染。注意保暖，避免外出，防止交叉感染。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)后6 h 內(nèi)應(yīng)采取平臥位，予以低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測并記錄生命體征及血氧飽和度；控制靜脈滴注速度及量，防止發(fā)生急性肺水腫及心力衰竭；常規(guī)記錄24 h 尿量，監(jiān)測電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[11]。

2.2 體位與制動(dòng) 術(shù)后患肢仍保持外展30°中立位，穿“丁”字防旋鞋，兩腿間置梯形分腿墊，避免外旋、內(nèi)收及屈髖動(dòng)作，防止髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后臥位應(yīng)以平臥或半臥為主，要求患者做到不患側(cè)臥，不交叉雙腿[12]?；颊呖蛇m當(dāng)仰臥與健側(cè)傾斜臥位交替，健側(cè)臥位時(shí)，注意保持患肢中立位。

2.3 切口護(hù)理 保持切口周圍皮膚清潔與干燥，嚴(yán)密觀察切口滲血情況，傷口敷料滲血多時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)更換，留置引流管者應(yīng)觀察并記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)，保持引流通暢，防止引流管脫落、扭曲[13]，每天更換引流袋。

2.4 規(guī)范化疼痛管理 及時(shí)評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，將疼痛控制在初始狀態(tài)下，采用藥物與非藥物治療相結(jié)合的原則。非藥物治療：抬高患肢，以利于靜脈血回流，可適當(dāng)配合心理疏導(dǎo)、音樂療法等分散其注意力[14]。藥物治療遵循主動(dòng)預(yù)防給藥、按時(shí)給藥的原則[15]。

2.5 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后6 h 給予流質(zhì)飲食，1 d 后可給予高鈣、高蛋白、高纖維素食物，做到每天三餐都有新鮮蔬菜，兩餐之間多吃水果[16]。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 壓瘡、墜積性肺炎、便秘及泌尿系感染的預(yù)防（1）保持床鋪平整、清潔、干燥，隨時(shí)更換衣被及潮濕床單。在患肢制動(dòng)的前提下定時(shí)翻身或?qū)Ⅲy關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開床面，以解除骶尾部壓迫[17]。在骶尾部及受壓處放置水墊，每2 小時(shí)更換1 次，水墊溫度升高時(shí)及時(shí)更換。（2）指導(dǎo)患者做有效的咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸，輕拍背部以助分泌物咳出。室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，多飲水以稀釋痰液，如痰液黏稠不易咳出，可給予霧化吸入[18]。（3）囑患者多食纖維素含量高、易消化的食物。定時(shí)按摩腹部，以肚臍為中心，順時(shí)針按摩，每次20～30 min，每天3～4 次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。如連續(xù)3 d 未排便，可給予開塞露或灌腸處理[19]。（4）留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)鼓勵(lì)多飲水并做好尿管護(hù)理。

2.6.2 假體松動(dòng)、脫位的預(yù)防 患者術(shù)后返回病房時(shí)至少三人搬運(yùn)，其中一人托住患側(cè)髖部及下肢，以保持髖部穩(wěn)定，防止假體松動(dòng)和脫位。告知患者保持術(shù)后患肢正確的體位與制動(dòng)，是預(yù)防假體松動(dòng)與脫位的關(guān)鍵，同時(shí)，翻身過程中要觀察雙下肢是否等長、是否疼痛，便盆應(yīng)從健側(cè)置入，防止動(dòng)作過大，加強(qiáng)患肢肌肉力量恢復(fù)也是重要措施之一[20]。

2.6.3 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 （1）認(rèn)真傾聽患者的主訴，密切觀察對比雙下肢皮膚的顏色、溫度、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚感覺情況，并做好交接班。每天測量雙下肢周徑，必要時(shí)測量兩側(cè)下肢相應(yīng)不同平面的周徑[21]，禁止患肢靜脈滴注。（2）抬高患肢15°左右，有利于靜脈回流并按摩，指導(dǎo)患者在床上的正確活動(dòng)，可使用物理治療、氣壓泵理療等，在條件允許的情況下鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)[22]。（3）定期復(fù)查血常規(guī)、凝血象等，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果預(yù)防性抗凝治療，用藥過程中密切觀察皮膚黏膜情況、穿刺時(shí)針孔情況、有無血尿等。（4）一旦發(fā)現(xiàn)有血栓征兆，禁止做按摩。

2.6.4 感染的預(yù)防 （1）術(shù)后早期應(yīng)觀察傷口有無紅、腫、熱、痛，并保持傷口敷料的清潔、干燥。（2）觀察患者術(shù)后的動(dòng)態(tài)體溫變化，體溫在38.5 ℃以下不需特殊處理，如術(shù)后體溫高于39 ℃且傷口局部疼痛明顯，應(yīng)引起足夠重視。（3）給患者講解出院后半年內(nèi)如出現(xiàn)牙痛、扁桃體發(fā)炎、呼吸道感染等局部或全身炎癥時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.7 功能鍛煉 （1）術(shù)后第1 天即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行肌肉的等長收縮訓(xùn)練。（2）術(shù)后3 d 開始做關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）。一般從20°～30°開始，每天2次，每次1 h，以后增加5°～10°。不建議做患肢直腿抬高訓(xùn)練，因其可增加患肢負(fù)重。（3）骨水泥固定患者術(shù)后第3 天即協(xié)助其下床，在床邊站立，下床時(shí)患肢先下床，患側(cè)上肢先扶拐，再健肢下床，健側(cè)上肢扶拐，然后扶雙拐站立。（4）術(shù)后1 周可扶拐行走，走時(shí)患肢始終保持外展30°，護(hù)士或家屬在旁守護(hù)以防意外。先用雙拐再用單拐，單拐在健側(cè)，上樓時(shí)先用健肢，下樓時(shí)先用患肢，要避免屈髖大于90°[23]。

2.8 骨質(zhì)疏松的預(yù)防 （1）飲食宜含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)。（2）戶外活動(dòng)和日照有規(guī)律，可進(jìn)行有利于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。（3）避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。（4）防止跌倒，注意是否有跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。（5）使用骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣劑和維生素D）。（6）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，應(yīng)遵醫(yī)囑運(yùn)用藥物治療，用藥后注意觀察不良反應(yīng)。

3 出院指導(dǎo)

囑患者除堅(jiān)持正確功能鍛煉外，術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)牢記“七禁一防”：不交叉雙腿（不蹺二郎腿）、不臥于患側(cè)、不坐沙發(fā)或矮凳（排便不能采用蹲位）、坐位時(shí)不前傾、不彎腰拾物、不舉重物、不跑步跳躍，防跌倒，以免造成髖關(guān)節(jié)脫位。避免患肢過度負(fù)重（體質(zhì)量增加），逐漸增加髖關(guān)節(jié)負(fù)重。一般情況下扶拐2 個(gè)月，可有效保護(hù)假體和延長假體的壽命[24]。囑患者定期復(fù)查，術(shù)后l、2、3、6、12 個(gè)月均來院隨訪，以后每年復(fù)診1 次，注意遠(yuǎn)期并發(fā)癥。若有不適或突然劇疼，應(yīng)及時(shí)就診[25]。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的一種安全、有效的方法。老年人術(shù)前常合并有較多內(nèi)科疾病，術(shù)后長時(shí)間臥床易引起肺炎、壓瘡、泌尿系感染、靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。因此，系統(tǒng)有效的圍術(shù)期護(hù)理能使患者安全度過手術(shù)期、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，對患者及早恢復(fù)正常的生活能力具有重要意義。

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