夏睿明

唐某，男，5個(gè)月零10天。2012年10月24日因反復(fù)咳嗽1個(gè)月，加重半月，吼喘3天，住重慶市某醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院29天。診為：重癥遷延性難治性肺炎、急性呼吸衰竭、卵圓孔未閉、鵝口瘡、支氣管免疫缺陷病、腦發(fā)育不良等。入院后，先后單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用第二、三、四代頭孢菌素類，青霉素類，喹諾酮類，糖皮質(zhì)激素類，抗真菌類，抗病毒類等藥物進(jìn)行抗炎治療，同時(shí)給予血漿、丙種球蛋白等免疫支持治療以及止咳、化痰等對(duì)癥治療。經(jīng)上述治療后，患兒癥狀明顯緩解，晨起及夜間稍咳嗽，無(wú)吼喘，無(wú)明顯痰響，無(wú)發(fā)熱及嘔吐，無(wú)尖叫，精神好，可逗笑，睡眠及二便正常，查房確認(rèn)診斷明確，治療有效，同意臨床基本治愈出院。4天后復(fù)發(fā)，來(lái)我處就診。

初診時(shí)咳嗽頻繁，喘吼聲粗，呼吸急促，哭鬧煩躁，喉間痰鳴，吸氣不暢，呈點(diǎn)頭樣呼吸，口唇紅赤，干燥，口周青紫，舌稍紅，淺黃薄苔，脈數(shù)，紋紫。

處方：生麻黃 4 g、杏仁 12 g、法半夏 6 g、陳皮 12 g、茯苓 12 g、生甘草 10 g、葦根 15 g、桃仁6 g、冬瓜仁 20 g、浙貝 6 g、膽星 3 g、生姜 6 g。兩煎，取200mL，兌鮮竹瀝50mL分2天服完。2劑。

藥后嘔出痰涎甚多，咳嗽稍緩，余癥如前，并時(shí)有惡心，舌紅，淺黃薄苔，脈數(shù)，紋紫。痰熱仍重，肺氣郁閉，胃氣不和。仍清熱化痰，降肺和胃。

處方：炙麻黃 4 g、杏仁 12 g、石膏 20 g、法半夏 6 g、陳皮 12 g、茯苓 12 g、生甘草 10 g、桑皮 12 g、厚樸 10 g、葶藶 6 g、僵蠶 10 g、蟬蛻 5 g、地龍 6 g、藿香 12 g、紫蘇葉 12 g、生姜 6 g、竹茹 12 g。兩煎，取200 mL分2天服完。2劑。并囑以黏稠米湯喂養(yǎng)?？戎勾剑胤?劑，隨訪半年余未復(fù)發(fā)。

本案患兒先天不足，病情復(fù)雜且重，西醫(yī)治療后，反復(fù)難愈，且主治醫(yī)師示其家屬放棄治療，病情之重可見(jiàn)一端。本案西醫(yī)診為重癥遷延性難治性肺炎，察其癥狀，證屬重癥咳喘，屬中醫(yī)咳嗽、喘憋、痰飲、肺脹范疇。因痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降。治以清熱化痰，宣肺平喘。

《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條：“諸氣噴郁，皆屬于肺”，噴即氣上逆而喘，郁為閉塞；《素問(wèn)·痺論》：“淫氣喘息，痺聚在肺”，“淫氣者”王冰謂“氣之妄行者”即風(fēng)、寒、熱之邪氣是也，諸邪氣均可使肺氣郁閉，至使肺氣上逆而喘咳。該患兒痰熱阻肺，肺氣郁閉之征明顯，故清熱化痰，宣肺開(kāi)閉當(dāng)為正治。

《醫(yī)方考》云“濕痰者，痰之原生于濕也”。濕痰證多由脾肺功能失調(diào)所致，清·李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》有言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾失健運(yùn)，則停濕生痰，濕痰犯肺，則咳嗽痰多；濕濁內(nèi)盛，阻礙清陽(yáng)，胃失和降，阻遏清陽(yáng)，胃氣上逆，則為頭目眩暈，惡心嘔吐。本案小兒脾肺嬌弱，咳久傷肺，肺氣不足，胃失和降，津液耗傷，有痰不利，無(wú)力咳出，表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，實(shí)則痰濕雍肺?！痘罘C(jī)要》有“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也”之說(shuō)。

先以麻杏二陳合千金葦莖湯加減，化痰清肺平喘，但病重藥輕，似杯水車(chē)薪，藥力不及，并出現(xiàn)胃氣不和之癥，故去千金葦莖湯、竹瀝及膽星(膽星有礙胃氣)，即麻杏二陳湯主之。此方源于宋代《太平惠民和劑局方》，其功效主要為燥濕化痰、理氣和中，為祛濕治痰之要方。原方主治痰濕內(nèi)停所致咳嗽痰多、惡心嘔吐、眩暈、心悸、苔白膩、脈緩濡等證。方中制半夏燥濕化痰，降逆和胃為主藥；陳皮理氣燥濕祛痰，氣順則痰消；茯苓滲濕化痰，痰由濕生，濕自脾來(lái)，健脾滲濕，痰無(wú)由生；生姜降逆化飲，既制半夏之毒，又助陳皮行氣和胃止嘔；烏梅收斂肺氣，與半夏相伍，散中有收，祛痰而不傷正；麻黃、杏仁止咳平喘；枳殼降胃氣，厚樸芳香化濕，二者配合助半夏行氣、燥濕、和胃，消解胃脘脹氣；蟬衣僵蠶祛風(fēng)定驚化痰解痙，鉤藤息風(fēng)、定驚，膽南星清內(nèi)熱化痰息風(fēng)定驚，伍半夏化痰之力強(qiáng)息風(fēng)定驚祛風(fēng)止痙炙甘草調(diào)和諸藥，兼潤(rùn)肺和中；諸藥合用，標(biāo)本兼顧，燥濕化痰，理氣和中，效果甚佳。組方用麻杏石甘辛涼宣泄，清肺平喘，二陳化痰和胃，桑皮、葶藶開(kāi)泄肺氣，僵蠶、蟬蛻、地龍祛風(fēng)解痙，厚樸化濕導(dǎo)滯，降氣平喘，藿香、紫蘇葉、生姜、竹茹和胃而兼化痰濕。又因患兒病久，改炙麻黃緩其發(fā)汗之力而專其定喘之功，使肺氣宣泄適宜，又以黏稠米湯養(yǎng)胃氣，使肺胃得和，喘咳諸癥皆平。