林發(fā)牧，許小兵，彭永東，陳達(dá)良（順德第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山528313）

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率呈快速上升趨勢。而創(chuàng)傷可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，合并前顱窩底骨折的患者多合并有腦脊液鼻漏。 部分患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，腦脊液鼻漏可能需要二次手術(shù)修補(bǔ)，而在保守治療過程中導(dǎo)致的顱內(nèi)感染反復(fù)發(fā)作，可能給患者帶來災(zāi)難性的后果，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。本院神經(jīng)外科自2004 年10 月至2010 年12 月對185 例顱內(nèi)血腫合并腦脊液鼻漏患者在進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的同時行一期腦脊液鼻漏探查修補(bǔ)術(shù)治療，避免了多次手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 185 例患者中男104 例，女81 例；年齡18～50 歲，平均（29.0±7.3）歲；顱內(nèi)血腫左側(cè)89 例，右側(cè)78 例，雙側(cè)18 例。致傷原因：交通事故傷168 例，砸傷12 例，高處墜落傷2 例，擠壓傷2 例，毆擊傷1 例。按格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）13～14 分15 例，9～12 分98 例，6～8 分67 例，3～5 分5 例。所有患者均行頭顱CT 檢查，提示前顱窩血腫125 例，中顱窩血腫53 例，顳頂部血腫7 例。

1.2 手術(shù)方法 185 例患者均在傷后5 d 內(nèi)行手術(shù)治療，根據(jù)血腫位置選擇手術(shù)入路，兼顧術(shù)中顱底探查。其中132 例選擇血腫側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，35 例選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路，18 例選擇冠狀切口入路。術(shù)中保持骨膜完整，同皮瓣方向作足夠的帶蒂骨膜瓣，將裂傷口縫合以備修補(bǔ)用。額竇開放傷刮除黏膜，以過氧化氫和安爾碘消毒后用慶大霉素吸收性明膠海綿和骨蠟嚴(yán)密封閉竇腔。徹底清除硬膜外、下及腦內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織。本組多數(shù)患者先經(jīng)硬膜下探查，發(fā)現(xiàn)硬腦膜裂口后予以縫合修補(bǔ)并取涂耳腦膠（EC 膠）的顳筋膜粘鋪修補(bǔ)；對于硬腦膜裂口近蝶竇、縫合困難者，直接用筋膜或壓碎的肌肉塊涂EC 膠覆蓋修補(bǔ)。若顱內(nèi)壓降低后，細(xì)心經(jīng)硬膜外分離顱底硬腦膜，探查額骨、眶板、篩板、蝶骨平臺等損傷情況，不能輕易取出粉碎骨片。將預(yù)備好的骨膜瓣內(nèi)面涂EC膠后平鋪于顱窩底以覆蓋顱底缺損。根據(jù)腦挫裂傷范圍、嚴(yán)重程度及顱內(nèi)壓情況決定是否去除骨瓣及硬腦膜。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況 本組患者入院時均有顱內(nèi)血腫合并腦脊液鼻漏，急診行血腫清除的同時進(jìn)行顱底骨折探查。術(shù)中37 例患者因顱內(nèi)壓高無法探查顱底，其余148 例探查發(fā)現(xiàn)明確顱底骨折并硬腦膜破損159 處，予以修補(bǔ)。本組16 例患者因傷情嚴(yán)重?zé)o法挽救生命。術(shù)后10 例患者仍有輕微（2 例不確定）腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療后均于4 周內(nèi)停止。

2.2 隨訪 本組185 例患者獲得隨訪82 例，有3 例腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，其中1 例再次保守治療3 周腦脊液鼻漏停止，2 例二次經(jīng)鼻-蝶手術(shù)修補(bǔ)后治愈。3 例患者均隨訪1 年以上，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

在顱底骨折所致的各種腦脊液漏中以鼻漏最為危險和頑固。創(chuàng)傷性腦脊液耳漏鮮有頑固而需手術(shù)修補(bǔ)者[1]，本科近10 年來收治的5 000 例顱腦創(chuàng)傷患者中尚未遇到。

關(guān)于顱底骨折所致腦脊液鼻漏的手術(shù)治療時機(jī)，多年來學(xué)界意見不完全一致，多數(shù)主張經(jīng)保守治療3～4周無效后再考慮手術(shù)，也有學(xué)者主張早期修補(bǔ)瘺口[1]。胡家正等[2]報道249 例腦脊液漏患者均經(jīng)體位治療痊愈，無一例因持續(xù)性腦脊液漏而需手術(shù)治療。

本組患者入院時均有顱內(nèi)血腫合并腦脊液鼻漏，急診行血腫清除的同時進(jìn)行同側(cè)顱底骨折探查，經(jīng)修補(bǔ)后效果良好。顱內(nèi)血腫常需要急診手術(shù)，且患者多數(shù)意識不清，體檢不合作，病情緊急，不能做仔細(xì)檢查，尤其對顱底骨折的情況，一般頭顱CT 很難顯示其嚴(yán)重程度，加之傳統(tǒng)觀點(diǎn)多認(rèn)為顱底骨折伴有腦脊液鼻漏或耳漏均首先保守治療并預(yù)防感染，數(shù)周以上不愈合者再考慮修補(bǔ)手術(shù)，開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取出[3]、清創(chuàng)以去除凹陷骨折片及異物，清除顱內(nèi)血腫及破碎腦組織，縫合硬腦膜，待傷口愈合3 個月后再考慮擇期手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損[4]。故多數(shù)該類手術(shù)患者遺留顱骨缺損需再次手術(shù)，有部分患者腦脊液漏遷延不愈，時停時漏，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染反復(fù)發(fā)作，因腦脊液漏發(fā)生顱內(nèi)感染而致死亡者偶有發(fā)生。作者的體會是，對于顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏的患者，在行顱內(nèi)血腫清除術(shù)中同時行腦脊液鼻漏探查-修補(bǔ)術(shù)，有可能避免二次手術(shù)。以下幾種情況需行顱底探查：（1）前顱窩血腫合并腦脊液漏。前顱底骨折致前顱底骨缺損及硬膜撕裂，其受傷機(jī)制主要系暴力作用于額部或額顳部，致使額部及額顳部顱骨粉碎性骨折；同時，外力沿眶板及篩板傳導(dǎo)，導(dǎo)致眶板篩板擠壓變形破碎。該部位骨板薄且與硬腦膜關(guān)系密切，因此，在形成粉碎性骨折后，多伴有前顱底硬腦膜撕裂傷，甚至硬腦膜缺損。同時，前顱窩底與眼眶、鼻部相鄰，缺乏有效支撐，所以遭受暴力后很易使碎骨片游離重疊；有時可刺入腦內(nèi)或眼眶，造成眼眶內(nèi)神經(jīng)血管及眼外肌損傷、額底部腦組織挫傷[5]。本組2 例視神經(jīng)損傷探查視神經(jīng)管未發(fā)現(xiàn)骨折，經(jīng)取出眶內(nèi)凹陷骨折片后，一側(cè)視力逐漸恢復(fù)正常，證明組成眶頂?shù)念~骨眶部和篩骨篩板骨折及時行眶內(nèi)減壓，視力恢復(fù)較好[6]。在病情允許的情況下，前顱底及眼眶軸位、冠狀位薄層掃描可進(jìn)一步了解顱底骨折及視神經(jīng)損傷等情況，在不影響傷口血運(yùn)的情況下盡量選用冠狀切口，若合并一側(cè)顳部也有損傷，則可取該側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口過中線延續(xù)為冠狀切口，保留足夠的帶蒂骨膜瓣以供修補(bǔ)。開顱鉆孔時兩側(cè)額骨顴突鉆兩孔，中線鉆孔要位于鼻根部，這樣可使骨下緣盡量靠近前顱底， 有利于暴露前顱底甚至鞍區(qū)，使手術(shù)操作便利[7]。顱底線性骨折合并硬腦膜破損者，取小塊肌肉用EC 膠直接粘于破口處，用顱骨骨膜或顳肌筋膜平鋪并粘貼于顱底。有額竇開放者，去除額竇黏膜或?qū)⑵渫葡蝾~竇開口處，填塞浸泡慶大霉素的吸收性明膠海綿，用骨蠟封閉額竇開口。如顱底粉碎性骨折，取出碎骨片后進(jìn)行骨性顱底重建，方法為：將顱骨膜或顳肌筋膜平鋪，用EC 膠粘貼于前顱窩底，覆蓋于顱骨缺損或骨折部位，上方覆蓋顱骨外板，再上方覆蓋并粘貼筋膜組織[8]。（2）中顱窩血腫合并腦脊液漏。本組病例顱中窩血腫53 例，其中42 例為硬膜外血腫，11 例為硬膜下血腫。硬膜外血腫系暴力造成顳骨骨折導(dǎo)致硬腦膜破裂、腦膜中動脈后支斷裂，硬膜下血腫系暴力致腦組織或腦組織表面血管挫裂傷出血，骨折線延伸至巖骨，鼓膜破裂可導(dǎo)致腦脊液耳漏，如無合并鼓膜腦脊液經(jīng)咽鼓管鼻漏。清除血腫后可根據(jù)情況決定是否探查顱底骨折情況，如硬腦膜與顱底、巖骨粘連緊密，不必為探查而強(qiáng)行分離，以免出現(xiàn)顱底廣泛滲血影響手術(shù)操作，以及損傷顱神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)特別注意避免損害顱神經(jīng)。本組患者有1 例因分離中顱窩底時顱底滲血、術(shù)野不清晰，導(dǎo)致醫(yī)源性動眼神經(jīng)損傷，教訓(xùn)深刻。術(shù)中發(fā)現(xiàn)巖骨骨折可用小塊肌肉用EC 膠直接粘于破口處，用顱骨骨膜或顳肌筋膜平鋪并粘貼于顱底。（3）后顱窩血腫合并腦脊液漏。本組病例中無一例為顱后窩血腫合并腦脊液漏，國內(nèi)尚少見有關(guān)文獻(xiàn)報道。理論上后顱窩血腫可合并枕骨骨折，骨折線延伸至巖骨后部可導(dǎo)致腦脊液漏。但巖骨后部與乙狀溝關(guān)系密切，乙狀竇破裂出血洶涌，可導(dǎo)致患者短時間內(nèi)死亡。故考慮與此有關(guān)，有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，顱內(nèi)血腫合并顱底骨折腦脊液鼻漏術(shù)中及時行顱底探查、重建及腦脊液漏修補(bǔ)，可有效減少再次手術(shù)給患者造成的損傷。

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