張 斌，鮑仲明，賈廣宇，溫 泉，王人顥

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇徐州221004）

prolene線單層連續(xù)吻合在保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

張 斌，鮑仲明，賈廣宇，溫 泉，王人顥

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇徐州221004）

目的 探討prolene線單層連續(xù)吻合在保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法

胰十二指腸切除術(shù)； 吻合術(shù)，外科； 幽門； 傷口愈合； 胃排空

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌及十二指腸惡性腫瘤的主要術(shù)式，但同時(shí)也降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為一些消化系統(tǒng)癥狀，如易出現(xiàn)飽脹感、營養(yǎng)不良和頑固性腹瀉等[1-3]。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）由于保留了全胃，患者的生活質(zhì)量得到了很大程度的提高，但是該術(shù)式仍面臨吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)。如何預(yù)防和減少吻合口瘺，尤其是胰腸吻合口瘺的發(fā)生是普外科醫(yī)生需要積極面對(duì)的難題。近年來，本院通過不斷改進(jìn)吻合技術(shù)，在PPPD中應(yīng)用prolene線單層連續(xù)吻合方法并取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2014年11月在本院行PPPD患者13例作為PPPD組。其中男9例，女4例；年齡18～75歲；胰頭癌6例，膽管下段癌3例，十二指腸乳頭癌2例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，十二指腸乳頭管狀絨毛狀腺瘤1例。另選取2013年2～11月在本院行傳統(tǒng)非保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）的患者13例作為（Whipple組）。其中男10例，女3例；年齡21～77歲；胰頭癌7例，膽管下段癌2例，十二指腸乳頭癌4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

1.2.1.1 PPPD組 PPPD組患者均行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，按child方法重建消化道，胰腸吻合、膽腸吻合、腸腸吻合分別采用4-0、5-0、4-0 prolene線單層連續(xù)縫合。（1）胰腸吻合具體步驟：胰腺和門靜脈之間建立隧道，胰腺上下緣以4-0薇喬線縫扎止血，以2-0慕絲線妥善結(jié)扎胰頭部，以減少胰腺斷端出血；離斷胰腺頸部過程中仔細(xì)辨認(rèn)主胰管，主胰管內(nèi)放置合適管徑的硅膠管（大部分患者放置8F腦室引流管即可），胰管一側(cè)硅膠管剪2～3個(gè)側(cè)孔，硅膠管插入主胰管3～4 cm后以4-0薇喬線縫合固定，外露約10 cm；胰腺斷面出血點(diǎn)以4-0薇喬線妥善結(jié)扎止血，盡可能避免以電凝止血，以防止電凝結(jié)痂脫落造成術(shù)后遲發(fā)性出血；切除胰腺十二指腸標(biāo)本。胰腸吻合采用端側(cè)吻合；空腸對(duì)系膜緣切開和胰腺直徑相仿切口，4-0 prolene線在胰腺斷端3點(diǎn)方向縫合，吻合口外側(cè)打結(jié)，將其中一根縫針自空腸漿膜外縫入腸腔內(nèi)，首先行胰腸后壁連續(xù)吻合，縫合至胰腺斷端9點(diǎn)方向時(shí)，將縫針自空腸腔內(nèi)縫至腸腔外，妥善固定收緊縫線；將胰管內(nèi)硅膠管外露部分插入空腸腔；胰腺斷端3點(diǎn)方向縫針行胰腸前壁連續(xù)吻合，縫合至胰腺9點(diǎn)方向后，2根縫線打結(jié)固定，完成胰腸吻合。（2）膽腸、腸腸吻合具體步驟：膽腸吻合采用5-0 prolene線，腸腸吻合采用4-0 prolene線，具體操作步驟與胰腸吻合類似，所有打結(jié)均在吻合口外側(cè)進(jìn)行。

1.2.1.2 Whipple組 Whipple組患者均行傳統(tǒng)非保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，按child方法重建消化道，胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合均采用4-0薇喬線間斷縫合。具體手術(shù)操作步驟和PPPD術(shù)類似。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期病死率；（2）胃排空障礙發(fā)生率，參考Bar-Natan標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）胰腸、膽腸、腸腸吻合時(shí)間；（4）吻合口瘺發(fā)生率。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成胰十二指腸切除術(shù)，無圍術(shù)期死亡。PPPD組和Whipple組患者術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率分別為7.69%（1/13）、23.07%（3/13）。PPPD組平均胰腸吻合時(shí)間、膽腸吻合時(shí)間、腸腸吻合時(shí)間分別為（18± 4）、（15±3）、（15±4）min；Whipple組平均胰腸吻合時(shí)間、膽腸吻合時(shí)間、胃腸吻合時(shí)間分別為（24±3）、（22±3）、（21±3）min。PPPD組無吻合口瘺發(fā)生，Whipple組有3例（23.07%）胰瘺發(fā)生。

3 討 論

PPPD于1944年首先應(yīng)用于治療壺腹部周圍癌，但因手術(shù)的安全性和根治性沒有得到公認(rèn)而未得到廣泛推廣和應(yīng)用。直到1978年，Traverso等[5]對(duì)慢性胰腺炎合并胰頭部囊腫和浸潤胰頭的十二指腸水平部腫瘤患者成功實(shí)施PPPD，該術(shù)式才逐漸被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可并逐步推廣應(yīng)用。目前多項(xiàng)研究表明，PPPD較胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間[6-9]；另外，由于保留了胃的貯存和消化功能，有利于改善營養(yǎng)，可提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量和防止胃切除術(shù)后綜合征的發(fā)生[10-11]。但PPPD治療壺腹部周圍癌仍有爭(zhēng)議，其根治性仍是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。關(guān)于PPPD這一術(shù)式的爭(zhēng)議主要表現(xiàn)在：（1）是否阻礙胃小彎側(cè)及幽門上下淋巴結(jié)清掃；（2）是否影響惡性腫瘤的手術(shù)切緣；（3）是否會(huì)降低遠(yuǎn)期生存率。目前很多研究表明，PPPD并不增加術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、術(shù)后出血、再次手術(shù)、傷口感染、腹腔膿腫及胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生率[12-16]；PPPD與胰十二指腸切除術(shù)2種手術(shù)方式對(duì)于早期惡性腫瘤根治性相當(dāng)，術(shù)后陽性切緣率相似，腫瘤局部復(fù)發(fā)率相當(dāng)；但與胰十二指腸切除術(shù)相比，PPPD并不影響壺腹部周圍癌患者的術(shù)后生存率。

吻合口瘺可導(dǎo)致一系列的繼發(fā)并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)膿腫、感染、出血等，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因[1-2]。因此，高效、安全地完成各種吻合成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，各種吻合方法層出不窮，現(xiàn)有胰腸吻合的主要方式包括端端胰腸套入式吻合、端側(cè)胰-空腸吻合、端側(cè)胰管-空腸吻合等，吻合時(shí)間約16～40 min[17]。胰瘺發(fā)生率約5%～25%[18-19]。針對(duì)胰腸吻合的技術(shù)改進(jìn)在不斷探索中，如何安全、可靠、簡(jiǎn)便地完成吻合是醫(yī)生面臨的難題。

近年來，本院在常規(guī)開展PPPD的同時(shí)，逐步開始采用prolene線單層連續(xù)吻合，取得良好效果。該吻合方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）胃排空障礙發(fā)生率低。（2）操作簡(jiǎn)便、省時(shí)。本研究中PPPD組胰腸吻合時(shí)間、膽腸吻合時(shí)間、腸腸吻合時(shí)間分別為（18±4）、（15±3）、（15±4）min。（3）吻合安全、可靠。本研究中PPPD組患者各吻合口全部采用prolene線單層連續(xù)吻合，患者均恢復(fù)良好，未發(fā)生吻合口瘺。（4）胰腸吻合時(shí)，由于prolene線有一定彈性，可以先吻合，不收緊縫線，待后壁或前壁縫好后，均勻用力收緊縫線，這樣可以保證每針的良好術(shù)野，提高縫合質(zhì)量。（5）prolene縫線表面光滑，利于進(jìn)針和出針；同時(shí)，該縫線為無損傷針線結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，可以最大限度地減小吻合損傷，提高縫合質(zhì)量。（6）根據(jù)胰腺斷端大小切開空腸對(duì)系膜緣，吻合不受胰腺斷端大小及空腸粗細(xì)的影響。（7）胰腺離斷后暴露的斷端足以完成一層吻合，無須再行游離，對(duì)于胰腺后方粘連緊密者尤為有利。

總之，prolene線單層連續(xù)吻合應(yīng)用于PPPD中，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了吻合口瘺的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性和術(shù)后患者的生活質(zhì)量，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

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Application of single layer continuous suture with prolene in pylorus preserving pancreaticoduodenectomy

Zhang Bin, Bao Zhongming，Jia Guangyu，Wen Quan，Wang Renhao
（Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu 221004，China）

Objective To investigate the clinical application value of single layer continuous suture with prolene line in pylorus preserving pancreaticoduodenectomy.Methods The clinical data in 13 patients undergoing pylorus preserving pancre aticoduodenectomy（PPPD）in our hospital from November 2013 to November 2014 were collected.The single layer continuous sutures with 4-0，5-0，4-0 prolene suture lines were performed in pancreaticojejunostomy,cholangioenterostomy and enteroenterostomy.Moreover the clinical data in 13 patients undergoing non-pylorus preserving pancreaticoduodenectomy（Whipple）from February 2013 to November 2013 were collected.The each anastomotic stoma was performed the interrupted suture by adopting 4-0 Vicryle suture lines.The perioperative fatality rate，occurrence rate of gastric emptying dysfunction，anastomosis stoma completing time and occurrence rate of postoperative anastomotic fistula were observed and compared between the two groups.Results The operation in the two groups was successfully completed without perioperative death case.The occurrence rate of postoperative gastric emptying dysfunction was 7.69%in the PPPD group and 23.07%in the Whipple group respectively.The average time ofpancreaticojejunostomy，cholangioenterostomyandenteroenterostomyinthe PPPDgroupwas（18±4），（15±3），（15±4）minrespec tively，no anastomotic fistula occurred；which in the Whipple group was（24±3），（22±3），（21±3）min respectively，3 cases appeared pancreatic leakage.Conclusion The application of single layer continuous suture with prolene line in pylorus preserving pancreaticoduodenectomy has the advantages of short operating time，low occurrence rate of gastric emptying dysfunction，etc.which is suitable for clinical promotion and application.

Pancreaticoduodenectomy； Anastomosis，surgical； Pylorus； Wound healing； Gastric emptying

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.011

A

1009-5519（2015）23-3557-02

2015-09-16）

張斌（1981-），男，江蘇宿遷人，博士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科臨床工作，E-mail：zhangbin209@163.com。

王人顥（E-mail：drwangrenhao@163.com）。

收集2013年11月至2014年11月在該院行的13例患者（PPPD組）的臨床資料，均采用4-0、5-0、4-0 prolene線單層連續(xù)縫合分別行胰腸吻合、膽腸吻合、腸腸吻合。另收集2013年2～11月行傳統(tǒng)非保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）的13例患者（Whipple組）的臨床資料，各吻合口均采用4-0薇喬線間斷縫合。觀察比較兩組患者圍術(shù)期病死率、胃排空障礙發(fā)生率，以及各吻合口完成時(shí)間和術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡患者。PPPD組患者術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率為7.69%（1/13），Whipple組為23.07%（3/13）；PPPD組患者平均胰腸吻合時(shí)間、膽腸吻合時(shí)間、腸腸吻合時(shí)間分別為（18±4）、（15±3）、（15±4）min，無吻合口瘺發(fā)生；Whipple組平均胰腸吻合時(shí)間、膽腸吻合時(shí)間、胃腸吻合時(shí)間分別為（24±3）、（22±3）、（21±3）min，3例（23.07%）出現(xiàn)胰瘺。結(jié)論 prolene線單層連續(xù)吻合應(yīng)用于保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)中具有吻合時(shí)間短、吻合口瘺發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，適宜臨床推廣應(yīng)用。