賴學(xué)莉，諶 衛(wèi)，郭志勇，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200433）

PBL與CBL綜合教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

賴學(xué)莉，諶 衛(wèi)，郭志勇，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200433）

臨床醫(yī)學(xué)八年制旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專門人才。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法與以案例為核心的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法綜合應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)對(duì)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高分析解決問(wèn)題的能力及培養(yǎng)臨床思維能力方面均有明顯效果，值得進(jìn)一步推廣。

教學(xué)方法；基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；病案；臨床實(shí)習(xí)；腎內(nèi)科

在醫(yī)學(xué)院校中，第二軍醫(yī)大學(xué)為國(guó)內(nèi)第一批開(kāi)展了八年制本碩博醫(yī)學(xué)教育的院校，經(jīng)過(guò)多年的努力和發(fā)展，其教學(xué)模式也得到了逐步的完善和發(fā)展。腎內(nèi)科是一個(gè)相對(duì)年輕的科室，雖然常見(jiàn)病多，但在醫(yī)學(xué)生教育上往往存在教學(xué)時(shí)間分配不足的情況。因此如何在有限的時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)，是腎內(nèi)科臨床帶教必須面臨的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題。與其他科室一樣，腎內(nèi)科應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，其偏重于講授知識(shí)與技術(shù)。目前，腎臟病學(xué)發(fā)展迅速，將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法和以案例為核心的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法綜合運(yùn)用，以臨床真實(shí)的病案為教學(xué)素材，圍繞臨床遇到的實(shí)際問(wèn)題，加強(qiáng)重視醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，為腎臟病學(xué)的教學(xué)工作者提供了新的思路[1]。作者將PBL與CBL綜合教學(xué)法運(yùn)用于八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中，取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 PBL和CBL教學(xué)法的特點(diǎn)

PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向，在引導(dǎo)學(xué)生的過(guò)程中，常以小組討論模式進(jìn)行，并圍繞著某個(gè)疾病或病例所涉及系列問(wèn)題進(jìn)行研討分析的教學(xué)方法。臨床中，通過(guò)相關(guān)問(wèn)題的解決來(lái)鞏固學(xué)習(xí)相關(guān)臨床課程，有效地促進(jìn)了臨床推理能力的提高，也旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維及學(xué)習(xí)的能力[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有超過(guò)1 700所醫(yī)學(xué)院校在運(yùn)用PBL教學(xué)法，而且這一數(shù)字還在繼續(xù)上升。PBL模式往往需要學(xué)生自己去搜集有關(guān)資料，比起傳統(tǒng)教學(xué)方法，其被動(dòng)接受的知識(shí)量明顯減少，并且，臨床思維方面、技能方面及橫向思維等方面略顯不足。此外，雖然我國(guó)運(yùn)用PBL的醫(yī)學(xué)院校逐漸在增多，但其大部分院校師資力量仍然較薄弱，大部分教師缺乏相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)缺乏與PBL相關(guān)配套的評(píng)價(jià)體系，從而難易對(duì)PBL的深入，影響了其臨床的推廣和應(yīng)用[3-4]。

CBL教學(xué)法是以案例為核心，以教學(xué)目的選擇在疾病診斷與治療過(guò)程中遇到的真實(shí)病例為基本素材，使學(xué)生在真實(shí)的情境中體驗(yàn)、學(xué)習(xí)[5]。然而，CBL教學(xué)法因缺乏傳統(tǒng)教學(xué)方法的系統(tǒng)性，其在不具備一定專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力受到限制，從而影響了教學(xué)效果[6]。同時(shí)，因教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏、學(xué)校師資力量薄弱這些因素都會(huì)制約著CBL教學(xué)法的發(fā)展與應(yīng)用。

由此看出，PBL與CBL綜合教學(xué)法可以有機(jī)結(jié)合起來(lái)，舍短取長(zhǎng)，應(yīng)用PBL教學(xué)法幫助學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生解決新問(wèn)題的能力，也能通過(guò)CBL教學(xué)法提供學(xué)生真實(shí)的病案，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其自學(xué)能力和臨床思維能力。

2 PBL與CBL綜合教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的具體應(yīng)用

腎內(nèi)科專科性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜，更新快，并涉及許多病理知識(shí)，內(nèi)容抽象、不易理解，在見(jiàn)習(xí)的有限時(shí)間內(nèi)很難系統(tǒng)掌握，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)教授內(nèi)容興趣減退、理解不深[7]。PBL與CBL綜合教學(xué)模式是以理論和實(shí)踐、講解和自學(xué)、討論和交流為特點(diǎn)的互動(dòng)式模式，現(xiàn)將其在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的具體應(yīng)用策略介紹如下。

2.1 課前準(zhǔn)備 首先將本校臨床醫(yī)學(xué)2010級(jí)八年制學(xué)生（共40名）分組。每組4～5人，以小組形式輪番參與見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)。臨床帶教教師在每次見(jiàn)習(xí)前挑選腎內(nèi)科某種典型病例2～3例，按照教學(xué)要求設(shè)計(jì)問(wèn)題，聯(lián)絡(luò)學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生籌備材料，并提前1周發(fā)放查房及教學(xué)資料。學(xué)生根據(jù)查房及教學(xué)材料查閱參考書(shū)籍及最新文獻(xiàn)，自我總結(jié)，準(zhǔn)備發(fā)言提綱。

2.2 課堂討論 上課時(shí)，學(xué)生先利用半小時(shí)時(shí)間復(fù)習(xí)腎內(nèi)科疾病常見(jiàn)的癥狀、問(wèn)診要點(diǎn)和查體要領(lǐng)等。接著，學(xué)生到床旁去采集病史、體格檢查，并查閱輔助檢查結(jié)果及報(bào)告。然后到示教室，學(xué)生在帶教教師的引導(dǎo)下進(jìn)行病史特點(diǎn)的總結(jié)，制訂一個(gè)初步的診斷，診斷依據(jù)，鑒別診斷和治療，并制訂下一步的計(jì)劃。根據(jù)前期提出的問(wèn)題集中討論，鼓勵(lì)每一位學(xué)生發(fā)言，學(xué)生之間發(fā)言做到暢所欲言，甚至展開(kāi)辯論。教師進(jìn)行適度的啟發(fā)和引導(dǎo)，并對(duì)討論中存在的難點(diǎn)、重點(diǎn)的理論知識(shí)進(jìn)行逐個(gè)講授。

2.3 教師總結(jié) 學(xué)生討論完畢后，針對(duì)病案討論過(guò)程中，學(xué)生出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，指出優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)針對(duì)難點(diǎn)與操作技巧作相關(guān)講解分析，強(qiáng)調(diào)重要知識(shí)點(diǎn)，并提出進(jìn)一步的學(xué)習(xí)要求，讓學(xué)生更牢固地掌握相關(guān)知識(shí)。

2.4 教學(xué)效果分析 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，100%的學(xué)生接受PBL與CBL綜合教學(xué)法并希望將其使用在今后的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，95%的學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性提高，90%的學(xué)生認(rèn)為該方法有助于提高學(xué)習(xí)效率，85%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)所學(xué)內(nèi)容理解更加透徹，80%的學(xué)生認(rèn)為該模式可以提高分析和語(yǔ)言表述能力。

3 思考與總結(jié)

自2004年我國(guó)開(kāi)設(shè)八年制醫(yī)學(xué)教育以來(lái)，第二軍醫(yī)大學(xué)一直堅(jiān)持教育部提出的“八年一貫、注重臨床、培養(yǎng)能力”要求，努力培養(yǎng)適應(yīng)軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才[8]。相較于統(tǒng)招的醫(yī)學(xué)博士，八年制醫(yī)學(xué)生的培育目的側(cè)重于提升學(xué)生的臨床思維能力和綜合技能。因此，如何將書(shū)本知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合起來(lái)是教師面臨的重要問(wèn)題。而臨床見(jiàn)習(xí)是將基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐的重要中間步驟，是提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、幫助醫(yī)學(xué)生形成科學(xué)有效的臨床思維的重要時(shí)期，在臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)中起著重要作用。

傳統(tǒng)教學(xué)模式是“填鴨式”的教育，教師處于主導(dǎo)地位，將知識(shí)講解給學(xué)生，學(xué)生被動(dòng)接受，該模式不利于學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)和提高，學(xué)生無(wú)法做到靈學(xué)活用，客觀上也削弱了他們的學(xué)習(xí)熱情[9]。目前，CBL和PBL已成為教學(xué)方法改革的重點(diǎn)，越來(lái)越多地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中[10]。二者教學(xué)理念一致，都注重學(xué)生主動(dòng)、自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，只是在側(cè)重點(diǎn)和實(shí)施方法上略有不同，綜合施用不失為一種可進(jìn)一步探索的教學(xué)方法。在PBL與CBL綜合教學(xué)法的模式中，CBL是以臨床病案為核心的學(xué)習(xí)，由帶教教師根據(jù)教學(xué)目的及教學(xué)要求精心準(zhǔn)備經(jīng)典病案，由該病案展開(kāi)分析后，教師提出相應(yīng)的思考問(wèn)題，通過(guò)學(xué)生對(duì)患者詢問(wèn)病史，學(xué)生自己與患者溝通、體格檢查、采集實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及相關(guān)影像學(xué)資料，查閱文獻(xiàn)、獲取最新的診治指南，經(jīng)過(guò)討論、分析后整合，最后得出臨床診斷結(jié)果，并且根據(jù)患者具體情況擬定個(gè)體化治療方案。該種教學(xué)模式激起了學(xué)生對(duì)臨床病例和問(wèn)題的學(xué)習(xí)興趣，激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)去探索、鉆研，再通過(guò)討論形式，該法培養(yǎng)了學(xué)生的自我表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高了學(xué)生積極主動(dòng)地獲取知識(shí)的能力。該調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果表明，PBL與CBL綜合教學(xué)法受到學(xué)生的廣泛接受與認(rèn)可，特別是在提高學(xué)習(xí)效率和積極性、提高自學(xué)能力、提高分析和語(yǔ)言表達(dá)能力及培養(yǎng)臨床思維能力等幾個(gè)方面尤為顯著。

PBL與CBL綜合教學(xué)法這種較新的教學(xué)方法在具體應(yīng)用過(guò)程中也遇到了一些問(wèn)題。首先，對(duì)教師的要求提高。教師必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有觀念，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)也需要在繁重的臨床工作之余不斷學(xué)習(xí)，提高自己，根據(jù)教學(xué)要求能夠選擇合適病例，認(rèn)真分析、設(shè)計(jì)問(wèn)題，許多知識(shí)點(diǎn)都是隱藏在病例之后，因此，該問(wèn)題要能夠充分地給予反映，這樣才能激發(fā)學(xué)生的求知欲，學(xué)生才會(huì)覺(jué)得有挑戰(zhàn)性，討論時(shí)教學(xué)思路也要清晰。其次，對(duì)學(xué)生的能力要求高。學(xué)生需要有牢固的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備和較高的自學(xué)能力，還需要具備歸納能力和收集資料的能力，合理妥善地運(yùn)用現(xiàn)有資源。國(guó)內(nèi)的長(zhǎng)學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育還在摸索調(diào)整時(shí)期。

總之，PBL與CBL綜合教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教中是一種新的嘗試，盡管仍然需要不斷改進(jìn)和完善，但該種教學(xué)結(jié)合模式更有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，同時(shí)也能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和教師的綜合素質(zhì)，不失為一種可取的教學(xué)方法，值得應(yīng)用推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.060

B

1009-5519（2015）15-2382-03

2015-05-02）

第二軍醫(yī)大學(xué)校級(jí)教學(xué)研究與改革課題（CMB2014009、CMC2014025）。

賴學(xué)莉（1981-），女，四川成都人，博士研究生，講師，主要從事腎臟內(nèi)科學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)方面的工作；E-mail：laixueli_changhai@163.com。

郭志勇（E-mail：drguozhiyong@163.com）。