譚智敏

山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355

中醫(yī)本科實習教學是高等中醫(yī)院校臨床教學的重要環(huán)節(jié)，是實習生由學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要時期，本科實習質(zhì)量直接體現(xiàn)高等中醫(yī)教育本科教學的水平，同時對本科生今后的從醫(yī)生涯都會產(chǎn)生至關重要的作用［1-2］。中醫(yī)高等院校本科教學已走過半個世紀的歷程，相對中醫(yī)幾千年的“師承”教學模式，是短暫的，高等本科教育還存在許多不足。作為中醫(yī)高等教育工作者，我們需要不斷研究探索新的教學方法，讓中醫(yī)事業(yè)得到更好的傳承和發(fā)展。

1 本科實習教學存在的問題

目前中醫(yī)本科實習教學普遍存在的問題主要表現(xiàn)在以下3方面。其一，教師資源嚴重不足。隨著中醫(yī)本科生、研究生招收規(guī)模的不斷擴大，研究生搶占本科生學習資源情況比較突出，本科生在

臨床上失掉了很多跟師實踐機會。教授、副教授都有繁重的研究生教學任務，傳統(tǒng)的師承教學對本科生而言形同虛設。其二，由于臨床病種的不確定性和醫(yī)生應診的被動性及老師知識的局限性，使得學生臨床技能的學習處于相對被動局面，無法針對某一專題進行更加深入的研究。其三，當前的醫(yī)療環(huán)境、矛盾尖銳的醫(yī)患關系，老師為規(guī)避醫(yī)療風險，不得不讓學生成為看客，學生失去了很多臨床實踐的機會，紙上談兵終究無法培養(yǎng)好的醫(yī)學生。因此改進并優(yōu)化本科生實習教學模式，使學生能在有限的時間內(nèi)熟悉并適當掌握臨床技能，培養(yǎng)學生辨證分析能力，值得探索并實踐更為合理的中醫(yī)臨床教育模式。

2 創(chuàng)立PBL教學法與師承教學相結(jié)合的中醫(yī)耳鼻喉科學本科實習教學模式的設想。

中醫(yī)在幾千年的傳承中，一直沿襲著師承的方式，實踐證明，師承教育模式培養(yǎng)了一代又一代名醫(yī)，符合中醫(yī)的學科特點和思維規(guī)律。師承教學方式通常情況下先是跟師抄方，在臨證中，耳濡目染，學習四診資料的收集，揣摩老師的辨證思維方式，在老師的指導下不斷體驗、記憶，然后邊學習經(jīng)典邊從老師處方用藥的過程中不斷總結(jié)和進行思維訓練，最后在老師的指導下獨立處方用藥，學生繼承了老師的醫(yī)德醫(yī)風、學術思想，老師開啟了學生中醫(yī)辨證思維的模式［3-8］。

在中國文化中，師承在很多領域都發(fā)揮了積極的作用，如戲曲、手藝、繪畫、中醫(yī)等中國文化精粹都是通過師承得以流傳于世幾千年而得以保存。中國有句古話“師徒如父子”，這種無形的道德紐帶賦予了師承更多的責任與義務，才有了“名師出高徒”的師承回報。史書記載雷公從師于黃帝，扁鵲從師于長桑君，張仲景從師于張伯祖，李東垣從師于張元素，而羅天益又從師于李東垣等?，F(xiàn)代中醫(yī)師的培養(yǎng)分為大學課堂授課與臨床實習兩部分。如何在臨床實踐中更好地體現(xiàn)師承教育的優(yōu)勢是中醫(yī)本科實習教學的重要課題。實習生跟隨老師臨床實踐，老師可以隨時講授書本上無法學到的知識，并解答學生的疑問，這種帶徒式的教學方式猶如沙場練兵，是學生走上臨床的必經(jīng)之路。

PBL（Problem-Based Learning）是以問題為基礎的教學方法［9-12］。PBL教學法一般以一個小組為單位，圍繞某一具體臨床病例的疾病診治等相關問題進行討論［13-18］。這些臨床問題往往涵蓋了專業(yè)醫(yī)學知識以及一些相關的基礎知識，還涉及健康衛(wèi)生知識、醫(yī)患關系、醫(yī)社關系、醫(yī)學倫理、職業(yè)道德等社會和人文科學方面的知識。由學生事先進行自學、查閱參考資料，對臨床病例資料所反映的問題進行闡述討論，進行臨床問題的思考。PBL教學法注重實用性知識的傳授，調(diào)動學生學習主動性，培養(yǎng)學生終生學習的習慣和方法，有利于學生基礎醫(yī)學知識的整合運用及臨床思維培養(yǎng)，有助于培養(yǎng)一支有豐富經(jīng)驗敬業(yè)的醫(yī)學教師隊伍，在現(xiàn)代醫(yī)學教學中顯示了巨大的優(yōu)勢。近年來我國亦有部分中醫(yī)院校在部分課程中進行PBL教學改革的嘗試和探索。

中醫(yī)學的傳承離不了師承教育，從目前中醫(yī)院校學生培養(yǎng)方式看，師承好比“小作坊”，院校好比“生產(chǎn)線”，本科學生經(jīng)過了大規(guī)模的批量生產(chǎn)線后，最終要經(jīng)過師承這一教育的小作坊來精細加工。傳統(tǒng)的中醫(yī)本科后期實習教學無法完全達到師承的要求。PBL教學模式雖然在現(xiàn)代醫(yī)學教育中體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢，但由于中醫(yī)學是具有自然科學與人文科學雙重屬性經(jīng)驗醫(yī)學，PBL教學模式對中醫(yī)臨床技能的訓練，有其優(yōu)勢，對中醫(yī)辨證思維方法的傳授顯然不足。為適應中醫(yī)院校培養(yǎng)的現(xiàn)實，取兩種教學法之優(yōu)勢，探索新的中醫(yī)教學法。

基于臨床教學存在的弊端，山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科帶教團隊初步實施了將PBL教學法融入師承教學中，細化教學環(huán)節(jié)，加強管理，形成中醫(yī)耳鼻喉科學本科臨床教學培養(yǎng)模式。新的教學方法是適合中醫(yī)自身特點的具有中醫(yī)特色教學方法，對中醫(yī)本科實習教學來說具有普遍意義。通過實習，使學生逐漸掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，掌握?？茩z查技能，認識中醫(yī)各科診治特點，值得深入研究和探討。

3 研究的主要內(nèi)容

本研究選擇2007、2008級實習生作為研究對象。時間以山東中醫(yī)藥大學本科實習生耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)時間（一個月）安排為準。主要改革措施分為4部分內(nèi)容。

3.1 本科實習生臨床基本檢查技能培訓和帶教老師的崗前培訓（約2天）

3.1.1 制定本科實習教學培養(yǎng)素材 1）采用中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病多發(fā)病的診斷治療規(guī)范手冊——本科生實習手冊；2）采用衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學基本臨床操作技術的多媒體課件；3）制定門診試診單及教學效果反饋表。

3.1.2 教師崗前培訓 本科臨床帶教以高年資講師為骨干力量，同時選擇高年資碩士研究生或博士生作為助教。由教學秘書對高年資研究生助教進行教師培訓，培訓的內(nèi)容包括耳鼻咽喉科基本技能和各種操作，門診試診單書寫與講解，住院病歷書寫與點評。

3.1.3 實習生臨床基本檢查技能培訓階段（時間約2天） 由專人集中進行耳鼻咽喉科臨床常用檢查儀器及手段的講解和示教，主要包括額鏡、耳鏡、鼻鏡、間接喉鏡、槍狀鑷、膝狀鑷、卷棉子、耵聹鉤等，使學生初步了解常見的臨床基本操作。實習生之間相互進行操作練習。結(jié)合本科課堂教學內(nèi)容，簡單回顧課堂教授的耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。

3.2 門診實習設立試診單制度，以師承教學為主要手段（時間約2周） 每位學生要完成30份試診單。通過試診單制度鍛煉本科實習生收集四診資料的能力。有針對性地訓練本科實習生認識并采集耳鼻咽喉科常見癥狀和體征，逐步訓練其辨證的思維方式。了解熟悉耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。

3.3 病房實習以PBL教學法為主要手段（時間約2周） 每位學生要完成5份住院病例書寫。病房實習重點培養(yǎng)學生對常見耳鼻咽喉病的綜合認知分析能力。認真執(zhí)行教學查房制度和業(yè)務講座制度。教學查房由副主任、主任醫(yī)師主持,選擇標準病例，教學查房前向?qū)嵙暽贾糜懻撟鳂I(yè)。在問題教學法中，PBL教學法實施過程以學生為中心，以問題為導向，啟發(fā)學生討論。選擇適合PBL教學法的教學內(nèi)容進行設計，從教師課前提出問題——學生查找資料——小組討論——教師總結(jié)，共分四步進行[19]。由于本科實習生較少，學生討論時本科室研究生加入討論，發(fā)言以本科生為先。比如在突發(fā)性耳聾的病例討論中，學生明確了突發(fā)性耳聾的概念，討論與突發(fā)性耳聾發(fā)病相關的3個假說，涉及突發(fā)性耳聾的診斷與鑒別診斷的相關問題5個，關于中醫(yī)病機7條，辨證治療方案7條，針灸、推拿、理療等相關治療5種方案，討論體質(zhì)、社會、氣候、情志、飲食與發(fā)病的相關性。教師就討論提出的問題進行綜合分析，引導學生利用所學中醫(yī)知識，遵循中醫(yī)辨證思維的模式進行綜合推理，運用所學的西醫(yī)知識進行歸納還原，培養(yǎng)中西醫(yī)不同的分析問題、解決問題的能力。教學中發(fā)現(xiàn)PBL教學可提高學生的綜合素質(zhì)，如文獻檢索、綜合理解、歸納總結(jié)、邏輯推理、口頭表達、與人溝通、發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新、敢于質(zhì)疑、主動學習的能力等[20]。

通過教學查房使學生理解某種疾病的病因、病理、癥狀及體征的內(nèi)在聯(lián)系，讓學生運用中醫(yī)和中西醫(yī)基礎知識對典型病例的病史、癥狀、體征等進行綜合分析、辨證、處方，再由經(jīng)驗豐富的教師進行點評，鍛煉實習生對耳鼻咽喉病的臨床應診能力。通過教學查房，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，加深對疾病的認識和了解。講師以上教師定期舉辦學術講座，使實習生了解耳鼻咽喉科學的學科特點、常見病多發(fā)病、危急重癥的診治規(guī)范、國內(nèi)外的新技術及新動向。

3.4 出科考核 考核是督促學習與檢驗教學效果的主要手段，量化細化考核指標,嚴格把關實習質(zhì)量,為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師打下堅實的基礎?？己税ㄖ朴喨粘９ぷ鞫靠己撕鸵?guī)范化出科考核。

日常工作考核：每個學生必須完成15份門診試診單，病種為耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。試診單要包括老師的修改與點評。5份住院病例書寫，病歷要包括教師修改、點評。

出科考核包括：1）能夠獨立完成2例門診病人的處置，完成門診病歷。獨立完成1位住院病人的處置，完成住院病歷書寫；2）理論考試以筆試試卷形式，臨床技能考核以?？撇轶w為考核內(nèi)容。

4 結(jié)果

由于耳鼻喉科實習的本科生人數(shù)有限，采用出科考核分析與調(diào)查問卷的方式對本研究進行初步評價。通過對20名本科實習生進行出科考核，采用新的教學方法的學生能夠獨立完成門診試診單與住院病歷的書寫，收集中醫(yī)四診信息基本完整，初步具備辨證思維能力，處方用藥能夠體現(xiàn)辨證選方與引經(jīng)佐使藥的合理運用，初步了解耳鼻咽喉常見病的中西醫(yī)診斷與基本處理原則。

學生填寫的《教師實習教學質(zhì)量學生評估結(jié)果表》結(jié)果表明：學生對耳鼻喉科的實習教學給予了高度評價。學生認為教師能運用多種教學方法，充分調(diào)動了學習積極性；在教學過程中注重培養(yǎng)了自學能力。采用新模式學生不但能夠初步了解耳鼻咽喉病的中醫(yī)臨床辨證與治療，而且能夠了解本學科的西醫(yī)治療特色，為今后走上臨床工作奠定良好的基礎。

5 結(jié)論

5.1 設立門診試診單是行之有效的門診實習形式 傳統(tǒng)教學以書寫門診病例、抄方為主要學習方式。剛剛進入科室的實習生，絕大多數(shù)寫不好門診病歷，并且門診病歷只寫問診，其他如檢查、診斷、治療由老師書寫。門診病歷作為病人的就診記錄，具有法律效力，教師無法做修改，為規(guī)避醫(yī)療風險，大多數(shù)帶教老師自己寫病歷。就診完畢病人將病歷帶走，不利于老師教學以及學生學習。因此，本研究設立門診試診單，學生在老師處置之前必須完成完整的門診處置。老師處置結(jié)束后，在助教的指導下自行修改試診單。老師選擇時機對門診試診單進行講解。學生將老師講解內(nèi)容記錄在試診單上，留作以后學習的資料。

從日?？己伺c出科考核情況看，通過填寫門診試診單使實習生掌握了規(guī)范的門診病歷書寫。為保留一手門診資料，規(guī)避防范醫(yī)療風險、提高實習生診療水平起到至關重要的作用。門診試診單增加了學生獨立接診，獨立處置的機會，培養(yǎng)實習生臨床中醫(yī)辨證思維能力，使所學的理論知識在實踐中得到深層次的理解和應用。鍛煉學生西醫(yī)處置能力，為系統(tǒng)掌握本學科專業(yè)知識奠定基礎。門診試診單使學生擺脫眼高手低，紙上談兵的學習現(xiàn)狀，更好地體現(xiàn)了中醫(yī)師承的教學方式。

5.2 PBL教學法與師承教學相結(jié)合的中醫(yī)耳鼻喉科學本科實習教學模式是有效的中醫(yī)臨床教學模式 研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學法與師承教學相結(jié)合的模式取得了顯著的教學效果。培養(yǎng)學生運用所學知識分析和處理問題的能力，激發(fā)學習興趣；設定專題研討培養(yǎng)了學生臨床思維和科研能力。在臨床實踐中老師可以隨時講授書本上無法學到的知識，講解臨證中的經(jīng)驗與獨到思想，而同學們通過切身經(jīng)歷會對實際問題產(chǎn)生探討的興趣，并與老師互動形成了臨床問題的解答與探討，通過這種直觀的教學方式，可使學生較快全面掌握有關醫(yī)療知識，產(chǎn)生了從事臨床或從事科研的興趣，為進一步人才培養(yǎng)奠定了基礎。新的教學方法對中醫(yī)本科實習教學來說具有普遍意義，通過實習，使學生積極參與臨床診療活動，讓他們逐漸感受到中醫(yī)思想，中醫(yī)辨證論治的魅力。加強了學生的臨床實踐能力，提高了學生的從醫(yī)興趣，為進一步的新型臨床人才的培養(yǎng)奠定了基礎。

5.3 課題研究達到教學共進的目的 在臨床帶教中，通過老師耳濡目染的親身教學經(jīng)驗，學生們感受到了臨床過程中獨立診療的樂趣，促進了本科實習生對從事中醫(yī)耳鼻喉科學的興趣，也有許多同學將中醫(yī)耳鼻喉科學作為研究生課程的目標。同時，師生之間的交流討論，促進了教師對診療中的許多問題的深入探討，對學術問題的研究，促進了本科室的診療水平提高，促進激發(fā)了許多科研立項的形成，使教學、臨床與科研在師承模式下有了良性循環(huán)發(fā)展。

5.4 存在的不足與今后的研究方向 由于中醫(yī)耳鼻喉科學屬于選修課，許多學生缺乏基本理論知識，實習階段非必選科室，實習生人數(shù)較少，不利于課題的廣泛開展。在今后的研究中可以橫向聯(lián)系中醫(yī)內(nèi)科、外科相關科室擴大研究范圍，進一步優(yōu)化本科實習模式。

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