胡艷君 綜述，陳理紅，魏安寧審校

(1.重慶市第九人民醫(yī)院麻醉科 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，重慶 400010)

·綜 述·

慢性疼痛在兒童和青少年中的研究進(jìn)展

胡艷君1綜述，陳理紅1，魏安寧2△審校

(1.重慶市第九人民醫(yī)院麻醉科 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，重慶 400010)

兒童；青少年；慢性疼痛；診斷；治療

疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)存或潛在的組織損傷，并被確認(rèn)為繼體溫、呼吸、脈搏和血壓后的“人類第五大生命體征”。當(dāng)疼痛持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月或超出組織損傷預(yù)期治愈時(shí)間而持續(xù)存在時(shí)即定義為慢性疼痛。慢性疼痛在成人中普遍存在，在兒童和青少年中的患病率也非常高。本文就慢性疼痛在兒童和青少年中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性疼痛在兒童和青少年中的發(fā)生狀況及危害

King等[1]對(duì)有關(guān)兒童和青少年慢性疼痛研究的185篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析后，發(fā)現(xiàn)與確切疾病無關(guān)的慢性和復(fù)發(fā)性疼痛在該人群中相當(dāng)普遍，并得到各種疼痛的患病率：頭痛8.0%～82.9%，腹痛3.8%～53.4%，背痛13.5%～24.0%，肌肉骨骼/肢體痛3.9%～40.0%，復(fù)合多處痛3.6%～48.8%，其他疼痛5.0%～88.0%。Straube等[2]通過PubMed數(shù)據(jù)庫分析得到66%～71%的12～15歲兒童及青少年至少每3個(gè)月犯1次頭痛，8歲后頭痛患病率逐漸增高。Swain等[3]對(duì)28個(gè)國家在校學(xué)生[平均年齡(13.6±1.7)歲]慢性疼痛數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)頭痛患病率為54.1%，腹痛49.8%，背痛37.0%。在患有頭痛的學(xué)生中31.0%合并腹痛，12.1%合并背痛，35.7%同時(shí)合并腹痛和背痛。以上研究結(jié)果表明慢性疼痛在該人群中的患病率是相當(dāng)高的，不容忽視。

目前世界上治療疼痛的費(fèi)用相當(dāng)驚人。以英國為例，每個(gè)慢性疼痛患兒每年花費(fèi)約8 000英鎊，全年用于該人群的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)38億英鎊左右，與成人相差無幾[4-5]。自過去幾十年來該人群慢性疼痛患病率正在逐年增加[6]。

慢性疼痛可導(dǎo)致神經(jīng)生理系統(tǒng)、認(rèn)知功能、行為、文化和社交能力等方面出現(xiàn)紊亂，在兒童和青少年中可同時(shí)伴隨睡眠障礙、休學(xué)、焦慮和抑郁等。此外，還會(huì)造成家長心理壓抑，甚至影響工作及加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。如果慢性疼痛在兒童和青少年時(shí)期沒得到有效控制可能會(huì)持續(xù)到成年階段[8]。Hassett等[9]對(duì)1 045名患有慢性疼痛的成年人進(jìn)行問卷調(diào)查得到17%患者在兒童或青少年時(shí)期就有慢性疼痛病史，其中80%患者的慢性疼痛從兒童或青少年時(shí)期一直持續(xù)到現(xiàn)在，且女性占多數(shù)(68%)。

2 慢性疼痛在兒童和青少年中的患病特點(diǎn)

2.1 多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，慢性疼痛在該人群中患病率隨年齡增長而增高，可能還與肥胖相關(guān)?；仡櫺匝芯空J(rèn)為頭痛、腹痛、肌肉骨骼/肢體痛(膝關(guān)節(jié)疼痛)的患病率是隨著年齡增長而增高的[1，3]。Ramchandani等[10]發(fā)現(xiàn)2歲兒童患病率為4%、3歲為7%、6歲高達(dá)12%。肥胖患兒更易患肌肉骨骼痛(如膝關(guān)節(jié)疼痛)，相對(duì)于非肥胖患兒他們的疼痛評(píng)分顯著性偏高(P<0.01)[11]。

2.2 多種疼痛在女孩中的患病率高于男孩，多項(xiàng)研究得到相似結(jié)論[1,3,12,13]。Rathleff等[14]對(duì)2 953名12～19歲青少年進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女孩更易出現(xiàn)每日疼痛和全身多處疼痛(OR:1.35～1.44)。造成性別差異的原因和機(jī)制并不完全清楚，可能與性激素(可影響多種神經(jīng)遞質(zhì)和疼痛相關(guān)受體表達(dá)與活性)、疼痛相關(guān)受體和遞質(zhì)(NMDA受體、5羥色胺、多巴胺系統(tǒng))、阿片類鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、大腦結(jié)構(gòu)和功能，性染色體，以及社會(huì)生理因素(女性更關(guān)注自身且愿意述說)等有關(guān)[15]。Hashmi等[16]認(rèn)為女性疼痛閾值低，與男性相比女性對(duì)多種感覺更加敏感。

3 慢性疼痛在兒童和青少年中的評(píng)估方法

因受情緒和認(rèn)知能力影響，兒童和青少年對(duì)疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確描述存在困難，因此需要適合不同年齡、可重復(fù)且簡單易行的評(píng)估方法。Brand等[17]提出QUESTT評(píng)估方法：Q(question)為詢問，U(use pain rating scales)為使用疼痛等級(jí)量表，E(evaluate)為評(píng)價(jià)行為和生理變化，S(secure)為確保家長參與，T(take the cause of pain into account)為重視引起疼痛的各種因素，T(take action)為采取治療措施并評(píng)價(jià)效果。

3.1 疼痛綜合測量可通過以下3個(gè)部分來進(jìn)行：自我陳述、行為觀察和生理指標(biāo)測量。

3.1.1 自我陳述 自我陳述是疼痛測量的金指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)考慮適用年齡、患兒陳述和照料者幫助選擇和評(píng)估的準(zhǔn)確性等。例如Wong-Baker面部表情量表適合3歲及以上兒童，視覺模擬評(píng)分和數(shù)字模擬評(píng)分均適合8歲及以上兒童。Cupples[7]建議研究者采用問卷調(diào)查，讓家長選擇問卷上與患兒符合的疼痛描述、并在身體插圖上畫出疼痛相應(yīng)部位和輻射方向；同時(shí)建議家長進(jìn)行疼痛日記(包括生理指標(biāo)變化、情緒變化、上學(xué)考勤記錄、睡眠狀況等)，盡量記錄緩解或誘發(fā)加重疼痛的細(xì)節(jié)，因?yàn)橄啾然仡櫺詥柧恚{(diào)查形式疼痛日記是驗(yàn)證疼痛強(qiáng)度更有價(jià)值的工具。

3.1.2 行為觀察 可以參考不同年齡兒童的多種行為評(píng)估量表。例如兒童疼痛行為評(píng)估量表(FLACC)：表情(face)、肢體動(dòng)作(legs)、行為(activity)、哭鬧(cry)和可安慰性(consolability)，適用于語前幼兒、不能說話的兒童或3歲以下兒童；新生兒疼痛評(píng)分量表(NIPS)：包含面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、四肢動(dòng)作和覺醒狀態(tài)，適用于嬰兒、幼兒或不能說話的兒童；無交流能力兒童疼痛評(píng)估表(NCCPC-R)，適用于嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷致殘而無法進(jìn)行語言交流的患兒。

3.1.3 生理指標(biāo)測量 疼痛會(huì)影響多個(gè)系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。

自我陳述適用于能較好陳述的兒童和青少年，行為觀察和生理指標(biāo)測量多用于年幼或無法正常陳述和溝通的患兒。

4 兒童和青少年慢性疼痛治療方法

有效的治療方案需要多個(gè)領(lǐng)域的醫(yī)療專家共同制定，應(yīng)該包括內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、心理學(xué)家、理療學(xué)家、職能治療師和護(hù)理人員等。同時(shí)應(yīng)與患兒和家長建立相互信任，按照生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來治療。當(dāng)然還應(yīng)綜合考慮患兒的年齡、性別和智力發(fā)育水平等因素才能制訂出符合患兒和家長需要的個(gè)體化治療方案。

4.1 心理治療 在避免患兒遭受痛苦前提下幫助其建立自我控制感，促使積極配合治療而不產(chǎn)生耐受性。Lumley等[18]研究報(bào)道在心理和生理處于高喚醒水平時(shí)不愉快的情緒會(huì)加重疼痛、而愉快情緒卻能抑制疼痛；認(rèn)知行為療法(cognitive behavioural therapy,CBT)通過積極樂觀態(tài)度改變患兒負(fù)面思想和消極行為，可緩解疼痛程度和發(fā)生頻率；美國心理學(xué)家提出的“接受與實(shí)現(xiàn)療法”(acceptance and commitment therapy,ACT)，通過擁抱疼痛，把疼痛當(dāng)作生命中不可避免的一部分，再建立和實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值[19]。

Célestin-Lhopiteau等[20]和Tomé-Pires等[21]采用催眠療法發(fā)現(xiàn)通過心理醫(yī)生運(yùn)用重復(fù)單調(diào)言語或動(dòng)作向患兒進(jìn)行感官刺激，誘使其意識(shí)狀態(tài)進(jìn)入特殊境界，其判斷力降低，情感、意志和行為等心理活動(dòng)可憑心理醫(yī)生的暗示或指令轉(zhuǎn)換，以消除病理心理和軀體障礙，從而緩解疼痛、正視疼痛，有利于在生活中自我控制。對(duì)于能跟心理醫(yī)生正常溝通的患兒來說,心理治療、催眠療法是安全且無不良反應(yīng)的方法。

4.2 物理治療 物理治療包括光療法(超激光、紅外偏振光)、冷熱療法、聚焦超聲療法和蠟療法等，是安全無創(chuàng)的治療方法。

4.3 藥物治療 根據(jù)慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制，包括受損神經(jīng)元改變、神經(jīng)重塑(外周敏化和中樞敏化)、持續(xù)炎癥[腫瘤壞死因子(TNF)-α、緩激肽、白介素(IL)-6、IL-1β等]，以及非神經(jīng)元細(xì)胞參與(如膠質(zhì)細(xì)胞也可釋放促炎因子、趨化因子，激活氨基末端激酶來延長疼痛持續(xù)狀態(tài))等來進(jìn)行相應(yīng)的靶向治療[22]。

常用藥物有撲熱息痛、非甾體類抗炎藥、抗驚厥藥(如通過阻滯鈉離子通道的卡馬西平——體質(zhì)量低于40 kg患兒慎用；阻滯鈣離子通道的加巴噴丁——體質(zhì)量低于25 kg患兒慎用，拉莫三嗪——體質(zhì)量低于30 kg患兒慎用)[7]、抗抑郁藥、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(右美沙芬，金剛烷胺)、α2受體激動(dòng)劑(可樂定)、阿片類藥(慢性疼痛中不作為一線藥，只能口服或經(jīng)皮貼劑使用)、局部外用藥(辣椒素透皮貼劑、利多卡因貼劑)及糖皮質(zhì)激素等。新型靶向鎮(zhèn)痛藥物，例如大麻素受體激動(dòng)劑Sativex、激肽受體拮抗劑(AMG379)，以及瞬時(shí)受體電位通道香草醛亞型-1(TRPV1)受體拮抗劑等[23]。采用藥物治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒的體質(zhì)量給予合適劑量、規(guī)律服藥，必須觀察患兒對(duì)藥物的反應(yīng)性。

4.4 微創(chuàng)治療 慢性疼痛一線治療方案之一，包括經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)和經(jīng)皮脊髓電刺激鎮(zhèn)痛(transcutaneous spinal electroanalgesia,TSE)等，通過阻斷神經(jīng)纖維向大腦傳遞疼痛信號(hào)而控制疼痛。針灸療法被證實(shí)能有效緩解疼痛、從而避免患兒使用鎮(zhèn)痛藥物[7]。此外還包括射頻熱凝療法、針刀療法及臭氧治療等。

4.5 神經(jīng)阻滯 當(dāng)以上治療對(duì)患兒無效時(shí)，可采用外周神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯(含PCEA)或交感神經(jīng)阻滯等方法，但必須謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@些方法均為有創(chuàng)，在患兒不配合時(shí)甚至還需在全身麻醉下進(jìn)行。

4.6 補(bǔ)充療法 多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)慢性疼痛患兒采用瑜伽作為補(bǔ)充療法，可以緩解壓力和緊張感，從而緩解疼痛并改善生活質(zhì)量[24-25]。

Hechler等[26]組建的綜合性團(tuán)隊(duì)對(duì)9～17歲慢性疼痛患兒(約70%為頭痛)采用心理治療、疼痛機(jī)理教育、家庭參與、藥物和復(fù)發(fā)預(yù)防的跨學(xué)科疼痛治療方法(intensive interdisciplinary pain treatment,IIPT)，發(fā)現(xiàn)60%患兒在長期隨訪中疼痛有明顯緩解，患兒對(duì)家庭衛(wèi)生服務(wù)需求、家長工作缺勤率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都明顯降低。Ruhe等[27]對(duì)住院3周接受系統(tǒng)跨學(xué)科疼痛治療的101名慢性疼痛患兒進(jìn)行研究，通過問卷調(diào)查(包括患兒對(duì)醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)的需求、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭經(jīng)濟(jì)成本分型等)研究對(duì)比接受治療前6個(gè)月和接受治療后6個(gè)月和12個(gè)月的差別，發(fā)現(xiàn)治療后患兒對(duì)醫(yī)療及社會(huì)服務(wù)需求顯著性下降(P<0.01)。治療前家庭的經(jīng)濟(jì)成本多用于藥物和路費(fèi)，有20%家庭認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，而治療之后以上兩種成本明顯下降，總的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著性下降(P<0.01)。由此可見，跨學(xué)科的系統(tǒng)診斷和治療有利于最大程度治愈患兒慢性疼痛，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 總結(jié)和展望

綜上所述，持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛在兒童和青少年中普遍存在，必須引起家長和社會(huì)重視。該人群罹患慢性疼痛往往無確切病因，從社會(huì)心理因素方面分析得到家庭經(jīng)濟(jì)狀況差，情緒易低落、易焦慮、易激惹，健康狀況差，與其他兒童交流不暢，以及在校表現(xiàn)不佳的兒童和青少年發(fā)生慢性疼痛的概率較大[1]。患有慢性疼痛的兒童和青少年應(yīng)該盡早在多學(xué)科專家組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中接受系統(tǒng)的、個(gè)性化的綜合治療，及時(shí)對(duì)他們采取干預(yù)措施可避免其生理和心理受到更大傷害，或可有效治療慢性疼痛并防止蔓延到成年階段。

鑒于該人群慢性疼痛患病率較高，因此進(jìn)一步研究其發(fā)病原因、相關(guān)因素，以及蔓延至成年階段的確切路徑將具有重要價(jià)值。目前多項(xiàng)研究結(jié)果顯示仍有部分患兒慢性疼痛得不到緩解或治療，需要進(jìn)一步研究這部分患兒治療失敗的原因，通過改變家長的行為和認(rèn)知可能會(huì)是慢性疼痛治療的有效途徑之一。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.051

胡艷君(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事慢性疼痛研究。△

，E-mail：39025294@qq.com。

R726.1

A

1671-8348(2015)22-3149-03

2015-02-08

2015-07-09)