周鵬程，鄒 文，荊安龍，蒲海波，張 波，周 成，何 苗，秦貴勇，陳 揚，陳 滔

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 401520)

·經驗交流·

遠端固定型關節(jié)假體置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折

周鵬程，鄒 文，荊安龍，蒲海波，張 波，周 成，何 苗，秦貴勇，陳 揚，陳 滔

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 401520)

目的 探討應用遠端固定型假體行關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效。方法對29例股骨粗隆間粉碎性骨折的高齡患者，采用遠端固定型假體行人工關節(jié)置換治療并隨訪。結果29例患者均順利完成手術，術后29例接受隨訪時間8～30個月，平均(12.5±1.0)個月。髖關節(jié)功能恢復好或比較接近受傷前水平(Harris評分優(yōu)良率達81%)，患者術后無并發(fā)癥。結論選用遠端固定型假體行人工關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性、粉碎性骨折具有手術耗時短，術中、術后并發(fā)癥少，術后關節(jié)功能恢復好，較早功能鍛煉，早期負重等優(yōu)點，只要嚴格掌握手術指征，療效滿意。

股骨骨折；粗骨粗隆骨折；骨折固定術，內；人工關節(jié)置換術；老年人；粉碎性

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，隨著近年人口的老齡化增加，股骨粗隆間不穩(wěn)定性增多尤其明顯。這類骨折，臨床上以前多采取股骨髁上骨牽引、嚴格臥床休息等非手術治療。據報道，老年股骨粗隆間骨折非手術治療病死率非常高?，F在的觀點認為股骨粗隆間骨折應積極采用手術治療。手術又分為復位內固定和關節(jié)置換。由于高齡患者的股骨粗隆骨折，多數有骨質疏松，選擇內固定手術治療容易出現骨折處骨質吸收、內固定松動及斷裂，從而導致手術失敗，給臨床帶來較大的難題[1]。并且內固定術后患者短期不能負重，臥床時間較長，術后并發(fā)癥較多[2]，患者術后下床行走較困難。關節(jié)置換又包括骨水泥和生物固定。骨水泥使用時有較多并發(fā)癥，手術中等待時間較長，生物型假體又因股骨近端骨折需要選擇遠端固定假體。本院自2013年5月起采用股骨遠端固定型假體行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折29例均獲良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，其中男18例，女11例，年齡79～94歲，平均(83.6±5.0)歲，患者均為自己行走時不慎摔傷。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型20例，均為粉碎性骨折?；颊吖钦酆蟮氖中g時間為4～10 d，平均(5±2)d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院即行患肢制動、皮牽引、鎮(zhèn)痛等處理。予以攝骨盆正位含雙側髖關節(jié)X線片，根據圖像用模板初步測定假體大小，仔細術前檢查。老年患者多合并慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、心血管疾病等多種內科疾病，術前請內科會診及指導治療，注意電解質、低蛋白、貧血等的糾正，并請麻醉科會診、術前訪視，采用恰當的麻醉。全部患者都用硬膜外或患側肢體麻醉?；颊呷∪珎扰P位，采用髖關節(jié)后外側切口，顯露骨折處，于股骨距處截骨，取出股骨頭并測量，保留股骨大小粗隆的骨碎塊，并復位，用鈦絲固定股骨大、小粗隆骨碎塊，盡量達到大、小粗隆骨折解剖復位[3]，以便安裝假體時作參照。以對側肢體X線片的股骨粗隆為標準，保證雙側下肢等長。術中依次擴髓，不要越號擴髓，可預防股骨再次骨折。最后按號髓腔挫擴髓后，安裝試模，檢查肢體與健側長度，確定關節(jié)假體型號和置入深度。選擇遠端固定型關節(jié)假體，反復沖洗髓腔并吸盡，置入人工假體，保持人工關節(jié)假體柄10°～20°前傾角，術后切口留置引流管。

1.2.2 術后處理 患者術后常規(guī)回病房監(jiān)護室，如果術中生命體征不平穩(wěn)則送至ICU監(jiān)測治療，生命體征穩(wěn)定后轉回普通病房[4]?；贾庹刮弧岸　弊中苿樱g前、術中、術后使用抗生素3劑，有引流管的患者可適當延長使用時間。內科系統疾病、抗骨質疏松術后一同治療，術后6～8 h引流液少于40 mL/h可用低分子肝素鈣。術后第2天及時復查X線片，并在醫(yī)護人員指導下行患肢未固定部分及關節(jié)主動屈伸鍛煉，術后第3 天可在家屬看護下，用助行器適當下床活動。

2 結 果

本組患者都采用人工關節(jié)置換手術，手術操作時間為60～110 min，平均(70±15)min。19例患者術中采用自體血回輸，回收血量為200～400 mL。術后患肢負重時間3～18 d(據骨折粉碎情況制訂)。術后2例并發(fā)呼吸道感染，經對癥處理后痊愈；1例患者出現下肢深靜脈血栓形成，經治愈后出院。對本組高齡29例患者作術后8～30個月的隨訪，平均(12.5±1.0)個月，隨訪結果為患者股骨大小粗隆處的骨折處已骨性愈合，鈦絲牢固。本組患者術后無猝死、腦梗死、切口感染、心力衰竭等并發(fā)癥。術后髖關節(jié)Harris評分：優(yōu)良率達81%?；颊呤中g后可下床活動，患肢髖關節(jié)功能接近受傷前水平，日常生活可自理。

3 討 論

3.1 手術病例選擇 本組患者為高齡，為了保證患者手術成功率，術前應嚴格選擇病例:(1)患者受傷前可自己行走，有能力配合醫(yī)生治療；(2)伴有骨質疏松，估計選擇內固定方式容易失效者；(3)各種原因導致不能耐受長期臥床患者；(4) Evans 分型Ⅲ 型和Ⅳ型等不穩(wěn)定性粉碎性股骨粗隆間骨折，內固定方法不能取得滿意效果者；(5)患側肌力大于4級，且傷肢同側的膝、踝關節(jié)沒有功能障礙；(6)粗隆間的陳舊性骨折不愈合或內固定失敗者[5]。此組患者全部采用遠端固定型假體，術后效果好。

3.2 老年股骨粗隆骨折患者內固定及人工關節(jié)置換的比較 老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折較多，無生活自理能力，如果選擇非手術治療，患者就需要長期臥床，且容易導致肺部感染、泌尿道感染，以及骶尾部褥瘡等并發(fā)癥，直接造成患者死亡，統計學數據表明非手術的病死率明顯高于因手術引發(fā)的病死率[6]。因此患者如果沒有明顯手術禁忌證的情況下，應該積極考慮手術治療，以求減少臥床帶來的并發(fā)癥。動力髖螺釘固定系統現認為是治療這種骨折最理想的內固定方式[7]。隨著關節(jié)置換手術器械及關節(jié)置換技術的成熟，比較復雜的關節(jié)置換手術也常規(guī)用于臨床，治療上被認為療效最好的動力髖螺釘固定系統，如果遇到高齡老年患者，往往會發(fā)生骨折畸形愈合、骨不連、骨吸收、螺釘松動退出等并發(fā)癥[8]?，F認為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折內固定失敗率超過50%。因此一些醫(yī)生開始采用人工關節(jié)置換用于臨床，既能比較早負重，又能避免固定不牢等并發(fā)癥[9]。對于高齡患者的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，行關節(jié)置換術具有手術創(chuàng)傷較小、下床活動較早、髖關節(jié)功能恢復較好、引發(fā)的并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點[9]。因此有學者認為高齡患者內固定手術后的效果欠佳，應該首先選擇人工股骨頭置換術。

3.3 選擇遠端固定型假體的優(yōu)點 現有學者認為，對老年股骨粗隆間粉碎性骨折使用骨水泥型假體置換，術后獲得的穩(wěn)定性較好[6]。但對于高齡患者的治療主要是以挽救生命、減少全身性疾病及并發(fā)癥、降低病死率、恢復患者患肢功能、提高患者生存時間、改善患者的生命質量為目的[9]，因此選擇遠端固定生物型假體是個非常好的選擇。本組患者全部采用遠端固定型假體行人工股骨頭置換。認為遠端固定型假體有如下優(yōu)勢。(1)關節(jié)假體系統種類、型號齊全：關節(jié)假體有直徑14～25 mm；遞增的長度:190、225、265、305 mm及兩種額外長度，即345、385 mm的長柄可選;(2)患者手術中麻醉效果好，術中操作時間短，手術中采用自體血回輸，該類手術出血量與用骨水泥人工股骨頭置換手術比較接近，所以只要有充分的術前準備，嚴格的病例選擇，此類手術并不比其他治療方法增加更多風險性；(3)對不同程度的股骨粗隆骨質缺損的患者起到髓內固定作用；(4)加長的關節(jié)假體柄彌補了粗隆間骨折后近段端對假體的固定性減弱作用；(5)增大了與股骨髓腔的接觸面積，降低了關節(jié)假體與骨的負荷[9]；(6)術中不使用骨水泥，減少了術中使用骨水泥的并發(fā)癥，如骨水泥毒性作用、對心血管的不良反應、過敏反應等[7]，減少了毒性反應及骨水泥滲出到骨折間隙，從而影響骨折愈合的概率；(7)股骨大小粗隆骨折發(fā)生明顯移位，可以采用鈦絲固定，使大小粗隆復位固定比較牢固，使骨折斷端達到最大的穩(wěn)定，從而增加股骨關節(jié)假體的穩(wěn)定性；(8)約術后3 d，可扶助行器或拐杖下地活動，較早鍛煉，功能恢復好，未發(fā)現假體下沉、不穩(wěn)及松動[6]。

綜上所述，對于高齡的不穩(wěn)定粗隆間粉碎性骨折EvansIⅡ、Ⅳ型患者選擇遠端固定型假體行人工股骨頭置換具有上述優(yōu)點。只要嚴格選擇病例、控制手術風險，應用遠端固定型假體行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折可取得滿意療效。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.044

周鵬程(1975-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床骨外科研究。

R684.7

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2015-07-09)