曹海洲，段顯琳，袁海龍，曲建華，王 蕾，徐建麗，王新有，劉 穎，陳 剛，古力巴旦木·艾則孜，江 明

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液病中心/新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所，新疆烏魯木齊 830011)

論著·臨床研究

AML行異基因造血干細胞移植后復發(fā)應用FLAG方案聯(lián)合G-DLI的療效研究

曹海洲，段顯琳，袁海龍，曲建華，王 蕾，徐建麗，王新有，劉 穎，陳 剛，古力巴旦木·艾則孜，江 明△

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液病中心/新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所，新疆烏魯木齊 830011)

目的觀察急性髓系白血病(AML)行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)后血液學復發(fā)，應用FLAG方案聯(lián)合粒細胞集落刺激因子動員的供者淋巴細胞輸注(G-DLI)治療的臨床療效。方法對于接受異基因外周血造血干細胞移植(allo-PBSCT)后復發(fā)的患者，給予FLAG方案化療后在白細胞降至最低點時給予G-DLI，觀察白血病緩解及生存情況，并通過PubMed等檢索進行文獻復習。結果3例移植術后復發(fā)接受FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療者均再次獲得完全緩解(CR)。1例G-DLI后無病存活(DFS)13個月，后出現(xiàn)中樞復發(fā)，但骨髓一直處于緩解狀態(tài)，23個月后因多臟器功能衰竭死亡，總生存(OS)為23個月。G-DLI后發(fā)生皮膚Ⅱ度急性高移植物抗宿主病(GVHD)及肝臟Ⅰ度急性GVHD，經(jīng)處理后控制，未發(fā)生慢性GVHD。1例G-DLI后12個月再次骨髓復發(fā)，放棄治療于1個月后死亡，DFS及OS分別為12、13個月。G-DLI后發(fā)生局限性皮膚慢性GVHD，給予小劑量免疫抑制劑后得到控制。1例G-DLI后無病存活至今，DFS為16個月。G-DLI后發(fā)生局限性皮膚慢性GVHD，給予小劑量免疫抑制劑后得到控制。結論FLAG方案聯(lián)合G-DLI可能是AML行allo-HSCT術后復發(fā)的有效治療方式之一。

白血病，髓細胞，急性；FLAG；供者淋巴細胞輸注

FLAG方案用于治療難治復發(fā)性急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)在國內外已取得共識。同時對于接受異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)術后血液學復發(fā)者，供者淋巴細胞輸注(DLI)為多數(shù)移植中心所采用，DLI是一種過繼性細胞免疫治療，其作用是進一步清除體內殘存的白血病細胞，是allo-HSCT后移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)作用的進一步延伸。但DLI在臨床應用中最大的風險是其伴隨的高移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)及骨髓抑制。而輸注經(jīng)G-CSF動員的外周血干細胞(peripheral blood stem cell，PBSC)可以有效地防止GVHD的發(fā)生，GVL作用又不受影響。Pan等[1]所進行的小鼠研究證實了以上的觀點，因而提出G-CSF動員可以分離GVL與GVHD。同時早期的臨床研究發(fā)現(xiàn)機體內的輔助淋巴細胞可分為Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型細胞分泌IL-2和干擾素-γ，兩者介導急性GVHD的發(fā)生，Ⅱ型細胞分泌IL-4和IL-10，可抑制急性GVHD。而G-CSF可誘導淋巴細胞向Ⅱ型細胞轉化，從而減輕GVHD。故目前G-DLI有取代DLI的趨勢。DLI療效與腫瘤負荷、輸注細胞劑量及移植后緩解時間長短等有關，對于allo-HSCT術后腫瘤負荷高者DLI聯(lián)合化療以提高療效已達成共識，但DLI前究竟采取何種方案化療意見不一，如Choi等[2]在DLI前給予EIA方案化療，Huang等[3]在DLI前給予DA或ME方案化療，本院對于AML行異基因外周血造血干細胞移植(allo-PBSCT)術后血液學復發(fā)的患者設計了FLAG方案聯(lián)合G-DLI的方法，取得了較好的療效，且此種方法未見明確報道，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例患者均為2009年8月至2013年10月在本院血液病中心接受allo-PBSCT術后血液學復發(fā)者，其中AML-M2 2例、CML急髓變 1例，均為女性，3例均接受HLA基因位點為6/6位點相合的同胞供者的單純外周血造血干細胞移植。移植前均無GVHD發(fā)生，分別于移植術后135 d、126 d、160 d發(fā)生血液學復發(fā)。

1.2 治療方法

1.2.1 FLAG方案 Flud 30 mg·m-2·d-1×5 d，30 min內靜脈滴注完畢；Ara-c(1.0～2.0)g·m-2·d-1×5 d，F(xiàn)lud后4 h，維持4 h以上；G-CSF 300 μg/d，化療前24 h開始直到中性?；謴椭链笥?.0×109/L。

1.2.2 allo-PBSCT復發(fā)后接受FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療情況 3例患者均接受親緣間全相合allo-PBSCT，復發(fā)后均給予化療，化療后在白細胞降至最低點給予G-DLI治療，所輸注的細胞均為經(jīng)G-CSF動員過的原移植供者的PBSC。病例1：患者AML-M2移植術后135 d復發(fā)，骨髓原始細胞45%，復發(fā)后首先給予標準的DA方案聯(lián)合G-DLI治療，輸注單個核細胞數(shù)(MNC)為2×108/kg，輸注前給予小劑量的環(huán)孢素預防GVHD，未發(fā)生GVHD，2周后復查骨髓未緩解，第2次換用ME方案聯(lián)合G-DLI治療，輸注MNC仍為2×108/kg，10 d后再次輸注MNC 2×108/kg，為增強GVL效應G-DLI過程中均未應用免疫抑制劑，未發(fā)生GVHD，2周后復查骨髓仍未緩解，骨髓原始細胞42%，第3次于復發(fā)后2個月?lián)Q用FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療，此次輸注MNC為4×108/kg，同樣未應用免疫抑制劑預防GVHD，4周后復查骨髓為完全緩解(CR)，CR 3周后出現(xiàn)急性Ⅱ度皮膚及Ⅰ度肝臟GVHD，經(jīng)處理后好轉，后每月隨訪至再次CR后13個月時出現(xiàn)逐漸加重的頭痛，頭顱MRI未見異常，腦脊液可見幼稚的白血病細胞，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(central nervous system leukemia,CNS-L)，復查骨髓為CR，給予腰穿鞘注并顱腦照射治療，治療2個月后復查腦脊液正常，骨穿仍為CR，再次CR后21個月出現(xiàn)全身疼痛并淺表淋巴結腫大，考慮髓外復發(fā)，建議其行淋巴結活檢及復查骨穿，家屬拒絕放棄出院，再次CR后23個月因髓外復發(fā)致多臟器功能衰竭而死亡。病例2：患者CML(CP)移植術后126 d急髓變，骨髓原始細胞36%，鑒于病例1治療經(jīng)驗直接給予FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療，輸注MNC為4×108/kg，并給予小劑量環(huán)孢素預防GVHD，11 d后血象恢復，停用免疫抑制劑，G-DLI后2周復查骨髓為CR，持續(xù)12個月后再次骨髓復發(fā)，患者放棄于1個月后死亡。病例3：患者AML-M2移植術后160 d復發(fā)，骨髓原始細胞56%，因經(jīng)費原因暫無法行G-DLI治療，給予CAG方案再誘導達到CR后CAG原方案鞏固2個療程，骨髓仍為CR，籌足經(jīng)費后行FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療，MNC輸注量為4×108/kg，并給予小劑量環(huán)孢素預防GVHD，無病存活至今16個月。

1.2.3 輔助治療 化療過程中均輔以止吐、抑酸、護心、保肝、水化堿化尿液等治療；當粒細胞下降后給予漱口、腸道除菌及肛周坐浴，合并感染時完善感染指標檢測并給予積極的抗感染治療；當PLT<20×109/L或有明顯出血傾向時輸注PLT，Hb<70 g/L時輸注紅細胞，所有血制品輸注前均給予照射；待白細胞恢復正常(G-CSF停用至少3 d)復查骨髓象評價療效。

2 結 果

病例1：復發(fā)時骨髓原始細胞45%，先后行DA方案聯(lián)合G-DLI及ME方案聯(lián)合G-DLI治療均無效，復查骨髓原始細胞42%，于復發(fā)后2個月?lián)Q用FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療達到CR，無病存活(DFS)為13個月，后出現(xiàn)CNS-L，骨髓仍為CR，總生存(OS)為23個月，后因多臟器功能衰竭而死亡。FLAG+G-DLI后35 d發(fā)生皮膚Ⅱ度急性GVHD及肝臟Ⅰ度急性GVHD，經(jīng)處理后控制，未發(fā)生慢性GVHD。

病例2：復發(fā)時骨髓原始細胞36%，復發(fā)后直接行FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療達到CR，DFS為12個月后再次骨髓復發(fā)，放棄治療1個月后死亡，OS為13個月。FLAG+G-DLI后112 d發(fā)生局限性皮膚慢性GVHD，經(jīng)給予小劑量免疫抑制劑后得到控制。

病例3：復發(fā)時骨髓原始細胞56%，首先給予CAG方案再誘導達到CR，后原方案鞏固2個療程后復查骨髓仍為CR，再行FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療，DFS為16個月，存活至今。FLAG+G-DLI后+124 d同樣發(fā)生局限性皮膚慢性GVHD，經(jīng)給予小劑量免疫抑制劑目前排異得以控制。

3 討 論

FLAG方案用于治療難治復發(fā)性AML在國內外已取得共識[4-5]。AML行allo-HSCT后白血病復發(fā)治療難度大，預后極差，DLI為多數(shù)移植中心所采用。同時因氟達拉濱兼具有細胞毒和免疫抑制作用，在移植過程中對GVL有促進作用[6-7]，氟達拉濱還被廣泛應用于非清髓異基因造血干細胞移植的預處理過程之中。

allo-HSCT術后復發(fā)接受DLI治療者，影響DLI療效的因素較多，其中對于高腫瘤負荷者為減輕腫瘤負荷提高療效，DLI前給予適量的化療已證明能明顯提高療效[2,8]，但化療采用何種方案意見不一，如Choi等[2]在DLI前給予EIA方案化療，Huang等[3]在DLI前給予DA或ME方案化療。本研究的3例患者，2例為AML移植術后復發(fā)，1例為CML移植術后急髓變，復發(fā)后體內腫瘤負荷均較高，作者在G-DLI前給予化療，對于病例1 復發(fā)后作者首先給予既往有效的DA方案、ME方案分別聯(lián)合G-DLI治療均無效，最后換用既往未曾用過的FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療后達到CR，后經(jīng)檢測轉為完全供者型。鑒于病例1治療有效，在隨后的2例移植后復發(fā)者均給予FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療，經(jīng)上述治療后目前3例患者死亡2例、DFS 1例，死亡2例患者DFS分別為13個月、12個月，存活的1例DFS 16個月且仍為完全供者型造血，DFS均超過1年。

本研究認為AML行allo-HSCT后血液學復發(fā)接受FLAG方案聯(lián)合G-DLI有如下特點：首先，F(xiàn)LAG方案對難治復發(fā)性AML治療有較高的療效[4-5]。對于接受allo-HSCT者由于多次化療包括移植前預處理，應用過多種化療藥物，復發(fā)后易產生耐藥，包括既往曾有效的藥物。本研究的病例1患者復發(fā)后首先應用既往曾有效的DA方案及ME方案化療聯(lián)合G-DLI均無效，而換用FLAG方案聯(lián)合G-DLI后則有效，無病存活13個月后發(fā)生CNS-L，G-DLI后23個月因多臟器功能衰竭而死亡，死亡前多次查骨髓均為CR，說明在此時FALG方案聯(lián)合G-DLI對骨髓仍然有效。病例2復發(fā)后直接應用FLAG方案聯(lián)合G-DLI一次即達到CR。病例3因經(jīng)費原因未能直接應用FLAG方案聯(lián)合G-DLI，而是給予CAG方案化療獲得CR，但之后給予FLAG方案聯(lián)合G-DLI治療后仍為CR且經(jīng)檢測為完全供者型。上述3例治療經(jīng)過說明對于AML行allo-HSCT術后復發(fā)者選擇FLAG方案化療是可行的。其次，本研究輸注的是G-DLI而非DLI。自1989年報道1例ALL接受allo-HSCT后白血病復發(fā)者采用DLI治療獲得成功以來[9]，許多研究已肯定DLI對治療各種類型白血病行allo-HSCT后白血病復發(fā)有較好的療效[10]。但同時隨著DLI的應用發(fā)現(xiàn)DLI伴有較高的GVHD發(fā)生率及骨髓抑制的風險，使其治療被部分抵消。在隨后的研究[3]中發(fā)現(xiàn)G-DLI因G-CSF對供者淋巴細胞亞群有修飾作用，使促進GVHD發(fā)生的Th1細胞比例下降，而抑制GVHD的Th2細胞比例增加，故減低了GVHD的發(fā)生率，而GVL作用并未減弱甚至有所增強，故現(xiàn)在AML復發(fā)后多采用G-DLI治療。同時經(jīng)G-CSF動員后采集的外周血造血干細胞不僅含有DLI所需要的能夠誘發(fā)GVL作用的淋巴細胞，同時還富含一定量的CD34+細胞，這對于移植術后復發(fā)重建供者造血是有益的，這從本文這3例患者經(jīng)FLAG方案聯(lián)合G-DLI不僅再次得到緩解而且經(jīng)檢測恢復供者造血等到了證實。然而，從西雅圖研究小組的比較研究中未能證明，采用G-CSF動員的DLI在防止骨髓衰竭促進造血恢復上的優(yōu)越性[11]。再次，本研究是在FLAG方案化療后在白細胞降至最低點時給予G-DLI的。對于allo-HSCT術后復發(fā)DLI前給予化療是明確的，但化療后何時給予DLI文獻中并沒有明確提及，本研究選擇在FLAG方案化療后在白細胞降至最低點時給予G-DLI，一方面是因為FLAG方案在難治復發(fā)性AML有較高的再緩解率，另一方面氟達拉濱在非清髓allo-HSCT的預處理過程中被廣泛應用說明了氟達拉濱不僅具有細胞毒作用[6-7]，還有誘導免疫耐受促進GVL作用，故將FLAG方案與G-DLI序貫結合治療，發(fā)揮協(xié)同作用，使AML移植后復發(fā)獲益最大化。最后，本研究輸注的MNC較高。DLI治療的最佳劑量是既能誘發(fā)GVL作用，又不引起嚴重的GVHD，但目前關于DLI的劑量尚無統(tǒng)一的標準[12]。有研究發(fā)現(xiàn)分次序貫性輸注方案(EDR)DLI與GVHD的減少相關，提示早期低劑量T細胞輸注可能引起某種程度的免疫耐受，然而EDR DLI通常不足以控制侵襲性較高的惡性疾病如急性白血病[13]。本研究中的3例患者復發(fā)后體內腫瘤負荷較高，為提高療效G-DLI前除應用FLAG方案化療外，將MNC輸注量加至4×108/kg，1次即達到CR，隨后2例患者輸注的MNC仍為4×108/kg，均達到CR，經(jīng)檢測均轉為完全供者型造血，且無嚴重的GVHD發(fā)生，說明適當提高MNC輸注劑量是可行的，這也許與本文所采用的是親緣間HLA非體外去T細胞外周血造血干細胞移植模式所特有的特點有關[13]。

綜上所述，F(xiàn)LAG方案聯(lián)合G-DLI用于AML行allo-HSCT復發(fā)后治療未見明確報道，本文的3例患者經(jīng)上述治療后取得了一定的療效，但如何就化療方案的選擇、G-DLI應用時機、MNC輸注方式及劑量、GVHD的防控等方面進一步研究以提高療效，有待擴大病例數(shù)進一步研究。

[1]Pan L,Teshima T,Hill GR,et al.Granulocyte colony-stimulating factor-mobilized allogeneic stem cell transplantation maintains graft-versus-leukemia effects through a perforin-dependent pathway while preventing graft-versus-host disease[J].Blood,1999,93(12):4071-4078.

[2]Choi SJ,Lee JH,Lee JH,et al.Treatment of relapsed acute myeloid leukemia after allogeneic bone marrow transplantation with chemotherapy followed by G-CSF-primed donor leukocyte infusion:a high incidence of isolated extramedullary relapse[J].Leukemia,2004,18(11):1789-1797.

[3]Huang XJ,Wang Y,Liu DH,et al.Administration of short-term immunosuppressive agents after DLI reduces the incidence of DLI-associated acute GVHD without influencing the GVL effect[J].Bone Marrow Transplant,2009,44(5):309-316.

[4]Koistinen P,R?ty R,It?l? M,et al.Long-term outcome of intensive chemotherapy for adults with de novo acute myeloid leukaemia (AML):the nationwide AML-92 study by the Finnish Leukaemia Group[J].Eur J Haematol,2007,78(6):477-486.

[5]Auberger J,Clausen J,Willenbacher W,et al.Fludarabine/intermediate-dose cytarabine with or without allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in poor-risk leukemia:a single center experience[J].Int J Hematol,2008,87(4):382-386.

[6]Kornguth DG,Mahajan A,Woo S,et al.Fludarabine allows dose reduction for total body irradiation in pediatric hematopoietic stem cell transplantation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(4):1140-1144.

[7]George BV,Viswabandya A.Fludarabine-based reduced intensity conditioning regimens for allogeneic hematopoietic stem cell transplantion in patients with aplastic anemia and fungal infections[J].Clin Transplant,2009,23(2):228-232.

[8]Neudorf S,Nourani A,Kempert P,et al.Chemotherapy and donor leukocyte infusions for relapsed juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)[J].Bone Marrow Transplant,2004,33(10):1069.

[9]Komori T,Sugiyama H,Ogawa H,et al.Treatment of a patient in a relapse after bone marrow transplantation for acute lymphoblastic leukemia with the systemic administration of allogeneic lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2[J].Eur J Haematol,1989,43(2):184-185.

[10]Porter DL,Collins RH,Hardy C,et al.Treatment of relapsed leukemia after unrelated donor marrow transplantation with unrelated donor leukocyte infusions[J].Blood,2000,95(4):1214-1221.

[11]Flowers ME,Leisenring W,Beach K,et al.Granulocyte colony-stimulating factor given to donors before apheresis does not prevent aplasia in patients treated with donor leukocyte infusion for recurrent chronic myeloid leukemia after bone marrow transplantation[J].Biol Blood Marrow Transplant,2000,6(3A):321-326.

[12]Guglielmi C,Arcese W,Dazzi F,et al.Donor lymphocyte infusion for relapsed chronic myelogenous leukemia:prognostic relevance of the initial cell dose[J].Blood,2002,100(2):397-405.

[13]薛文婧，江明，田猛，等．親緣HLA單倍體相合非體外去T細胞外周血造血干細胞移植后急性移植物抗宿主病的臨床特征及危險因素分析[J]．中華血液學雜志，2014，35(12)：1100-1106．

Observation curative effect of FLAG combination G-DLI for relapse of AML after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

CaoHaizhou,DuanXianlin,YuanHailong,QuJianhua,WangLei,XuJianli,WangXinyou,LiuYing,ChenGang,Gulibadamu·Aizezi,JiangMing△

(HematologicDiseaseCenter,FirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity/XinjiangUygurAutonomousRegionResearchInstituteofHematology,Urumqi，Xinjiang830011,China)

ObjectiveTo observe clinical curative effect of the FLAG regimen combined donor lymphocyte infusion after granulocyte colony stimulating factor(G-CSF) mobilization(G-DLI),for the acute myeloid leukemia (AML) of allogeneic Peripheral blood hematopoietic stem cell trans-plantation (allo-HSCT) after recurrence of hematology.MethodsFor the patients with recurrence after allo-HSCT,giving the FLAG regimen chemotherapy when the WBC dropped to the lowest point,followed by giving G-DLI that infusion peripheral blood stem cell from the original donors,to observe curative effect and survival situation.And searched the literature review through the PubMed etc.ResultsThrough FLAG regimen combined G-DLI,3 cases of relapse after transplantation again obtained complete remission (CR).Case 1:disease-free survival (DFS) was 13 month and overall survival(OS) was 23 months after G-DLI.The patient has been the central recurrence and remission in bone marrow,he was dead after 23 months due to multipleorgan function failure.He occurred Ⅱ acute GVHD in Skin and Ⅰ acute GVHD in liver after G-DLI and obtained effective control,not chronic GVHD.Case 2:DFS and OS were 12 months and 13 months,as bone marrow relapse again and giving up treatment,so died a month later.Respectively,he has limitations chronic GVHD in skin after G-DLI.Case 3:DFS was 16 months after G-DLI since the disease-free survival,had limitations GVHD in skin that was control for given small dose of immunosuppressive drugs.ConclusionJoint FLAG scheme and G-DLI may be one of the effective treatment of postoperative recurrence of allo-HSCT.

leukemia,myeloid,acute;FLAG；donor lymphocyte infusion

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.005

曹海洲(1976-)，碩士，主要從事血液病的研究?！?/p>

，Tel:(0991)4366137；E-mail:jiangmingyy@126.com。

R733.7

A

1671-8348(2015)29-4045-03

2015-04-14

2015-08-15)