隋明亮，吳長江，黃超發(fā)，朱團結(jié)，黎寧君

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州215000）

急性重癥心肌炎，起病急，病情重，病死率高。部分患者由于其心肌酶學(xué)、心電圖改變，以及臨床表現(xiàn)等與急性心肌梗死患者非常相似，常導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診。在發(fā)病早期給予恰當?shù)闹С种委煟擅黠@改善預(yù)后。本文報道了1例經(jīng)主動脈球囊反搏和心臟臨時起搏成功搶救的似急性前壁心肌梗死的重癥心肌炎病例。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因“突發(fā)胸痛3d”于2013年8月1日10：32入本院心內(nèi)科。患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等呼吸道及胃腸道癥狀。近來患者一般情況可，無咳嗽、咳痰，無夜間端坐呼吸，飲食可，大小便正常。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。2周前曾有一過性發(fā)熱史。入院查體：神清，體溫36.7℃，脈搏86次／分鐘。呼吸16次／分鐘，血壓：92／60mm Hg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音低，肺底少許濕啰音，心率86次／分鐘，心音低鈍，心界大小正常，律不齊，未及病理性雜音。雙下肢無性水腫。急診心電圖：竇性心律，V1～V3ST段弓背抬高，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型。床邊心臟超聲：左室心尖運動欠協(xié)調(diào)，心包微量積液。左心舒張功能降低。實驗室檢查：白細胞計數(shù)4.62×109個／L；淋巴細胞29.0%，中性粒細胞60.4%，紅細胞計數(shù)3.66×1012個／L，血紅蛋白117g／L，血小板計數(shù)103×109個／L，N端＿前腦鈉肽（BNP）2 920ng／L，磷酸肌酸激酶（CK）468.16μ／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）69.0ng／mL，肌紅蛋白138ng／mL，肌鈣蛋白I（TnI）2.9ng／mL，D-二聚體0.7mg／L。C反應(yīng)蛋白（CRP）＜1mg／L。初步診斷：急性心肌梗死，前壁可能，不排除有陳舊性下壁心肌梗死。8月1日12：30患者于安靜狀態(tài)再次胸痛發(fā)作，立刻心電圖檢查示：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段較前進一步抬高。約10min胸痛緩解，仍有胸悶不適，隨后出現(xiàn)室早二聯(lián)律，血壓下降至88／56mm Hg。多巴胺4～6μg·kg-1·min-1維持血壓。急診介入指征明確。與患者家屬溝通簽字同意行急診介入術(shù)。冠狀動脈造影：冠狀動脈未見明顯異常。肺動脈造影：左右肺動脈及其分支未見明顯異常。左心室造影：左心室整體室壁運動減弱。排除心肌梗死、肺動脈栓塞、主動脈夾層。修正診斷為：急性重癥心肌炎。造影檢查術(shù)后心電圖提示交替心律，心室自主心律，患者疾病進展快，泵功能衰竭。8月1日17：20轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。給予甲強龍抑制免疫反應(yīng)、營養(yǎng)心肌、抗病毒、大劑量維生素C、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及補液支持治療。8月1日20：30行主動脈球囊反搏輔助治療后患者出現(xiàn)嚴重房室傳導(dǎo)阻滯，心率28～40次／分鐘，8月2日3：00急診行臨時心臟起搏治療。8月2日TnI 12.54 ng／mL，BNP 3 852pg／mL。心臟超聲：左心室射血分數(shù)40%，左心室舒張末期內(nèi)徑約45mm。室壁運動彌散性減弱。左心收縮功能明顯降低。呼吸道感染病原體IgM抗體九聯(lián)陰性。經(jīng)治療后患者血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，心律失常改善。于8月8日脫離主動脈球囊反搏，8月10日撤除心臟臨時起搏器，轉(zhuǎn)回心內(nèi)科繼續(xù)治療。8月15日TnI＜0.01ng／mL，CK-MB＜2.0 ng／mL，08～20BNP 137pg／mL。8月20日心臟超聲：左心室射血分數(shù)61%，左心室舒張末期內(nèi)徑約46mm。左心收縮及舒張功能正常。復(fù)查心電圖示竇性心律，輕度ST-T改變，8月21日康復(fù)出院。

2 討 論

急性重癥心肌炎約占急性心肌炎的5%，起病急，早期并發(fā)癥多。可迅速出現(xiàn)各種惡性心律失常、泵功能衰竭，病死率可達10%～20%[1]。急性重癥心肌炎的診斷依據(jù)沒有統(tǒng)一的國際標準，我國主要仍根據(jù)1999年制定的成人急性心肌炎的診斷參考標準，但其臨床表現(xiàn)和多數(shù)輔助檢查都缺乏特異性，部分患者的臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死極其類似，易造成臨床誤診[2-3]。

本例患者，2周前有一過性發(fā)熱病史，本次以胸痛為主要表現(xiàn)入院。心電圖有胸前導(dǎo)聯(lián)定位趨向的ST段抬高，CK、CK-MB和TnI升高，首先考慮診斷為急診前壁心肌梗死。但患者平時無胸痛、胸悶發(fā)作，無高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等冠心病危險因素。遇到這種情況應(yīng)盡早行冠狀動脈造影以明確診斷，減少誤診。目前急性重癥心肌炎尚無特效治療。在急性期，對于難治性心力衰竭及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)給予積極的機械輔助支持治療。主動脈球囊反搏是目前首選的機械性輔助循環(huán)的方法之一，它主要應(yīng)用于各種原因引起的心泵衰竭。其工作原理是心臟收縮前一瞬間（主動脈瓣開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動脈瓣關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠狀動脈灌注壓力，增加心肌供氧。多項研究證實，在急性重癥心肌炎發(fā)病早期適時使用主動脈球囊反搏支持治療，可顯著改善患者預(yù)后[4-6]。急性重癥心肌炎可引起惡性心律失常，如竇性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等。急性重癥心肌炎合并惡性心律失常后果極其嚴重，如果不能及時有效防范，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致患者死亡。大量臨床研究證明，緩慢性心律失常應(yīng)及時行心臟臨時起搏治療[7-8]。

極似急性心肌梗死的急性重癥心肌炎臨床易造成誤診，延誤治療。臨床醫(yī)生必須引起重視，認真詢問患者病史，進行全面的體格檢查。仔細分析患者心電圖變化和心臟超聲結(jié)果，及時行冠狀動脈造影等檢查，以盡早明確診斷，減少臨床誤診。對急性重癥心肌炎合并嚴重泵功能衰竭和緩慢性心律失?；颊?，及時、快速地給予主動脈球囊反搏和心臟臨時起搏治療，可使患者安全度過危險期，改善預(yù)后。

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