張健龍

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇省鎮(zhèn)江市 212002)

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關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部績效分配的幾點(diǎn)思考

張健龍

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇省鎮(zhèn)江市 212002)

在目前醫(yī)療管理體制背景下，醫(yī)院雙重職能不斷顯現(xiàn)，在承擔(dān)救死扶傷、為人民群眾健康服務(wù)的重大職責(zé)的同時(shí)，關(guān)注綜合效益、注重資源運(yùn)作的效率也成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重要問題。這使得內(nèi)部績效分配成為醫(yī)院內(nèi)部管理的重點(diǎn)工作之一和新醫(yī)改過程中無法回避的焦點(diǎn)問題。筆者就目前醫(yī)院內(nèi)部績效分配存在的問題進(jìn)行分析并提出對策。

績效分配；績效考核；績效工資；分級診療

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.012

1　目前醫(yī)院內(nèi)部績效分配存在的問題

1.1分配模式片面

在績效分配中一些醫(yī)院單純以經(jīng)濟(jì)效益作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上會促使過度醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。對于內(nèi)部管理的影響是由于績效考核中主要考慮收支結(jié)余指標(biāo)，提成比例又帶有一定的隨意性和人為因素，其并不能夠完全考慮到各科室占有的醫(yī)療資源、技術(shù)含量的不同。因而，各科室在績效分配的起點(diǎn)上，就帶有一定的非公平性，長此以往其必然會造成醫(yī)院整體發(fā)展的不平衡，如綜合性大醫(yī)院中兒科普遍不受重視。

1.2促進(jìn)作用弱化

按現(xiàn)行收支結(jié)余提績效的分配模式，雖然可以在一定程度上達(dá)到控制成本、增加效益的目的，但由于提成比例普遍較低，使得各科的收支結(jié)余只是實(shí)際收益，而不是效益。對此會帶來兩個(gè)不同的結(jié)果：一是結(jié)余高的科室，會自我滿足，放松對成本的控制；二是結(jié)余低的科室，會自我放任，反正拿不到獎(jiǎng)金，成本控制不控制根本無所謂。另外，因?yàn)楹芏喑杀径际欠謹(jǐn)偠鴣?，不是科室能自主控制的，以全成本考核對科室控制成本意義并不大。

1.3分配范圍較小

很多醫(yī)院內(nèi)部績效分配范圍實(shí)質(zhì)上只限于臨床科室，而對后勤部門、行政部門缺乏內(nèi)部績效分配的有效管理方法，使得后勤部門、行政部門對一些內(nèi)部管理政策執(zhí)行不力。同時(shí)，后勤部門、行政部門拿的是平均獎(jiǎng)，相對臨床科室基本無風(fēng)險(xiǎn)，存在有的科室考核后年輕醫(yī)生績效拿不過后勤人員的現(xiàn)象，這不利于醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定。

1.4科室缺乏主動性

內(nèi)部分配實(shí)際上是一場院科之間的博弈，在內(nèi)部績效分配中，院部基本占據(jù)主動位置，而科室缺乏主動性?？浦魅呜?fù)責(zé)制并未真正得到體現(xiàn)，在醫(yī)院各項(xiàng)考核中，科室往往是疲于應(yīng)付，久而久之，形成“囚徒困境”，盯住的也是以經(jīng)濟(jì)效益為主的考核指標(biāo)，不利于醫(yī)院長期全面發(fā)展。

1.5考核不到位

現(xiàn)在很多醫(yī)院實(shí)行關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法(KPI)或采取臺灣模式的分值法，這看似合理、合法的方法，在實(shí)際執(zhí)行中由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，往往會考核不到位或變味，如做介入手術(shù)分值高，經(jīng)治醫(yī)生可能會誘導(dǎo)病人進(jìn)行介入治療，存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，而醫(yī)院從效益角度出發(fā)對這類行為根本不會監(jiān)管。

2　原因分析

2.1內(nèi)部原因

醫(yī)院經(jīng)過近十幾年來的高速發(fā)展，硬件條件有了質(zhì)的飛躍，但在管理者的思維上計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的烙印仍然很深，不同程度上存在輕管理現(xiàn)象，加上醫(yī)療行為的個(gè)體化、特殊性，使一些醫(yī)院缺乏科學(xué)、完整的績效分配體系，具體到績效分配上存在“績效是算出來的，而不是干出來”的感受[1]。

2.2外部環(huán)境

醫(yī)院面臨的外部環(huán)境，存在著諸多矛盾，如醫(yī)院的日常運(yùn)轉(zhuǎn)是按市場化進(jìn)行的，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻是按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)定好的，醫(yī)院的籌資渠道非常狹窄，管理者經(jīng)常為經(jīng)濟(jì)發(fā)愁；政府為改善民生，不斷提高醫(yī)保覆蓋面與報(bào)銷比例，但醫(yī)?；I資額與醫(yī)保支付額之間的巨大差額卻往往由醫(yī)院買單。這一系列矛盾也傳導(dǎo)到醫(yī)院績效分配上，使得醫(yī)務(wù)人員、患者都感受到現(xiàn)今醫(yī)療已不是純粹的醫(yī)療，往往夾雜著各種因素[2]。

3　對策

3.1實(shí)現(xiàn)身份管理的根本轉(zhuǎn)變

內(nèi)部績效分配改革必須以人事制度改革為前提，實(shí)現(xiàn)職工由身份管理向崗位管理的根本轉(zhuǎn)變，按崗位和勞動貢獻(xiàn)定酬。擴(kuò)大內(nèi)部績效分配的對象范圍，實(shí)行崗位評價(jià)，劃分不同級別的崗位。實(shí)行檔案工資與實(shí)際工資并行的方法，職稱、工作年限的變化只影響到檔案工資，而實(shí)際工資則是薪隨崗變，只有這樣才能真正構(gòu)建體現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)”“技術(shù)”“服務(wù)”等要素的績效分配基礎(chǔ)[3]。

3.2實(shí)行市級醫(yī)院分類制

內(nèi)部績效分配不單單是醫(yī)院內(nèi)部管理行為，其更是政府對醫(yī)院進(jìn)行管理的一種折射，在普遍性的政府投入不足的背景下，醫(yī)院為了生存與發(fā)展，必然存在一定的逐利性，必然在內(nèi)部績效分配中加大效益分配權(quán)重(不論是隱性或顯性的)。因此在政府財(cái)政不可能全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的形勢下，有必要進(jìn)行市級醫(yī)院分類制改革：

(1)將市級傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院作為公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取類似英國公立醫(yī)院的管理模式，其人員薪資參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)。

(2)對于市級中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情況，可一部分轉(zhuǎn)換為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣既避免社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)，同時(shí)又保證了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，其人員薪資參照社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)；另一部分可進(jìn)行營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制。

(3)對于市級大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，一部分仍保留現(xiàn)模式，同時(shí)加大引入社會資本力度，其余則可進(jìn)行拆分，將人員充實(shí)到其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一部分則可進(jìn)行混合所有制改革，其人員薪資采取企業(yè)化發(fā)放模式(不影響職工退休工資與事業(yè)單位身份)。

分類制改革目的：讓政府與市場各司其職，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性，促進(jìn)社區(qū)、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建好分級診療體系，減少市級醫(yī)院間無序競爭，降低醫(yī)院的逐利性，為醫(yī)院內(nèi)部績效分配創(chuàng)造良好外部環(huán)境。

4　實(shí)踐探索與體會

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院績效分配模式由過去單純以效益為主的單一模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樾?行為、質(zhì)量的復(fù)合式綜合管理考核模式，對防止經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中單純追求經(jīng)濟(jì)效益的短期行為起到遏止作用，引導(dǎo)科室通過工作量的增加和合理的均次費(fèi)用來吸引更多的病人來院就診，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體效益[4]。

4.1效率考核

(1)加大支出考核力度。醫(yī)院以往存在“重收入、輕支出”的現(xiàn)象，而支出的控制對于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量十分重要。為此，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況對支出按可控程度分為A、B 、C、D 四類分別考核，同時(shí)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、安全一票否決制，防止科室為降低可控成本而影響到醫(yī)療質(zhì)量、安全，這樣既滿足工作需求，又促進(jìn)支出節(jié)約。

(2)針對臨床各科執(zhí)行均費(fèi)、藥占比指標(biāo)的實(shí)際情況，采取月度考核與季度、年度考核相結(jié)合方式，給科室自我調(diào)整的空間。但考核一律按年初指標(biāo)數(shù)嚴(yán)格執(zhí)行，改變過去執(zhí)行時(shí)“鞭子高高舉起，輕輕落下”的狀態(tài)，使得2014年醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)均在上級部門要求范圍內(nèi)。

(3)設(shè)立百元收入衛(wèi)生材料消耗比例指標(biāo)，按月度與年度相結(jié)合方式進(jìn)行考核。同時(shí)，改變過去只罰不獎(jiǎng)的狀況，有獎(jiǎng)有罰，從而調(diào)動科室執(zhí)行政策的積極性。

(4)鼓勵(lì)科室之間相互借用設(shè)備，減少閑置浪費(fèi)，提高資產(chǎn)使用效率。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等能計(jì)費(fèi)的設(shè)備，按單位計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×借用時(shí)間核算科室分值和相應(yīng)成本；不能計(jì)費(fèi)的設(shè)備，借用按定額核算分值和相應(yīng)成本。

(5)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)對手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科等輔助醫(yī)療科室設(shè)置均費(fèi)指標(biāo)，對降低病人總費(fèi)用起到了良好的效果。

4.2行為、質(zhì)量考核

(1)醫(yī)院重新修訂了《綜合獎(jiǎng)懲條例和行為、質(zhì)量考核實(shí)施意見》，進(jìn)一步加大了考核力度，尤其是對行政部門增加了考核內(nèi)容，每一項(xiàng)內(nèi)容都落實(shí)到科，責(zé)任到人，由相關(guān)職能科室具體負(fù)責(zé)，多部門共同參與進(jìn)行考核。

(2)進(jìn)一步完善滿意度指標(biāo)考核體系，主要從三個(gè)方面進(jìn)行考核：第一，患者對醫(yī)院的滿意度；第二，臨床對醫(yī)技的滿意度；第三，全院職工對職能科室、后勤班組的滿意度。以此充分體現(xiàn)了醫(yī)院對內(nèi)外界變化的反應(yīng)，同時(shí)加大行政、后勤部門的工作壓力。

(3)對醫(yī)院行政庫房、設(shè)備庫房、藥品庫房設(shè)立周轉(zhuǎn)天數(shù)指標(biāo)，減少壓庫現(xiàn)象，加速了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

4.3幾點(diǎn)體會

(1)績效分配實(shí)際上是做好醫(yī)院內(nèi)部需求與醫(yī)院財(cái)務(wù)之間的平衡。而這種平衡在實(shí)際工作中是不斷變化的，因此醫(yī)院的績效分配工作也應(yīng)加強(qiáng)靈活性、多樣性，不斷尋找兩者之間的平衡點(diǎn)，而避免兩者博弈時(shí)所產(chǎn)生的“囚徒困境”[5]。

(2)為保證績效方案運(yùn)行平穩(wěn)，需要加強(qiáng)溝通。醫(yī)院實(shí)行“經(jīng)管互動”制，將財(cái)務(wù)人員分片到科，每月負(fù)責(zé)所分管科室的各類經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，并為科室列出存在問題與運(yùn)營建議，使科主任、護(hù)士長從日常繁瑣的經(jīng)濟(jì)管理中解脫出來，回歸醫(yī)療本位，同時(shí)提高科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量。此外還建立健全醫(yī)院內(nèi)部各方利益訴求的有效渠道。從而增強(qiáng)各核算單位、個(gè)人在績效分配中的主動性，及時(shí)化解分配方案在運(yùn)行中遇到的矛盾，使績效方案順利實(shí)施。

(3)臺灣醫(yī)院績效考核模式已越來越成為大陸醫(yī)院的選擇，其考核內(nèi)容仍以效益考核為主，收支結(jié)余模式的弊端仍然在一定程度與范圍內(nèi)存在，并且與衛(wèi)生主管部門有關(guān)績效分配的精神有部分抵觸，因此應(yīng)充分考慮到國情、院情不斷加以改良，形成符合國家、醫(yī)院、患者三方利益的考核模式。

(4)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人才缺乏，經(jīng)驗(yàn)主義仍占主導(dǎo)地位，制約了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的體系化、制度化，包括內(nèi)部績效分配管理在內(nèi)的一系列醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式都存在著人為化、隨意性。因此應(yīng)加快醫(yī)院管理型經(jīng)濟(jì)人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)作水準(zhǔn)。

(5)重視非現(xiàn)金性獎(jiǎng)勵(lì)。隨著時(shí)代的發(fā)展，員工在績效達(dá)到一定水平后對獎(jiǎng)金數(shù)字的敏感度在下降，更加注重較高的生活質(zhì)量與休閑時(shí)間。因此應(yīng)高度重視非現(xiàn)金性獎(jiǎng)勵(lì)，如帶薪休假等。

[1]秦江梅，張艷春，吳寧.績效工資改革對我國基層醫(yī)務(wù)人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(8)：71-72.

[2]瞿星，蘇維，吳皓，等.以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效獎(jiǎng)金計(jì)算及分配制度初探[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，(3)：500-501.

[3]李新民，趙紅征，張紹軍.醫(yī)院績效工資要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價(jià)值[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(9)：69-71.

[4]秦永方.工作量績效在公立醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，(11)：79-80.

[5]郭金艷.醫(yī)院績效工資考核如何科學(xué)確定工作量[J].經(jīng)營管理者，2011，(12)：58-60.

修回日期：2015-06-30

(編輯徐佳)

2015-04-15

R197

B

1672-4232(2015)04-0038-03

張健龍 (1976-)，男，本科，高級會計(jì)師、國際注冊內(nèi)部審計(jì)師；研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、績效管理。