黃亞新，徐長江，丁強，吳偉，王丹，潘晨，朱衛(wèi)華**

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南京市 210029； 2.江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會，南京市 210008)

?

建立公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬制度的研究*

黃亞新1，徐長江1，丁強1，吳偉2，王丹1，潘晨1，朱衛(wèi)華1**

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南京市 210029； 2.江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會，南京市 210008)

為進一步深化公立醫(yī)院改革，充分調動醫(yī)務人員積極性和創(chuàng)造性，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬制度非常重要。筆者提出，應合理確定醫(yī)務人員薪酬總體水平、薪酬結構，完善各類人員分配機制，建立公立醫(yī)院工資總額備案和動態(tài)增長機制，健全補償機制。

醫(yī)療行業(yè);公立醫(yī)院;薪酬制度；績效考核

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.007

2013年11月，黨的十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快公立醫(yī)院改革，取消公立醫(yī)院以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，健全內部分配機制和激勵機制，并建立科學的公立醫(yī)院績效評價機制和適應醫(yī)藥行業(yè)特點的薪酬制度。

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)，而公立醫(yī)院醫(yī)務人員是參與改革的主力軍，但長期以來醫(yī)務人員工資薪酬待遇比較低，與他們的勞動價值嚴重不匹配，廣大醫(yī)務人員的積極性難以保護和調動。為進一步深化公立醫(yī)院改革，充分激發(fā)廣大醫(yī)務工作者的積極性和創(chuàng)造性，當前迫切需要加快建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬制度。

1　薪酬的概念

薪酬是因員工向所在單位或社會提供勞動或勞務而獲得的報償，現(xiàn)代人力資源管理理論中稱為全面薪酬，即不但包括員工從組織獲得的工資、獎金、津貼、福利等可以用貨幣來衡量的外在形式的薪酬，而且包括員工從組織獲得的個人成長機會、職業(yè)發(fā)展環(huán)境、良好的培訓指導、較高的社會地位等無法用貨幣來衡量的內在形式的薪酬[1]。

2　醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務人員特點

2.1社會責任重

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系人民群眾幸福安康，醫(yī)務人員所提供的服務涉及人們的生老病死，關乎人的生命和健康。所以，醫(yī)務人員的社會責任重大。

2.2培養(yǎng)周期長

一名合格的醫(yī)務人員需經(jīng)過長期嚴格培養(yǎng)和訓練，我國醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)模式是“5+3”，一般是先接受5年的本科教育，然后在培訓醫(yī)院進行3～5年的臨床培訓學習，有的還要接受3～6年的研究生學習，因此，醫(yī)療行業(yè)人員的培養(yǎng)周期遠遠長于其他行業(yè)人員。并且診療技術的快速更新要求醫(yī)務人員必須終身學習。

2.3技術難度大

疾病危害人的生命種類多，現(xiàn)代醫(yī)學提供的診斷和治療的方法多，并且涉及服務種類繁多，尤其是患者的病情往往難以預料，所以醫(yī)療行業(yè)的技術難度要求較大。

2.4執(zhí)業(yè)風險大

一方面，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，使醫(yī)務人員暴露于各種有毒、有害、有傳染性病原的風險遠大于一般人群。另一方面，社會輿論環(huán)境惡化和醫(yī)患關系矛盾日益緊張，進一步增加了醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)的安全風險。

2.5勞動強度高，工作時間長

醫(yī)務人員既要對種類繁多的服務提供完善的技術規(guī)范，又必須針對每一個不同個體進行施治，并且隨時要應對搶救等緊急情況，導致醫(yī)務人員節(jié)假日、公休日工作成為常態(tài)。有調查顯示，醫(yī)務人員每周平均工作時間為46.49小時，超過法定時間的33.5%。

3　公立醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬制度

3.1薪酬制度沿革及薪酬結構

我國公立醫(yī)院的薪酬制度經(jīng)歷過1956年、1985年、1993年和2006年4次大變革。1956年建立職務等級工資制，它奠定了我國工資制度的基礎，完成了由供給制和工資制兩種制度并存向實行貨幣工資制度的過渡；1985年建立職務工資為主要內容的結構工資制，它由基礎工資、職務工資、工齡津貼、獎勵工資4個不同部分組成；1993年機關和事業(yè)單位工作人員的工資制度改革，根據(jù)事業(yè)單位特點和經(jīng)費來源的不同，對自收自支、差額撥款、全額撥款3種不同事業(yè)單位，實行不同管理辦法；2006年，黨中央、國務院決定進一步改革和完善事業(yè)單位工作人員收入分配制度，明確所有事業(yè)單位均實行崗位績效工資制。崗位績效工資制度由崗位工資、薪級工資、績效工資和津補貼4部分構成[2]。

3.2薪酬分配因素

我國確定公立醫(yī)院工作人員薪酬等級時，主要考慮崗位、職稱、學歷、工作年限等要素，但是每個要素間的差距較小?？偟膩碚f，醫(yī)療衛(wèi)生人員的人力成本在醫(yī)院支出中占比較低，同時，無論從知識水平、崗位責任、職業(yè)風險等要素來看，我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬分配與社會發(fā)展水平不匹配[3]。

3.3薪酬支付方式

我國公立醫(yī)院大多采用的是工資制，尤其是全額撥款性質的，主要是根據(jù)工作時間來支付固定工資。工資制的主要優(yōu)點在于不會誘導過度醫(yī)療，更加關注醫(yī)療質量，主要缺點在于醫(yī)務人員積極性不高，醫(yī)務人員工作量可能不飽和，醫(yī)生不能成為病患的完美代理人。

4　當前公立醫(yī)院薪酬制度存在主要問題

4.1醫(yī)務人員薪酬水平低，增長速度慢

根據(jù)2012年中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為46 769元，衛(wèi)生行業(yè)城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資是其1.12倍，在19個行業(yè)中排名第九，處于所有行業(yè)的中等水平。衛(wèi)生行業(yè)工作人員中，醫(yī)生和護士占有絕大多數(shù)。醫(yī)生除了接受5 年的大學本科教育，大部分還要參加3～5 年的碩士研究生教育，以至3～5年博士研究生教育，進入醫(yī)院工作后還要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3～6年，在教育成本支出和時間成本上遠遠高于其他行業(yè)。

此外，醫(yī)療行業(yè)對從業(yè)人員專業(yè)技術要求高，醫(yī)務人員職業(yè)風險大，精神壓力大。但是依據(jù)統(tǒng)計的衛(wèi)生行業(yè)的勞動報酬情況來看，衛(wèi)生技術人員報酬背離市場價值，沒有達到應有的水平?？鄢齼r格因素，2009—2012年衛(wèi)生行業(yè)人員工資年增長速度為8.0%，與社會平均水平持平(7.4%)。

4.2醫(yī)務人員內部薪酬差距不合理

一是不同職位人員之間薪酬差距不合理，同類別崗位中不同職稱人員之間的薪酬差距不大，如主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師之間差距較小，目前普遍在1.1～1.3之間；二是不同崗位之間差距不合理，如主任醫(yī)師與主任護師之間差距較小，目前普遍在1.2倍以內。國內醫(yī)務人員之間差距遠低于國際上發(fā)達國家，如美國、英國、加拿大等，內科醫(yī)生是護士的2.3～6.6倍、是檢驗技師的2.4～6.3倍；三是一部分醫(yī)院未執(zhí)行相關主管部門指導意見中有關政策，未實施同工同酬，導致編制內外同崗位人員差距不合理，編制外人員相對較低[4]。

4.3醫(yī)務人員薪酬結構不合理

4.3.1基本工資比例偏低。來自2012年《全國衛(wèi)生財務年報》數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院人員工資總收入中基本工資占22.9%，津貼補貼占20.5%，績效工資和獎金占56.6%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本工資占23.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占 33.5%。就醫(yī)務人員薪酬構成而言，獎金或績效與基本工資倒掛，獎勵性績效工資是最主要的部分，這在一定程度上推動了醫(yī)療服務行為的扭曲。

4.3.2津貼補貼水平低。衛(wèi)生行業(yè)特殊津貼主要為護齡津貼和衛(wèi)生津貼(防疫津貼)。護齡津貼僅針對護士崗位發(fā)放，從事護理工作滿5年不滿10年的，每月3元；滿10年不滿15年的，每月5元；滿15年不滿20年的，每月7元；滿20年的，每月10元。該標準為1985年制定，近30年未調整，在目前的物價水平下，幾乎可以忽略，已經(jīng)失去了當初制定政策時鼓勵護士長期從事護理工作的實際意義。

衛(wèi)生津貼標準是按照2004年人事部、財政部、衛(wèi)生部《關于調整衛(wèi)生防疫津貼標準的通知》的相關規(guī)定，按工作人員類別及工作時間發(fā)放。發(fā)放的標準為：一類人員每日9元，二類人員每日7元，三類人員每日5元，四類人員每日3元。該標準從2004年實施也已滿10年，至今未作調整。

4.4績效考核制度尚未完善，二次分配時仍存在大鍋飯現(xiàn)象

薪酬與績效關聯(lián)不足造成分配不公。我國公立醫(yī)院目前均實施崗位績效工資制度，對績效管理開始重視，但是大多醫(yī)院尚未建立健全科學合理有效的績效考核體系，薪酬與崗位績效的關聯(lián)性不強。大多數(shù)大型公立醫(yī)院采取院科兩級負責分配制，醫(yī)院給科室足夠的分配自主權，但是部分科室未做好二次分配方案，仍存在大鍋飯現(xiàn)象。

4.5績效工資政策制約了公立醫(yī)院及醫(yī)務人員的積極性

依據(jù)績效工資政策規(guī)定，公立醫(yī)院不得在核定的績效工資總量外自行發(fā)放津貼補貼或獎金，不得突破核定的績效工資總量，不得違反規(guī)定的程序和辦法進行分配。績效工資總量按年度進行核定，一旦核定后，無論醫(yī)院年終業(yè)務完成情況如何，績效工資總量不作調整。這種剛性約束使增量的工作沒有得到及時有效的補償和獎勵，在一定程度上制約了醫(yī)院及工作人員的積極性。

5　構建符合行業(yè)特點的薪酬制度，充分調動醫(yī)務人員積極性

要真正發(fā)揮薪酬制度的激勵作用，必須建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬制度，引導醫(yī)務人員規(guī)范服務行為，調動醫(yī)務人員積極性。

5.1合理確定醫(yī)務人員薪酬總體水平

依據(jù)對醫(yī)務人員收入調查顯示，68%的人員認為應該達到社會平均工資的3倍以上，27.4%的人員認為應當達到社會平均工資的4倍以上。本課題考慮到不同層級醫(yī)院與同一層級醫(yī)院之間應當有所不同。

不同層級醫(yī)院的專業(yè)技術人員，由于知識和技能、責任和壓力、工作難度和復雜性、執(zhí)業(yè)風險、勞動強度等方面的差別，平均薪酬水平應拉開差距。課題組研究認為，國家級醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬水平應當達到社平工資的7倍左右，省級醫(yī)院為6倍左右，市級醫(yī)院為5倍左右，縣級醫(yī)院則為4倍左右。

同一層級醫(yī)院之間根據(jù)醫(yī)院服務水平、承擔的任務、服務范圍、風險程度以及醫(yī)院專科設置、人員結構等要素，適當拉開差距。不同地區(qū)公立醫(yī)院之間的差距，主要是以各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，通過當?shù)厣鐣骄べY予以反映；不同類型公立醫(yī)院，如?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、防治結合醫(yī)院等，應當根據(jù)服務水平、能力、風險因素而不同。

5.2薪酬結構

根據(jù)現(xiàn)有的工資結構，結合公立醫(yī)院行業(yè)特點和主要薪酬要素，公立醫(yī)院薪酬構成應保持基本工資、津貼補貼及績效工資三部分構成。其中基本工資側重于體現(xiàn)崗位所需的知識、技能等要素，并隨著年資的增長相應提高，是收入的主要部分。津貼補貼側重于體現(xiàn)特定類別崗位特有的勞動強度、風險、責任、壓力等要素?？冃ЧべY側重于體現(xiàn)公立醫(yī)院和各工作崗位的工作數(shù)量、服務質量、技術難度、服務對象滿意度等要素。

5.2.1基本工資。提高醫(yī)務人員基本工資的水平，本課題組研究認為，醫(yī)生的崗位工資和薪級工資應當提高50%，護士、藥師、技師應當提高30%，以確保公立醫(yī)院專業(yè)技術人員基本工資平均水平達到社會平均工資的1.58～1.98倍。

5.2.2津貼補貼。隨著社會工資、物價水平增長，相應提高護齡津貼、醫(yī)療衛(wèi)生津貼、衛(wèi)生防疫津貼標準，確保津貼補貼占工資的比例不低于當年設立時的比例(三項補貼當年在工資收入中占比分別是7.7%～28.8%、11.5%～28.8%、3.1%～10.3%)。以南京市2013年職工平均工資56 270元為基數(shù)，護齡津貼應當每月至少為360元，衛(wèi)生津貼每月至少為539元，衛(wèi)生防疫津貼每月至少為145元。

5.2.3績效工資?？冃ЧべY是公立醫(yī)院自主分配的部分。首先,績效工資要在績效評價的基礎上實施,改變以往按照科室收支結余作為獎金分配依據(jù)的做法,績效評價應以標準化工作量、相對價值評分、量化分級管理等作為基礎，有了科學、規(guī)范的績效評價，才能通過按績效評價結果分配實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[5]；其次，績效分配應合理拉開收入差距，重點向關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，調動醫(yī)務人員積極性；最后，激勵機制與約束機制并舉，衛(wèi)生計生行政部門對績效工資總量進行調控，對考核優(yōu)秀的予以獎勵,允許總體薪酬適當上浮,對考核不合格的予以核減。

本課題組認為，審批公立醫(yī)院獎勵性績效工資，人均水平應當是當?shù)芈毠つ昶骄べY水平的3倍左右為宜。

5.3完善各類人員分配機制

對醫(yī)務人員進行合理分類，對不同類別和工作崗位的人員建立不同類型的工資薪酬制度。各類人員之間的薪酬有一定差別，進一步向臨床一線傾斜，尤其是在高級人才方面可以適當拉大收入差距。加大高層次人才、業(yè)務骨干和有突出貢獻人員的分配傾斜力度，打破“大鍋飯”和平均主義，堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。根據(jù)醫(yī)生、護士、醫(yī)技、藥劑、管理、工勤等不同崗位的工作特點、技術水平、職業(yè)風險、崗位責任等因素，確定各類崗位的分配辦法，合理拉開收入差距。

公立醫(yī)院院長實行年薪制，薪酬水平統(tǒng)一由上級衛(wèi)生計生等行政部門確定，建立院長收入分配激勵機制，依據(jù)其任期目標責任制進行年度考核，依據(jù)年度考核結果進行增減，院長年收入原則上不超過醫(yī)院職工年平均收入的4～5倍。

對于海外引進人才、高層次專業(yè)人才或一定聘任期限的人才，可實行協(xié)議工資、項目工資制，按協(xié)議或項目規(guī)定考核后發(fā)放。協(xié)議工資、項目工資不納入公立醫(yī)院的薪酬水平調控總量。

5.4建立公立醫(yī)院工資總額備案制和動態(tài)增長機制

公立醫(yī)院的工資總額實行備案制，并應根據(jù)評價結果動態(tài)調整，保證其增長率與醫(yī)院業(yè)務收入增長率和城鎮(zhèn)職工收入增長相適應。

5.5健全經(jīng)費補償機制

5.5.1加大財政保障力度。落實新醫(yī)改方案關于公立醫(yī)院的財政補償政策。全面落實政府對公立醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損等財政投入政策。對于承擔的公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支邊、支農、援外、規(guī)范化培訓等指令性任務，由政府采取購買服務的方式予以補助。對于精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院等主要承擔公共衛(wèi)生任務的醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及縣級公立醫(yī)院，由政府全額補助醫(yī)務人員的基本工資、津貼補貼和社會保障單位繳費部分。

5.5.2調整醫(yī)療服務價格，使醫(yī)療服務價格符合醫(yī)務人員價值。長期以來，醫(yī)療服務的價格一直停留在較低的水平，醫(yī)療服務人員的技術和勞務價值未得到充分體現(xiàn)。在保障患者負擔不增加、醫(yī)?；鹂沙惺艿幕A上，加快調整公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格步伐，完善醫(yī)療服務價格形成機制和動態(tài)調整機制，理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格。在取消藥品加成的基礎上，提高門診診療費、手術、護理、康復、診斷、中醫(yī)等項目價格，醫(yī)療技術服務收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍。降低檢查和開藥的費用，提高診療護理等費用，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和醫(yī)務人員技術勞動價值。

5.5.3優(yōu)化公立醫(yī)院內部人員支出比重。一方面，公立醫(yī)院要加強內涵建設，通過合理檢查，合理用藥，合理治療，理順和規(guī)范醫(yī)療流程，加強環(huán)節(jié)質量控制，提高醫(yī)療服務質量，打造技術品牌，適應患者需求，提高服務能力和水平；另一方面，公立醫(yī)院要加強經(jīng)營管理，提高運行效率，通過規(guī)范化、制度化、精細化管理，強化成本控制，以降低藥品、耗材等物耗成本，不斷提高人員經(jīng)費比例，以確保內部支出結構以人力資源為重點。

總之，在當前我國經(jīng)濟水平不斷提高和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化的背景下，加快改革不合理的公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬制度。通過科學合理核定醫(yī)療人員的工作量，提高醫(yī)務人員收入的質量和水平，健全公立醫(yī)院經(jīng)費補償機制，調整醫(yī)療服務價格，讓醫(yī)務人員技術勞務價值得到合理充分體現(xiàn)。建設以嚴格、全面考評為基礎的績效考核制度，對加強醫(yī)療隊伍建設，提高醫(yī)務人員工作積極性，更好地為人民群眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務起到十分重要的正向推動作用。

[1]黃亞新,丁強,朱衛(wèi)華,等.運用全面薪酬激勵管理公立醫(yī)院高層次人才[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(9)：699-702.

[2]高錄濤，姜福康，竇剛.醫(yī)院績效分配方案的改革與創(chuàng)新[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014,12(6)：32-34.

[3]嚴曉玲，饒克勤，王班，等.中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(3)：173-176.

[4]王白儀，鐘文菲，郭敏.公立醫(yī)院編外聘用人員管理淺析[J].海南醫(yī)學，2014,25(16):2469-2470.

[5]張志強，熊季霞.江蘇省公立醫(yī)院績效工資改革問題與對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015,32(4)：279-281.

(編輯馬蘭)

Study on Salary System Establishment for Medical Staff in Public Hospitals

HUANG Ya-xin1,XU Chang-jiang1,DING Qiang1,WU Wei2,WANG Dan1,PAN Chen1,ZHU Wei-hua1**

(1.The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University,Nanjing,210029,China; 2.Jiangsu Provincial Commission of Health and Family Planning,Nanjing 210008,China)

Public hospital reform is the key link in deepening the reform of the pharmaceutical and health care system,and medical staff in public hospitals is the main force participating in the reform.It is significant to establish the salary system of medical staff conforming to the characteristics of medical industry in public hospitals in order to further deepen the reform in public hospitals and fully stimulate the enthusiasm and creativity of the broad masses of medical workers.Therefore,the authors put forward to determine rationally the overall level of medical staff salary,compensation structure,improve allocation mechanism of all kinds of personnel,establish the system of the total payroll in records and perfect compensation mechanism.

medical industry;public hospital;salary system;performance evaluation

2015-05-28

江蘇省社會科學基金重點項目(14ZHA001)

R197

A

1672-4232(2015)04-0022-04

朱衛(wèi)華(1977-)，女，碩士，高級政工師；研究方向：醫(yī)院人力資源管理。