趙大仁，何思長，張瑞華，孫渤星，陳瑜

(成都中醫(yī)藥大學管理學院，成都市 610072)

?探索與研究?

ROCCIPI理論下的社會資本參與公立醫(yī)院改革分析*

趙大仁，何思長，張瑞華**，孫渤星，陳瑜

(成都中醫(yī)藥大學管理學院，成都市 610072)

探索公立醫(yī)院與社會資本對接，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，構建覆蓋廣、多層次、個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，是現階段我國醫(yī)改的主要方向。社會資本參與公立醫(yī)院改革為政府、醫(yī)療機構、投資者等多方實現多贏提供了契機，但在具體實踐中仍存“梗阻”亟待解決。筆者運用ROCCIPI理論，識別分析社會資本在參與公立醫(yī)院改革中存在問題，提出相應策略，為社會資本參與公立醫(yī)院改革提供借鑒。

社會資本；公立醫(yī)院；ROCCIPI理論；公立醫(yī)院改革

隨著新醫(yī)改已漸入深水區(qū)，引入社會資本參與公立醫(yī)院改革為提升公立醫(yī)院的服務能力和激發(fā)醫(yī)療市場的發(fā)展活力開辟了道路。而大力發(fā)展社會辦醫(yī)又是有效緩解醫(yī)療服務供需矛盾的一劑良藥，在滿足城鄉(xiāng)居民多層次、多樣化醫(yī)療需要方面扮演愈來愈為重要的角色。當前社會辦醫(yī)如火如荼，各方資本躍躍欲試，雖有社會資本的熱情和地方政府的政策支持，然而社會資本參與公立醫(yī)院改革在實際發(fā)展過程中并不順利，仍需面臨更為復雜的形勢。

1 ROCCIPI 技術

ROCCIPI 技術最初應用于立法研究和社會科學領域，其核心分析框架包括7個維度：規(guī)則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)，并借助于7個維度之間的相互聯系和固定的思維模式去剖析某些社會問題，以便開發(fā)相應政策問題的最佳解決策略[1]。

2 社會資本參與公立醫(yī)院改革的內涵意義

社會資本參與公立醫(yī)院改革是社會資本委托管理、合資合作、公辦民營等多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，其主要通過混合式制改革形式實現，如股份制改革、托管、特許經營、公私合營(PPP)模式等。

復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春教授主張，公立醫(yī)院的技術和民營企業(yè)的資本可以互補，如果加上外資的管理品牌，將是公立醫(yī)院改制的最佳組合[2]。公立醫(yī)院無論在技術品牌、人才儲備、資產規(guī)模、技術與市場還是在業(yè)務規(guī)模上均占有絕對優(yōu)勢。而社會資本能夠彌補公立醫(yī)院建設和運用中財力不足、成本高、質量差、效率低等弊端，發(fā)揮資本、管理、效率和服務等方面的優(yōu)勢，減輕政府的財政壓力，節(jié)省社會公共資源。因此，將兩者優(yōu)化組合，公立醫(yī)院借助社會資本的優(yōu)勢，揚長避短，不僅有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴大服務供給，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務需求，還有利于建立競爭機制，提高醫(yī)療服務效率和質量，完善醫(yī)療服務體系。

3 ROCCIPI下的社會資本參與公立醫(yī)院改革的分析

3.1 機會(Opportunity)

機會是指社會資本參與公立醫(yī)院改革的有利條件和機遇。一是政策機遇。2009年新醫(yī)改以來，中央到地方社會辦醫(yī)文件密集出臺，為社會資本進入醫(yī)療行業(yè)發(fā)出積極信號。并且文件中關于社會資本參與公立醫(yī)院改革的政策在不斷細化與完善，從最初籠統的鼓勵引導上升到目前具體細化，為社會辦醫(yī)提供了有利的外部條件。同時，國家對社會資本參與公立醫(yī)院改革高度重視，并給予具體政策支持，如2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次提出，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。各地方在國家政策指引下，經過幾年實踐探索，出臺并細化本地的社會辦醫(yī)政策，在土地、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資金、醫(yī)保、稅收等各方面提出具有指導性的政策意見和建議。二是市場機遇。黨的十八屆三中全會中提出市場在經濟發(fā)展中起決定性作用，為醫(yī)療服務市場拓寬了發(fā)展空間。目前我國醫(yī)療市場規(guī)模巨大，對資本有很強的吸引力，但由于目前行業(yè)整體管理水平還不高，存在較大的提升空間，對于擁有先進管理技術的外資機構具有更大的吸引力。此外，由于國民經濟的持續(xù)發(fā)展，民營經濟的不斷壯大，居民可支配收入在逐漸增加，用于衛(wèi)生投入的資金不斷加大，在客觀上刺激和調動了對醫(yī)療衛(wèi)生服務的巨大需求。

3.2 規(guī)則(Rule)

規(guī)則是指社會資本參與公立醫(yī)院改革中各方應遵守的法規(guī)、條例等用于約束、規(guī)范各方成員的行為準則。社會資本以何種形式進入醫(yī)療行業(yè)，如何建設可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療格局，目前尚無標準的答案，但各地在中央、地方出臺相關文件的指引下，紛紛探求適合自己的發(fā)展之路，因而股份制改革、醫(yī)療集團、托管、特許經營等不同的社會辦醫(yī)模式已在全國各地遍地開花。

國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年認為：“鼓勵社會資本辦醫(yī)不等于放任，政府希望在全國劃定一條紅線，使公立醫(yī)院改制規(guī)范有序進行?！盵1]這意味著指定相關法律、規(guī)定、條例在保障社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中尤為必要。但事實上，目前社會資本在參與公立醫(yī)院改革中尚未出臺相關法律法規(guī)。從公立醫(yī)院角度來看，對于公立醫(yī)院資產的處置形式、歷史遺留債務、富余人員出口等關系各方切身利益的具體運作辦法，還缺少有效的法律依據。而從投資角度看，融資環(huán)境、市場機制、股份產權等方面還缺乏法律法規(guī)加以規(guī)范。雖有中央到地方諸多政策鼓勵支持社會辦醫(yī)，但是卻因政策缺乏威信而大打折扣。因此，只有將規(guī)則上升到法律高度，才可充分明確包括各方的權利與義務、市場準入、政府采購、預算管理、風險分擔、流程管理、績效評價和爭議解決等內容。

3.3 能力(Capacity)

是指解決社會資本參與公立醫(yī)院改革的問題所具備的能力。這種能力包含外部能力和內部能力。一是外部能力。在社會辦醫(yī)過程中，雖有中央、地方的配套政策“保駕護航”，但在具體執(zhí)行過程中遭遇坎坷。無論是醫(yī)院股份制改革、托管、醫(yī)療集團等諸多模式，在政策的實施和執(zhí)行存在滯后性和行動偏差，因此需要多部門上下協同合作，才能為社會辦醫(yī)推開“玻璃門”。除政策外，政府的監(jiān)管機制、相關補償機制也是影響社會資本參與公立醫(yī)院改革的外部因素。因此，制定協同機制、監(jiān)管機制、合理補償機制是當前社會辦醫(yī)發(fā)展的亟待突破的瓶頸。二是內部能力。內部能力主要指投資管理者在社會資本參與公立醫(yī)院改革中對當前醫(yī)療市場的定位和把握程度。在日趨激烈的醫(yī)療市場中，在資本參與社會辦醫(yī)的過程中，投資管理者如何在市場中準確定位、找準資本與醫(yī)院的契合點才是順利推動社會辦醫(yī)主要因素。以北京和睦家醫(yī)院為例，雖然剛開始定位服務的主要對象是在華的使領館工作人員和外資公司的高層管理人員，但其打出了“在中國提供美國式醫(yī)療”的旗號，吸引了眾多的高端消費人群，中國患者現已達到就診患者總數的40%左右，而在明星科室，如兒科、采用新技術新模式的和睦家啟望癌癥中心等，患者中有60% 是中國人[3]。

3.4 過程(Process)

過程是指社會辦醫(yī)政策實施的有效程度。在中央、地方的政策指引下，社會資本參與公立醫(yī)院改革也取得一定的成效，并在不斷改進與發(fā)展之中。如北京門頭溝區(qū)醫(yī)院，就采用“重構—運行—移交”的模式選擇與鳳凰醫(yī)療集團合作辦醫(yī)，誕生了北京市第一家“公私合營”式公立醫(yī)院，醫(yī)院資產屬于國家，政府監(jiān)管，醫(yī)院運營靠市場，于2013年成功在香港上市，成為國際資本市場首家中國醫(yī)院股，這也表明北京的醫(yī)改獲得了國際資本市場的認可；溫州市推出“1+11”社會資本辦醫(yī)模式，在土地劃撥、稅收減免、人事制度往公立醫(yī)院靠攏等方面引導社會性資本參與“醫(yī)療改革”，并對新增民營醫(yī)院政策上予以“松綁”和獎勵，市級財政每年至少撥2000萬元用于扶持民辦醫(yī)療機構，并給大型建設項目一定額度內貸款免息。這種“真金白銀”政策鼓勵機制，使得溫州在社會辦醫(yī)中“榜上有名”；又如成都市錦江區(qū)婦幼保健院，經社會資本參與公立醫(yī)院改革后，從當初入不敷出的一家事業(yè)單位成功轉型為醫(yī)療投資管理集團，實現從“倒數第一”到“行業(yè)標桿”的蛻變?？傊?，隨著各地方不斷實踐與探索，在社會資本參與公立醫(yī)院改革過程中取得了一定的成績，但是還存在不足之處，公立醫(yī)院資源集中態(tài)勢明顯，退出機制尚不健全，社會資本參與程度還不是很廣泛。因此政府部門可通過政策限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張和進一步松綁對社會辦醫(yī)的控制，同時將社會辦醫(yī)院納入分級醫(yī)療和雙向轉診體系中，以發(fā)揮社會辦醫(yī)的力量。同時政府相關部門加大對于醫(yī)療機構的考核力度，多渠道強制落實分級診療與雙向轉診制度。

3.5 交流(Communication)

交流是指在社會辦醫(yī)過程中，各方對社會資本參與公立醫(yī)院改革的信息認識程度。社會資本參與公立醫(yī)院改革政策涉及政府、投資者、醫(yī)療機構、人民群眾等利益，因而對政策的理解難免出現偏頗現象。政府關注的是群眾的整體利益，投資者關注的是社會辦醫(yī)政策中“利益”部分，醫(yī)務人員很少關注，對其認同感不強，而廣大群眾可能更不知其所以然。雖然社會資本參與公立醫(yī)院改革實踐多年，但發(fā)展速度與宣傳工作卻始終沒有“合拍”。因此，加強對各方的正面宣傳、交流至關重要。尤其是讓群眾正確認識與理解社會資本引入公立醫(yī)院改革內涵，而不是偏頗理解為社會辦醫(yī)就是“醫(yī)療服務私有化、追逐利益最大化、以盈利為中心”的改革。只有消除廣大群眾對社會辦醫(yī)的信任危機，才能讓他們從內心深處真正接受這一政策。另外，不能忽視的一點的是醫(yī)務人員群體，更要加強對政策的宣傳、引導。推進社會資本參與公立醫(yī)院改革并不是損害其穩(wěn)定職業(yè)地位，而是將市場機制進入公立醫(yī)院改革，將醫(yī)務人員技術性與創(chuàng)造性在醫(yī)療市場中以價格形式得以體現，將其身份由“單位人”轉變?yōu)椤吧鐣恕钡倪^程。

3.6 利益(Interest)

利益是指在社會辦醫(yī)系統內的不同利益相關者的利益分配。社會資本引入公立醫(yī)院改革將不同利益相關者聯系在一起，如政府、投資者、醫(yī)院三個主要利益集團，而目前最為突出的問題是投資者與醫(yī)院的社會公益性沖突及醫(yī)院與職工之間的利益沖突。社會資本辦醫(yī)營利點在哪里，如何完成“非營利性”到“營利性”的身份轉換，投資機構重點該關注哪些領域等問題的答案仍然不夠明朗[4]。這些答案的不確定性，使得投資者敢于冒險打“擦邊球”，追逐利益最大化，卻與醫(yī)院“公益性”背道而馳。此外，有學者做過調研報道，在社會力量參與改制或托管公立醫(yī)院過程中，未考慮醫(yī)院員工的利益，醫(yī)務人員在改制后既沒有得到股份，也沒有得到實際利益，因此對這類改革頗有微詞[5]。因而建立合理有效的利益分配機制，才能解決上述問題。針對投資者的“利益最大化”應通過“行政”手段來不斷平衡，保證醫(yī)院的社會公益性；對于醫(yī)院與職工利益沖突，應通過“行政手段”與“市場經濟” 相結合，積極鼓勵職工參與醫(yī)院改革，允許職工個人資本參與其中，提高醫(yī)務人員的積極性。

3.7 意識(Ideology)

意識是指在社會資本參與公立醫(yī)院改革過程中，各方對這一理念的重視程度、觀點評價等。在國家社會辦醫(yī)政策下，全國各地方也在不斷探索實踐，無論是政府、投資者、醫(yī)療機構、廣大人民群眾，都意識到社會資本參與公立醫(yī)院改革的迫切性。

為此，各地政府、衛(wèi)生行政部門高度重視，積極研究制定并細化政策，提出了具體解決措施，下一階段就是在政策推行過程中，不斷地完善與補充合理化建議和意見。隨著廣大人民群眾在新醫(yī)改中不斷得到實惠，對醫(yī)療質量與服務水平的逐漸滿足，醫(yī)務人員、投資者在政府監(jiān)管和市場經濟引導下，對社會資本參與公立醫(yī)院改革的意識、觀點將有所改變，將對社會資本參與公立醫(yī)院改革給予更大的支持。

4 小結

筆者簡要介紹了社會資本參與公立醫(yī)院改革的內涵意義，并通過ROCCIPI理論進行闡釋、分析，對于存在的問題提出相關策略，為社會資本參與公立醫(yī)院改革提供些許經驗?？傊?，社會資本參與公立醫(yī)院改革并不是一蹴而就的，需要一個漫長的過程去不斷完善與發(fā)展。

[1] 遲沫涵，尚杰，孫濤.ROCCIPI框架下區(qū)域醫(yī)療聯合體的問題識別與分析[J].中國醫(yī)院管理2014，34(9):19-21.

[2] 衛(wèi)計委官員：社會資本參與公立醫(yī)院改制將劃定紅線[EB/OL].(2014/4/23).[2014/12/23].http://finance.ifeng.com/a/20140423/12176312_0.shtml

[3] 林琳.社會資本辦醫(yī):高端醫(yī)療市場成大勢所趨[J].醫(yī)院領導決策參考,2012,24:15-17.

[4] 郝迎聰.新醫(yī)改讓社會資本進軍醫(yī)療服務[J].中國科技財富 2014,(7):81.

[5] 周子君.公立醫(yī)院改革:讓人力資本獲利[J].醫(yī)院管理論壇 2014，31(1)：3.

(編輯 徐佳)

Participation of Social Capital into the Reform in Public Hospital according to ROCCIPI Theory

ZHAODa-ren,HESi-zhang,ZHANGRui-hua,SUNBo-xing,CHENYu

(SchoolofManagement,ChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China)

The main direction of China′s medical reform at present is to explore the joining of public hospitals and social capital,let the market play a decisive role in resource allocation and establish medical health service system of wide coverage,multi-level and personalization.The participation of social capital into the reform in public hospitals provides an opportunity for government,medical institutions and investors to realize multi wins.However,there are problems in the practice.The authors make recognizable analysis with ROCCIPI on the problems,put forward the related strategies and provide the reference for the participation of social capital into the reform in public hospitals.

social capital;public hospital;ROCCIPI theory；public hospital reform

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心基金項目(SJWF1435)

R197

A

1672-4232(2015)02-0027-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.009

張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。

2015-02-05