王雯，胡超綜述，袁小平審校

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科，四川瀘州646000）

正畸中種植體的定位

王雯，胡超綜述，袁小平審校

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科，四川瀘州646000）

支抗的準確設(shè)計和支抗的優(yōu)秀控制是抉擇正畸治療成敗的重要因素之一。傳統(tǒng)臨床上使用的支抗是口外弓、頭帽J勾等，但因其結(jié)構(gòu)繁瑣患者佩戴不舒適，而放棄佩戴最終導(dǎo)致支抗丟失，影響整個正畸治療效果。但微種植體因其體積小、正畸過程中支抗好控制，而且在植入操作中手法簡單,對機體創(chuàng)傷小，所用的時間較短，且具有較好的安全性，在整個植入過程中對患者配合度要求低，因此成為口腔正畸臨床支抗控制的重要手段之一。

1 微種植釘?shù)姆€(wěn)定性

臨床中種植釘失敗原因主要有：植入部位、植入方向、植入方法、骨密度、作用力影響和加力時機、自身因素、術(shù)者操作以及術(shù)后愈合[1-4]。其中種植成功的關(guān)鍵在于植入準確地定位，這就要求術(shù)者對植入部位鄰近牙根的解剖形態(tài)及其周邊構(gòu)造有充分的認識，譬如上頜竇、下頜神經(jīng)管等解剖結(jié)構(gòu)。

現(xiàn)今種植釘這種臨時植入體，在國內(nèi)外大多由正畸醫(yī)生自己操作，能夠消除不同科室醫(yī)生對植入位置看法不用分歧造成的誤差，準確的預(yù)期植入位置能夠給正畸臨床支抗的控制提供很大的方便。但是對于正畸醫(yī)生，初次實施該手術(shù)時植入點和植入方向的準確性成為了最大的難點。

2 微種植體支抗植入的位置

種植體的植入需要植入的位置準確，種植體植入的位置不同對局部牙頜組織的要求是不同的。因為患者的解剖情況不完全相同所以都有其相對的理想植入位置，微種植體植入的位置不正確會造成牙根的損傷、周圍骨量不足引發(fā)脫落等風(fēng)險。有學(xué)者研究了上頜微種植體植入的安全區(qū)域，發(fā)現(xiàn)上頜第二前磨牙與第一磨牙之間骨量較大且手術(shù)入路較為清晰，下頜牙槽骨頰側(cè)及磨牙后區(qū)可提供足夠的骨質(zhì)和骨量，下頜第一磨牙與第二磨牙之間植入最安全[5-8]。

3 臨床上常用定位種植體的方法

明確了種植釘精確的定位重要性以后，不同學(xué)者通過實驗研究了多種多樣種植釘?shù)闹踩敕椒?，以下羅列出幾種實驗和臨床上常用到的。

3.1 根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗

正畸臨床中微種植體常植入的位置是上頜第二前磨牙與第一磨牙之間，這個部位的解剖特點是視野清晰但是牙根之間間隙非常的狹小，手術(shù)容易損傷牙根，而且離上頜竇近。如何保證種植支抗穩(wěn)固的同時避開兩側(cè)牙根防止損傷牙周組織是每個正畸醫(yī)生在植人種植支抗前要考慮的問題。王震東等[9-10]提出種植釘侵入牙周組織后導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此輔助的影像手段在手術(shù)過程當(dāng)中是非常需要的。種植手術(shù)實施之前先拍攝X片觀察植入部位牙根的解剖情況然后判斷植入種植釘?shù)奈恢茫且驗槠涫中g(shù)的觀測是在一個平面上進行的，牙根具體的位置并不能完全顯示出來，因此不能準確判斷是否會損傷牙根，而且手術(shù)過程中植入位置完全憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來確定，所以這種方法的誤差是不可避免。

3.2 金屬絲結(jié)合X線平片

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅僅憑臨床經(jīng)驗并不能準確的將種植釘按照理想中的位置來定位，開始對微種植釘?shù)亩ㄎ贿M行不同的嘗試，因此定位裝置開始誕生。國內(nèi)張永清等[11]利用口內(nèi)解剖或口內(nèi)裝置放置金屬絲，結(jié)合X片輔助定位就是其中臨床上采用較多的一種方法。首先評估植入部位的骨量情況、以及與相鄰牙根間的距離，如果是在上頜后牙區(qū)植入應(yīng)注意與上頜竇之間的關(guān)系，臨床上我們可以通過拍攝全頜曲面斷層片和根尖片得到了解。然后，在側(cè)上頜第二前磨牙與第一磨牙頰側(cè)頜方用0.6 mm不銹鋼絲在末段彎制小圈并采用樹脂將其固定，這個定位小圈在微種植體植入時可以確定植入的位置，佩戴小圈拍攝牙片，核對位置無誤以后再植入種植釘。這種方法手術(shù)前后都拍攝了X片和以往僅憑經(jīng)驗相比在一定程度提高了種植的準確性,但是因為手術(shù)過程中采用的引導(dǎo)裝置太過簡單,定位方向不能保證完全準確。

3.3 三維外科導(dǎo)航植入裝置

金屬絲的出現(xiàn)雖然存在著不足但是啟發(fā)了大家對種植釘植入定位裝置的探索和研究。臨床上正畸醫(yī)生在初次使用微螺釘支抗時迫切需要一種口外的、三維的、能夠為微螺釘支抗植入提供幫助的導(dǎo)航裝置，且這個裝置在牙片上能達到我們要植入的理想位置。Richard等[12-13]三維外科導(dǎo)航植入裝置,可以幫助初次使用種植支抗的正畸醫(yī)師術(shù)前制定設(shè)計、術(shù)中引導(dǎo)種植體植入位置，術(shù)后獲得良好的修復(fù)體。主要是:①術(shù)前拍攝雙側(cè)上頜第二前磨牙與第一磨牙根尖片并且結(jié)合石膏模型來確定進針點和進針方向;②在石膏模型上根據(jù)設(shè)定好的進針點和進針方向,口外制作定位導(dǎo)航裝置;③將做好的定位裝置轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi);④佩戴定位裝置拍攝X光片，觀察該位置和方向是否合適，如果有偏差，則應(yīng)對定位裝置進行修改然后再拍攝確保植入位置的準確。這種方法因為最初對種植釘植入位置的確定還是依靠正畸醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來確定的，和理想的植入位置會有偏差，所以在整個過程中需要反復(fù)的對導(dǎo)航裝置進行修改，重復(fù)的拍攝牙片，才能達到理想的位置，這個重復(fù)的過程患者可能是很難接受。

以上幾種定位方法中種植釘?shù)膶?dǎo)航裝置從無到有、從平面的到三維的有了飛速的發(fā)展，但是在幾種方法中輔助的影像檢查都是停留在二維影像基礎(chǔ)上，而我們牙頜顱面結(jié)構(gòu)是三維的，所以用二維的方法來測量會出現(xiàn)很多的誤差，實驗的準確率不能保證。這幾種方法最終位置的確定都是依賴醫(yī)生的經(jīng)驗判斷來決定種植釘?shù)闹踩?，所以這種方法有著不能避免的缺陷。

3.4 多層螺旋CT聯(lián)合三維導(dǎo)板引導(dǎo)微種植體

與以往相比多層螺旋CT聯(lián)合三維導(dǎo)板引導(dǎo)微種植釘植入有效地減小了微種植釘植入的失敗率。這個方法利用了多層螺旋CT的直觀性、準確性、立體性等優(yōu)點來觀察植入部位的解剖情況，通過CT采集患者的數(shù)據(jù)，三維重建牙冠、牙根以及骨皮質(zhì)模型，輔助微種植釘植入有顯著的優(yōu)勢。Kim等[14]認為使用三維成像技術(shù)來規(guī)劃微種植釘植入部位將會更有優(yōu)勢。

近年來種植外科導(dǎo)板給種植牙帶來了飛速的發(fā)展，有正畸學(xué)者將種植外科導(dǎo)板的技術(shù)引進并使用在正畸微種植釘?shù)闹踩肷?，為種植釘?shù)亩ㄎ惶岣吡司_性。張夢潔等[15]海內(nèi)外許多學(xué)者對三維導(dǎo)板指導(dǎo)微種植體準確植入進行臨床研究。多層螺旋CT聯(lián)合三維導(dǎo)板引導(dǎo)微種植體的主要步驟有：①對患者上下頜骨進行CT掃描，實現(xiàn)患者上頜骨和牙齒的三維數(shù)字重建，設(shè)計微種植體的位置和方向。推薦下頜種植釘?shù)闹踩虢嵌葹?0～20°，上頜為30～40°[16-17];②設(shè)計制作三維導(dǎo)板。固位和隧道引導(dǎo)是三維導(dǎo)板的重要部份，分別起到固位和引導(dǎo)作用。模板設(shè)計完成后的數(shù)據(jù)輸入到激光快速成型機通過快速成型技術(shù)RP來制作三維樹脂導(dǎo)板;③將成型的樹脂模板在患者口內(nèi)試戴無誤后，然后局部麻醉狀態(tài)下通過模板的引導(dǎo)隧道導(dǎo)向植入微種植體;④術(shù)后對術(shù)者上頜骨進行三維CT掃描，重建種植體和牙頜模型，查看微種植體的植入位置是否正確。臨床中需注意微種植體植入后要休息2周時間才能使用。患者使用5～7個月應(yīng)復(fù)查，查看微種植體是否有脫落松動等情況。

三維導(dǎo)板引導(dǎo)微種植體植入可以有效提高微種植體植入的成功率。螺旋CT的投影數(shù)據(jù)是一維的，重建后的圖像數(shù)據(jù)是二維的，再由二維切片堆積組成三維圖像。圖像偽影較重，CT輻射強、費用高這些限制了其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用[18]。

3.5 CBCT三維導(dǎo)板引導(dǎo)微種植體

現(xiàn)在，國內(nèi)外已有許多學(xué)者及臨床醫(yī)師研究使用CBCT對頜骨進行三維定點和測量，這說明CBCT技術(shù)在正畸的術(shù)前檢查診斷和治療過程當(dāng)中的重要作用。CBCT三維導(dǎo)板引導(dǎo)微種植體方法與螺旋CT類似但CBCT與螺旋CT的最大區(qū)別在CBCT的投影數(shù)據(jù)是二維的，進行二次重建的三維圖像偽影明顯減小。同時與螺旋CT相比，CBCT所需的掃描時間更短，獲取的圖層信息更多更薄，在各個軸向上都可提供分辨率更高的影像，可以為種植外科術(shù)前規(guī)劃提供更為可靠的數(shù)據(jù)，從而在最大程度上避免了術(shù)中對重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生。CBCT的輻射量相對較小，費用也相對較低[19-21]。Bae等[22]用CBCT在尸體的上頜骨上植入微種植釘。CBCT的使用提高了手術(shù)的精確性，在CBCT已廣泛運用于口腔頜面部影像檢查的現(xiàn)階段，微種植體支抗植入術(shù)前利用CBCT影像資料對植入部位的解剖結(jié)構(gòu)和骨量進行充分評估和具體測量，對了解微種植支抗植入的安全范圍具有重要的臨床意義，能提高植入手術(shù)的成功率，增加植入術(shù)后的穩(wěn)定性，使微種植支抗在正畸治療中發(fā)揮更有效的作用。

4 小結(jié)

種植釘支抗的運用前提是種植釘準確的定位，種植釘?shù)亩ㄎ唤?jīng)過了一個漫長的過程，微種植釘?shù)闹踩氚l(fā)展從醫(yī)生僅憑臨床經(jīng)驗到三維導(dǎo)板定位裝置的使用，輔助影像手段從二維到三維的發(fā)展，有效地減小了種植手術(shù)的失敗提高了微種植釘植入的成功，提高了種植手術(shù)的安全性。

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（2014-10-28收稿）

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10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.029

王雯（1985-），女，醫(yī)師，碩士研究生，E-mail：65095308@qq.com