余紀(jì)會

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康體檢部，重慶400016）

臨床示教方法的探索與總結(jié)

余紀(jì)會

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康體檢部，重慶400016）

臨床示教是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的開端。醫(yī)學(xué)生通過臨床示教課，將理論知識在臨床實踐中得到應(yīng)用，真正做到理論聯(lián)系實際，為今后進入臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。為有效提高臨床示教課教學(xué)質(zhì)量，教師課前應(yīng)充分準(zhǔn)備好示教病例，并加強學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生；示教過程中應(yīng)加強學(xué)生病史采集能力及體格檢查技能等基本功的培訓(xùn)，應(yīng)特別注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及創(chuàng)新思維，使學(xué)生成為真正的學(xué)習(xí)主體，能夠真正理論聯(lián)系實際。帶教教師需不斷加強自身臨床知識及教學(xué)方法的學(xué)習(xí)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果。

臨床實習(xí)； 學(xué)生，醫(yī)科； 教育，醫(yī)學(xué)； 教學(xué)方法； 示教病例； 教學(xué)質(zhì)量

臨床示教是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點，是對醫(yī)學(xué)理論課的重要補充。醫(yī)學(xué)生通過臨床示教課，鞏固加深課堂上所學(xué)到的理論知識，將理論知識與臨床實踐有效結(jié)合，使理論知識在臨床實踐中得到真正應(yīng)用，真正做到理論聯(lián)系實際。通過臨床示教課，有助于醫(yī)學(xué)生病史采集及體格檢查技能的培訓(xùn)，有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，為今后進入臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。臨床示教課是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的一種重要教學(xué)模式，如何抓好醫(yī)學(xué)生示教課的教學(xué)質(zhì)量、提高教學(xué)水平，是一個非常重要的課題。為有效提高臨床示教課教學(xué)質(zhì)量，作者在呼吸科臨床帶教過程中不斷探索，總結(jié)了以下幾點。

1 示教課前一定要做好充分的準(zhǔn)備

1.1 充分準(zhǔn)備好示教病例 帶教教師必須充分熟悉教學(xué)大綱內(nèi)容，明確教學(xué)的重點及難點，并根據(jù)大綱內(nèi)容準(zhǔn)備好示教病例，示教病例準(zhǔn)備充分與否會直接影響教學(xué)效果。示教課前，帶教教師應(yīng)深入病房，廣泛尋找示教病例，盡可能多地準(zhǔn)備一些癥狀、體征典型的示教病例，使醫(yī)學(xué)生在剛接觸臨床時對這些典型病例的癥狀、體征印象深刻。但選取示教病例時應(yīng)與患者做好充分的溝通，取得他們的理解與支持，在患者自愿的情況下才能作為示教病例。帶教教師課前應(yīng)與患者進行良好的溝通，使他們積極支持祖國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，能更好地配合臨床示教工作，為醫(yī)學(xué)生提供更多、更好的臨床實踐機會。因季節(jié)性因素會導(dǎo)致示教前缺乏一些典型的示教病例，帶教教師在日常的臨床工作中應(yīng)多收集一些典型的示教病例，包括典型的癥狀、體征、影像學(xué)資料及實驗室檢查等資料，甚至和一些典型病例的患者保持長期聯(lián)系及友好合作，為示教課做好充分的準(zhǔn)備。

1.2 加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育是醫(yī)學(xué)生進入臨床實踐前首要并且必須進行的非常重要的教學(xué)內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育過程中，應(yīng)采取多種多樣的形式，盡可能做到理論聯(lián)系實際，讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在醫(yī)療行業(yè)中的重要作用。目前醫(yī)療環(huán)境下，患者自我保護意識越來越強，醫(yī)療糾紛越來越多，臨床帶教與患者的權(quán)益之間的矛盾處理不當(dāng)可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，示教課前帶教教師應(yīng)加強對學(xué)生以下幾個方面的培訓(xùn)：（1）加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生必須尊重患者，發(fā)自內(nèi)心關(guān)心和愛護患者，視患者為親人，以患者為中心，時時刻刻為患者著想，注重培養(yǎng)醫(yī)患感情，并注意保護患者的隱私，取得患者的信任、理解、支持和配合。示教教師為人師表，應(yīng)當(dāng)以身作則，為醫(yī)學(xué)生樹立良好的榜樣。（2）要加強醫(yī)學(xué)生組織紀(jì)律教育，教育醫(yī)學(xué)生在見習(xí)過程中嚴(yán)格按照規(guī)章制度及行為準(zhǔn)則辦事，遵守組織紀(jì)律，端正學(xué)習(xí)態(tài)度。（3）帶教教師應(yīng)加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)。臨床見習(xí)過程中帶教教師應(yīng)特別注重加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，教會醫(yī)學(xué)生如何友好地與患者進行溝通，培養(yǎng)他們的溝通技巧，正確處理好醫(yī)患關(guān)系。在與患者進行溝通的過程中，要求醫(yī)學(xué)生要做到換位思考，將心比心，并且針對不同的溝通對象，采取不同的溝通方式，做到因人而異。在醫(yī)患溝通過程中，盡可能多用一些通俗易懂的語言與患者進行溝通，避免使用過多的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，可使用患者比較熟悉的事物作比喻，以便患者更加容易理解。

2 示教過程中加強醫(yī)學(xué)生基本功的培訓(xùn)

2.1 加強醫(yī)學(xué)生病史采集能力的培訓(xùn) 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生如何采集病史是進入臨床工作的第一步。如果在問診時抓不住重點，采集的病史資料不完整，將不利于甚至?xí)诱`對患者疾病的診治。醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)過程中，示教教師應(yīng)加強醫(yī)學(xué)生問診方面能力的培訓(xùn)，應(yīng)抓住問診的重要內(nèi)容。要求學(xué)生在詢問病史時，對患者的主要癥狀作詳細(xì)的詢問，包括這些癥狀出現(xiàn)的部位、時間、性質(zhì)、誘因、加重或緩解的因素，局部或者全身的伴隨癥狀。如患者主訴胸痛，那一定要詳細(xì)詢問患者出現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，胸痛的誘因、加重或緩解的因素及伴隨癥狀。問診時避免使用過多的專業(yè)詞匯，盡量使用通俗易懂的語言，便于患者理解。問診時示教教師一定要在場認(rèn)真傾聽，對學(xué)生問診中的不足及時指出，對學(xué)生及時進行正確的指導(dǎo)。特別是一些老年患者，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，癥狀多，學(xué)生在詢問病史時容易抓不住重點，容易跑偏方向，帶教教師在現(xiàn)場進行正確的引導(dǎo)有助于學(xué)生正確有序地詢問病史，提高他們病史采集的能力。

2.2 加強體格檢查技能培訓(xùn) 正確規(guī)范地進行體格檢查是一名醫(yī)學(xué)生必備的基本功。帶教教師應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)生練好基本功，要求他們在體格檢查時要操作規(guī)范，手法正確，檢查全面。帶教教師一定要在場對醫(yī)學(xué)生進行親自指導(dǎo)，帶教教師也可在場親自進行示范，對醫(yī)學(xué)生不規(guī)范的手法及時糾正，并讓他們反復(fù)練習(xí)。要注意發(fā)現(xiàn)陽性體征時，特別是對典型的陽性體征，要能夠及時考慮到相應(yīng)的疾病。例如在查體時發(fā)現(xiàn)桶狀胸，觸診雙肺語顫減低，叩診雙肺呈過清音，聽診雙肺呼吸音減低，應(yīng)想到患者存在肺氣腫體征，結(jié)合患者有慢性咳嗽、咳痰、活動后氣喘病史，應(yīng)很快想到慢性阻塞性肺疾病的可能；例如聽診時雙肺滿布哮鳴音，結(jié)合有反復(fù)發(fā)作性胸悶、喘息病史，應(yīng)很快想到支氣管哮喘的可能，如果患者聽診時雙肺哮鳴音合并雙肺底濕啰音，結(jié)合既往有高血壓、高血壓性心臟病、冠心病等病史，應(yīng)想到左心室心力衰竭的可能。

3 注重學(xué)生臨床思維的培訓(xùn)

以臨床病例為基礎(chǔ)進行示教，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及創(chuàng)新思維。醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力培養(yǎng)是目前臨床示教過程中能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容之一，帶教教師可通過各種有效的教學(xué)技巧和教學(xué)方法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新思維[1-3]。臨床思維體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生需對收集到的癥狀、體征、輔助檢查等臨床資料進行科學(xué)有效的分析，能在錯綜復(fù)雜的臨床資料中透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住主要問題，解決主要問題。目前本科經(jīng)常使用的是以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）的教學(xué)方法，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。帶教教師可引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生積極主動地發(fā)現(xiàn)問題，并引導(dǎo)他們積極主動地思考問題，讓他們帶著問題去查閱文獻資料，經(jīng)討論后得出他們自己的診斷及治療方案，然后由帶教教師點評，并組織他們進行分析、討論，最后由帶教教師進行歸納總結(jié)。在示教過程中始終堅持PBL教學(xué)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，激發(fā)他們的求知欲，提高他們的學(xué)習(xí)興趣，真正培養(yǎng)他們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。例如，1例慢性咳喘患者用力解大便后喘累突然加重，呼吸困難明顯，那么學(xué)生應(yīng)思考：患者為什么喘、累突然加重出現(xiàn)呼吸困難？誘因是什么？呼吸困難的性質(zhì)是什么？是吸氣性、呼氣性還是混合性呼吸困難？應(yīng)考慮哪些疾?。炕颊呖赡艽嬖谀男╆栃泽w征？需要進一步行哪些檢查和治療？培養(yǎng)學(xué)生從臨床病例中提出問題，積極思考，積極討論發(fā)言，師生互動，展開病例分析、討論，使醫(yī)學(xué)生成為真正的學(xué)習(xí)主體，使他們能夠真正理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)其應(yīng)用知識和綜合分析病例的能力[4-6]。顛覆帶教教師完全主導(dǎo)的教育模式，打破醫(yī)學(xué)生被動學(xué)習(xí)、一味聽從、無自己主見的被動學(xué)習(xí)模式，這樣才有利于培養(yǎng)出有創(chuàng)新思維的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[7]。

4 示教教師不斷加強自身學(xué)習(xí)，提高教學(xué)水平

臨床帶教教師應(yīng)不斷加強自身臨床知識及教學(xué)方法的學(xué)習(xí)，特別是帶教經(jīng)驗欠缺的教師應(yīng)積極參加學(xué)校及醫(yī)院組織的各種教學(xué)培訓(xùn)，積極參加教學(xué)公開課、試講等教學(xué)活動，多聽一下有經(jīng)驗的帶教教師的示教課，學(xué)習(xí)不同的教學(xué)方法，多與有經(jīng)驗的教師進行交流學(xué)習(xí)，積累教學(xué)經(jīng)驗，不斷提高自身的教學(xué)水平及教學(xué)質(zhì)量。

臨床示教課是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的一種重要教學(xué)模式，帶教教師需在臨床示教過程不斷探索、總結(jié)，改進教學(xué)方法，相信隨著臨床示教方法的不斷豐富，隨著臨床教學(xué)經(jīng)驗的不斷累積，臨床教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果會不斷得到提高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.064

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1009-5519（2015）19-3033-03

2015-06-20）

余紀(jì)會（1977-），女，重慶長壽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科健康體檢工作；E-mail：1206861984@qq.com。