Prakash Shahu　(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434020)

王帥，孫振綱，王光鏈　 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

喻曉　(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434020)

楊志奇　(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

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腹腔鏡肝切除術(shù)63例臨床分析

Prakash Shahu(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434020)

王帥，孫振綱，王光鏈 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

喻曉(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434020)

楊志奇(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

[摘要]目的：探討腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床可行性與臨床效果。方法：回顧性分析2013年1月至2014年1月荊州市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡肝切除術(shù)63例患者的臨床資料。結(jié)果：60例患者成功施行完全腹腔鏡肝切除術(shù)，3例患者改為手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)。手術(shù)方式為腹腔鏡肝左外葉切除34例，左半肝切除2例，肝右后葉切除3例，肝臟Ⅵ段切除5例，病灶局部不規(guī)則性切除19例。手術(shù)時(shí)間為(184.71±95.07)min，患者術(shù)中出血量為(264.47±54.80)ml，術(shù)后住院時(shí)間為5~12d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，無圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：普通醫(yī)院開展腹腔鏡肝葉切除術(shù)是可行的，其治療效果安全有效。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡檢查；肝臟；肝切除術(shù)

近年來，腹腔鏡肝切除術(shù)在國內(nèi)外知名腹腔鏡中心得到了廣泛普及和深入開展[1]。但因其技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大，目前在普通醫(yī)院尚難以普及。2013年1月至2014年1月，我科共完成腹腔鏡肝切除術(shù)63例，現(xiàn)結(jié)合患者的臨床資料及文獻(xiàn)，初步探討普通醫(yī)院開展此手術(shù)的操作要點(diǎn)及臨床療效。

1對(duì)象與方法

1. 1對(duì)象

63例患者中，男36例，女27例。年齡32~69歲，平均年齡42.3歲。術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性肝癌31例，肝血管瘤20例，肝膽管細(xì)胞癌2例，肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生2例，肝臟轉(zhuǎn)移癌1例，腫瘤直徑2.0~15cm；肝左外葉膽管結(jié)石7例，均伴不同程度患側(cè)肝臟萎縮。1例肝臟轉(zhuǎn)移癌患者既往行開腹肝臟Ⅵ段切除術(shù)，1例患者既往行開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，2例患者既往行開腹膽囊切除術(shù)，7例患者既往行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，余52例患者均沒有上腹部手術(shù)史。28例患者伴有不同程度的肝硬化。

1. 2術(shù)前肝功能狀況

肝功能child分級(jí)A級(jí)55例， B級(jí)8例，對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)。無腹水、低蛋白血癥及凝血酶原時(shí)間異常等。

1.3手術(shù)方法

全身麻醉后建立氣腹，自臍周1~2cm處置入30°腹腔鏡探查全腹腔及肝臟病灶情況，評(píng)估決定手術(shù)切除范圍及手術(shù)方式。一般采用5孔法操作，根據(jù)肝臟病灶所在位置調(diào)整患者體位及選擇另4處操作孔。常規(guī)解剖第一肝門預(yù)置肝門阻斷帶，以便術(shù)中間斷阻斷第一肝門控制出血，根據(jù)病灶具體位置選擇性切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等相應(yīng)肝周韌帶，充分游離肝臟以暴露病灶。手術(shù)方式選擇：①對(duì)于位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段惡性病灶或良性病灶>5cm者，以超聲刀將肝臟Ⅱ、Ⅲ段肝蒂至肝左靜脈平面以上的肝膈面肝組織離斷打薄，至可粗略顯露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂組織及肝左靜脈。然后以直線切割閉合器，分兩次分別切斷肝Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左靜脈處肝組織，切除肝左外葉。②對(duì)于病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段邊緣良性病變者采用非解剖性肝切除術(shù)，以超聲刀沿病灶邊緣逐步解剖離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面上較粗大的管道以Hemo-lock夾或切割閉合器切斷，切除肝臟病灶組織。③對(duì)于病灶位于Ⅳ、Ⅵ段位置的惡性病灶采用解剖性肝切除術(shù)，根據(jù)所需切除肝段范圍在腹腔鏡下精細(xì)解剖出第一肝門肝蒂組織并以切割閉合器切斷，然后以超聲刀沿解剖界限切斷肝臟，斷面較粗大的管道以Hemo-lock夾或切割閉合器切斷。④檢查肝臟斷面，以雙極電凝鉗電凝處理斷面狀出血點(diǎn)，若有膽漏應(yīng)腔鏡下縫扎處理，切除組織裝標(biāo)本袋經(jīng)小切口取出，放置腹腔引流管。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

63例患者中行完全腹腔鏡肝切除者60例，另3例轉(zhuǎn)為手輔助腹腔鏡肝切除，中轉(zhuǎn)率為4.76%(3/63)。手術(shù)方式為腹腔鏡肝左外葉切除34例，左半肝切除2例，肝右后葉切除3例，肝臟Ⅵ段切除5例，病灶局部不規(guī)則性切除19例。聯(lián)合實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除12例，膽管探查7例。手術(shù)時(shí)間為(184.71±95.07)min，患者術(shù)中出血量為(264.47±54.80)ml。

2.2術(shù)后情況

術(shù)后即拔除胃管，24~48h內(nèi)可下床活動(dòng)，24~72h肛門恢復(fù)排氣并開始進(jìn)食。術(shù)后3~7 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間為5~12d。術(shù)后3例肝硬化較重患者出現(xiàn)腹水及胸水，2例聯(lián)合膽管探查Ⅰ期縫合患者出現(xiàn)膽漏，后經(jīng)保守治療痊愈，余患者均未發(fā)生出血、膽漏、感染及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%(5/63)，無圍手術(shù)期死亡病例。

2.3隨訪結(jié)果

本組患者隨訪率為92.06%(58/63)，共34例肝臟惡性腫瘤患者獲得4~22個(gè)月隨訪，在隨訪期內(nèi)28例患者無瘤生存。4例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)后續(xù)RFA、TACE等治療后生存至今，1例出現(xiàn)肝臟及肺轉(zhuǎn)移于術(shù)后14個(gè)月死亡，1例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移及皮下轉(zhuǎn)移灶于術(shù)后17個(gè)月死亡。共24例良性病變患者獲得隨訪，其術(shù)后癥狀明顯緩解或消失，肝膽管結(jié)石病患者術(shù)后無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，均健康生存。

3討論

腹腔鏡肝葉切除由Reich于1991 年首次報(bào)道[2]，文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)顯示自2006年始腹腔鏡肝切除的病例數(shù)迅速增長，尤以亞洲地區(qū)為著[3]。臨床上腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥為：良性疾病包括有癥狀或最大徑超過10cm的海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或最大徑超過10 cm的肝囊腫，肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤[4]。

腹腔鏡肝切除的難點(diǎn)是腔鏡下肝臟病灶的暴露及其區(qū)域性血供的控制，而斷肝時(shí)出血的預(yù)防和控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在[5]。本組病例中，術(shù)前既已結(jié)合肝膽彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查最大程度的明確肝臟病灶與主要血管的走形及關(guān)系，術(shù)中依據(jù)病灶的具體位置，選擇左傾或右傾等最佳的體位擺放，并游離肝臟周圍韌帶充分暴露病灶。視病灶的大小及生物學(xué)特征選擇解剖性或非解剖性肝切除。常規(guī)解剖第一肝門預(yù)置肝門阻斷帶，間歇性阻斷第一肝門血供并輔以控制性降低患者中心靜脈壓(<5cmH2O)，可顯著減少斷肝時(shí)肝斷面出血，保證手術(shù)野清晰，大大提高手術(shù)操作的安全性及術(shù)者的信心，尤其是患者合并有肝硬化時(shí)，效果更為顯著。如能爭(zhēng)取在腔鏡下解剖出所切除肝臟的肝蒂二、三級(jí)分支，將其離斷后再切除剩余肝臟實(shí)質(zhì)，則可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性及臨床療效[6]。

腹腔鏡下安全有效地離斷肝實(shí)質(zhì)很大程度上取決于斷肝器械，本組病例中選用超聲刀斷肝，并視具體情況選擇直線切割閉合器、Hemo-lock夾或鈦夾處理肝斷面管道系統(tǒng)。斷肝過程中應(yīng)結(jié)合解剖及影像學(xué)資料，避開重要的脈管系統(tǒng)。超聲刀每次夾取肝組織要少，切肝速度宜慢，助手應(yīng)配合使肝斷面保持適當(dāng)張力，并以吸引器保證手術(shù)野的清晰。肝內(nèi)脈管系統(tǒng)應(yīng)明確其走形結(jié)構(gòu)后予以切斷，較粗大的肝蒂應(yīng)以直線切割閉合器切閉。處理肝靜脈主支時(shí)，可在保留靜脈周圍部分肝實(shí)質(zhì)的情況下以直線切割閉合器切閉，不必刻意追求肝靜脈的精細(xì)解剖。但應(yīng)注意解剖分離肝靜脈及其分支時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止肝靜脈壁的撕裂及器械造成的灼燒傷，較小的分支及破損予以壓迫止血或電凝止血即可獲得較為滿意的效果，破損較大時(shí)需采用血管縫線縫扎止血。術(shù)中一旦發(fā)生意外出血，切忌盲目鉗夾及電凝，需在控制肝臟出入肝血供后，直視條件下明確判斷出血部位及性質(zhì)，選擇正確的處理方案，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更改手術(shù)方案，確保手術(shù)的安全性。

在本組病例中，病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段者41例，病灶位于肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段良性病灶者12例，惡性病灶位于Ⅳ、Ⅵ段位置者10例。其中1例肝臟Ⅱ、Ⅲ段巨快性肝癌(腫瘤直徑>15cm)且伴有肝硬化患者，2例肝臟Ⅵ段肝癌伴有肝硬化患者均因術(shù)中出血控制不滿意改為手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)。完全腹腔鏡肝切除完成率為95.24%(60/63)，且術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重出血、肝功能衰竭、腹腔感染等并發(fā)癥，說明在選擇合適病例的情況下普通醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可行的。且腹腔鏡肝切除較傳統(tǒng)開腹肝切除傷口創(chuàng)傷更小，疼痛更少，臟器功能恢復(fù)更快，術(shù)后住院時(shí)間更短。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證及恰當(dāng)選擇手術(shù)病例的基礎(chǔ)上，普通醫(yī)院是完全可以開展腹腔鏡肝切除術(shù)的。腹腔鏡肝切除的創(chuàng)傷更小，住院時(shí)間更短，并發(fā)癥少，其給患者帶來的益處有目共睹。希望通過將來更多臨床病例的實(shí)踐及完善，使其在普通醫(yī)院得到更廣泛的推廣和應(yīng)用。

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[2] Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol, 1991, 78(5 Pt 2): 956~958.

[3] 馬渝城，嚴(yán)律南.微創(chuàng)理念下腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀分析[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2013, 2(6)：358~362.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組.腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識(shí)與手術(shù)操作指南(2013版)[J].中華消化外科雜志，2013，12(3)：161~165.

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[編輯]何勇

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)06-0031-03

[中圖分類號(hào)]R657.3

[作者簡(jiǎn)介]Prakash Shahu(1977-)，男，碩士生，主要從事肝膽外科研究工作；共同第一作者：王帥(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師。通信作者：孫振綱，669210966@qq.com。

[基金項(xiàng)目]湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)[2013]4號(hào)文)。

[收稿日期]2015-01-05

[引著格式]Prakash Shahu，王帥，孫振綱，等.腹腔鏡肝切除術(shù)63例臨床分析[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2015,12(6):31~33.