滿(mǎn)素琴，付永鋒，潘孝彰

蜱是在動(dòng)物體表寄生的傳播病原體種類(lèi)最多的吸血節(jié)肢動(dòng)物。其叮咬宿主時(shí)，不僅可釋放毒素導(dǎo)致宿主出現(xiàn)蜱癱瘓、毒性反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，還可傳播多種病原體導(dǎo)致動(dòng)物和人類(lèi)患嚴(yán)重傳染性疾病。目前已知其可傳播的病原體包括83種病毒、15種細(xì)菌、20種立克次體、18種螺旋體、32種原蟲(chóng)、1種衣原體、1種支原體、1種巴爾通體和2種線蟲(chóng)，其中部分病原體可感染人類(lèi)引起感染性疾病，這些疾病不僅多為自然疫源性疾病，也多為人獸共患病[1]。本文對(duì)我國(guó)常見(jiàn)的幾種蜱媒疾病的流行、臨床癥狀、診斷方法和病原治療進(jìn)行綜述。

1 發(fā)熱伴血小板減少綜合征

1.1 流行概況 發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種自然疫源性傳染病。2007—2010年，我國(guó)多個(gè)地區(qū)流行一種以不明原因發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)且病死率高的疾病。2010年，首次從患者體內(nèi)分離鑒定出一種新型布尼亞病毒，該病毒屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒，簡(jiǎn)稱(chēng)新型布尼亞病毒[2]。由于部分患者有蜱叮咬史，且在流行區(qū)的家畜以及硬蜱科的長(zhǎng)角血蜱和微小牛蜱中檢測(cè)出病毒，從而確定其為蜱媒病毒，主要通過(guò)蜱叮咬傳播[3]。研究顯示該病的急性期患者及尸體的血液和血性分泌物具有傳染性，直接接觸可導(dǎo)致感染[4]。發(fā)熱伴血小板減少綜合征主要分布于我國(guó)的湖北省、河南省、江蘇省、浙江省、山東省、遼寧省6個(gè)省份，日本和韓國(guó)也有病例報(bào)告。該病多發(fā)于4—10月，高峰期為4—5月，發(fā)病人群以青壯年農(nóng)民為主。

1.2 臨床表現(xiàn) 該病起病急驟且病情發(fā)展迅速，主要臨床癥狀為持續(xù)性高熱和血小板進(jìn)行性減少，并伴有呼吸道和消化道癥狀。典型的病程分為4期：潛伏期、發(fā)熱期、多器官功能衰竭期和恢復(fù)期[5]。潛伏期為蜱叮咬后1～2周，隨后急性起病進(jìn)入發(fā)熱期，患者持續(xù)高熱，體溫可高達(dá)40℃，持續(xù)6～10 d，伴頭痛、乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，同時(shí)出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少。隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等,重癥患者可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭。多數(shù)患者能夠治愈。少數(shù)患者，如年老和具有慢性基礎(chǔ)疾病患者易死亡，且病程短，多發(fā)生在發(fā)病1～2周內(nèi)[6-7]。

1.3 診斷 由于該病臨床癥狀復(fù)雜多樣，如不及時(shí)治療病死率可高達(dá)12.7%，因此早期的實(shí)驗(yàn)室診斷具有極其重要的意義[8]。常采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（real-timequantitative polymerase chain reaction,RTPCR）方法檢測(cè)患者血液中該病毒基因進(jìn)行診斷[9]。逆轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)及多重實(shí)時(shí)RTPCR技術(shù)也應(yīng)用于該病的診斷[10-11]。血清學(xué)免疫檢測(cè)也常用于該病的臨床檢測(cè)，主要有酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosrbentassay,ELISA）、免疫熒光試驗(yàn)（immunofluorescence assay,IFA）抗體測(cè)定及中和試驗(yàn)等方法檢測(cè)血清中病毒特異性IgM和（或）IgG抗體[12]。

1.4 治療 本病尚無(wú)特異性治療手段，主要采取對(duì)癥支持治療方法，如退熱、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)有明顯出血或血小板明顯降低者（如低于30×109/L），可輸血漿或血小板。中性粒細(xì)胞數(shù)量嚴(yán)重減少患者（低于1×109/L），建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，警惕病情重癥化及多臟器功能衰竭[13]。

2 萊姆病

2.1 流行概況 萊姆病主要是由伯氏疏螺旋體引起的，由硬蜱傳播的自然疫源性人獸共患病。該病呈世界性分布，北美地區(qū)的主要病原體為伯氏疏螺旋體；在歐洲和亞洲，除伯氏疏螺旋體外，還可由亞洲伽氏疏螺旋體和阿弗西尼疏螺旋體引起。我國(guó)于1985年首次在黑龍江省海林縣林區(qū)發(fā)現(xiàn)該病后，相續(xù)在20多個(gè)省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)有該病的分布及報(bào)告[14]。在我國(guó)，該病多發(fā)于春、夏兩季。

2.2 臨床表現(xiàn) 游走性紅斑是萊姆病典型的早期癥狀，患者通常于蜱叮咬后1～2周，在叮咬處出現(xiàn)小紅斑性丘疹或紅斑，隨后病變范圍擴(kuò)大，并在紅斑中央出現(xiàn)水皰或皮損，整個(gè)紅斑呈靶心樣。根據(jù)病程可將萊姆病分為3期。1期為局部性游走性紅斑，經(jīng)蜱叮咬后3～30 d出現(xiàn)，在叮咬處出現(xiàn)小的紅斑或丘疹，逐漸擴(kuò)大成直徑5～50 cm的圓形或橢圓形皮疹，皮疹具有鮮紅邊界，而中央逐漸褪色為正常皮膚。游走性紅斑可出現(xiàn)于體表各處，但多見(jiàn)于腰、背、腿等軀干部，兒童常見(jiàn)于頭部和頸部。60%患者可出現(xiàn)非典型紅斑，如顏色一致性紅斑或不具鮮紅邊界外緣的紅斑。部分患者還會(huì)伴有乏力、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。2期為播撒性感染期，多發(fā)生于出現(xiàn)1期癥狀后數(shù)日或1個(gè)月內(nèi)，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有暫時(shí)性關(guān)節(jié)痛、少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)根炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎等，同時(shí)伴有乏力、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。3期為持續(xù)感染期，往往出現(xiàn)于蜱叮咬數(shù)月或數(shù)年后，主要臨床表現(xiàn)為間歇性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、外周神經(jīng)炎、進(jìn)行性腦脊髓炎、慢性萎縮性皮炎等其他系統(tǒng)損害，但不伴有乏力、發(fā)熱、頭痛等癥狀[15－18]。由于萊姆病的病程越長(zhǎng)，治療效果越差，要求對(duì)該病做出及早的正確診斷。

2.3 診斷 在疾病早期，如果患者有明確蜱叮咬史，并出現(xiàn)典型的游走性紅斑，不進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查即可明確診斷。部分患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，必須從流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查3方面進(jìn)行綜合診斷。目前臨床最常用的檢查方法為血清學(xué)抗體檢測(cè)，通過(guò)ELISA、IFA和免疫印跡試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中特異性抗萊姆病螺旋體IgG和（或）IgM抗體。常采用2步血清學(xué)抗體檢測(cè)，即先采用ELISA定量測(cè)定血清中抗萊姆病螺旋體抗體總量，隨后對(duì)陽(yáng)性或可疑標(biāo)本進(jìn)一步用免疫印跡試驗(yàn)檢測(cè)。關(guān)于病原學(xué)檢測(cè)，可采取患者的體液或皮膚組織涂（切）片進(jìn)行組織染色，查找萊姆病螺旋體。采用萊姆病螺旋體特異性單克隆抗體對(duì)標(biāo)本進(jìn)行直接免疫熒光抗原檢測(cè)，可大大提高病原體組織學(xué)檢查的靈敏度和特異度。PCR可直接檢測(cè)標(biāo)本中病原體DNA，但由于該方法假陽(yáng)性率高，并未實(shí)際應(yīng)用于臨床檢測(cè)[19]。

2.4 治療 早期治療對(duì)于該病的治療效果有著重要意義。對(duì)于早期萊姆病患者采用抗生素治療，通常建議靜脈注射頭孢曲松，成人劑量為2 g/d，療程為10～28 d。對(duì)于β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥患者，也可采用口服多西環(huán)素進(jìn)行治療，成人2次/d，100～200mg/次，療程為 10～28 d[20]。

3 巴貝蟲(chóng)病

3.1 流行概況 巴貝蟲(chóng)病是由寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的原蟲(chóng)巴貝蟲(chóng)感染引起的新發(fā)人獸共患病。巴貝蟲(chóng)種類(lèi)眾多，可感染狗和牛等家畜、嚙齒類(lèi)動(dòng)物及人。對(duì)人類(lèi)有致病力的巴貝蟲(chóng)僅數(shù)種，主要致病蟲(chóng)體為田鼠巴貝蟲(chóng)、分歧巴貝蟲(chóng)、鄧肯巴貝蟲(chóng)和B.venatorum。美國(guó)東北部和中部的巴貝蟲(chóng)病流行區(qū)致病體為田鼠巴貝蟲(chóng)、分歧巴貝蟲(chóng)和B.venatorum。感染病例主要出現(xiàn)在歐洲[21]，而分歧巴貝蟲(chóng)和鄧肯巴貝蟲(chóng)感染也主要出現(xiàn)在美國(guó)[22－26]。自1957年報(bào)道首例人感染巴貝蟲(chóng)病例以來(lái)[27]，亞洲、非洲和澳大利亞相繼報(bào)道巴貝蟲(chóng)感染[28－30]。自然狀態(tài)下，巴貝蟲(chóng)病由蜱在人與動(dòng)物之間傳播，近年來(lái)輸出傳播巴貝蟲(chóng)病例越來(lái)越多。另有報(bào)道顯示，巴貝蟲(chóng)病可經(jīng)胎盤(pán)或在圍產(chǎn)期垂直傳播[31－33]，因此對(duì)于流行區(qū)有發(fā)熱和溶血性貧血癥狀的嬰兒，應(yīng)該考慮巴貝蟲(chóng)感染。該病的潛伏期為蜱叮咬后的1～4周或是輸血后的1～9周。

3.2 臨床表現(xiàn) 感染巴貝蟲(chóng)后是否出現(xiàn)臨床癥狀及病情嚴(yán)重程度，與患者年齡、機(jī)體免疫狀況及感染蟲(chóng)種密切相關(guān)。人對(duì)巴貝蟲(chóng)普遍易感，常常只有老年人易出現(xiàn)臨床癥狀。免疫力正常者感染巴貝蟲(chóng)后，往往不出現(xiàn)原蟲(chóng)血癥，無(wú)明顯臨床癥狀，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、出汗、肌痛等癥狀，但幾周后癥狀會(huì)自動(dòng)消失[34]。免疫功能缺陷及脾切除者感染巴貝蟲(chóng)后，會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀，常見(jiàn)表現(xiàn)為高熱（可達(dá)40℃）、嚴(yán)重貧血、呼吸急促和虛弱乏力；伴有高原蟲(chóng)血癥，感染巴貝蟲(chóng)者紅細(xì)胞比例可高達(dá)20%～80%；晚期患者還可出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿、充血性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、休克、昏迷甚至死亡。感染田鼠巴貝蟲(chóng)或B.venatorum的患者癥狀較感染分歧巴貝蟲(chóng)的癥狀輕，往往出現(xiàn)高熱及噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，而感染分歧巴貝蟲(chóng)的患者發(fā)病急驟，病程進(jìn)展迅速，1～3周就可出現(xiàn)高熱及嚴(yán)重貧血，病死率高達(dá)40%[35-36]。

3.3 診斷 經(jīng)姬姆薩染色的血涂片檢測(cè)是該病檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而靈敏度和特異度較高的分子生物學(xué)和血清學(xué)則常用于高通量的檢測(cè)。但是對(duì)于病史的了解更有助于診斷[37-38]。

病原學(xué)檢測(cè)有其弊端。首先，較適合于巴貝蟲(chóng)病急性期的病原體檢測(cè)，不適用于亞臨床感染或是慢性感染；其次，巴貝蟲(chóng)蟲(chóng)體與環(huán)形體期惡性瘧原蟲(chóng)形狀很相似，使用顯微鏡很難區(qū)分；再次，顯微鏡檢測(cè)要求具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的人員操作，有較強(qiáng)的主觀性，且不能將不同種類(lèi)的巴貝蟲(chóng)蟲(chóng)體加以鑒別，不適用于大量樣品的檢測(cè)。IFA一直是惟一可靠的血清學(xué)檢測(cè)方法。IFA較適用于慢性感染或是低原蟲(chóng)血癥樣本的檢測(cè)，但是目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化并且經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)認(rèn)證的IFA試劑盒出現(xiàn)。

目前，PCR檢測(cè)方法具有高靈敏度和特異性，已廣泛用于巴貝蟲(chóng)病的臨床檢測(cè)。主要通過(guò)普通PCR、巢式PCR、RT-PCR及環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)，擴(kuò)增巴貝蟲(chóng)的18s rRNA基因，用于巴貝蟲(chóng)病的早期診斷[39-41]。PCR質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)也被用于巴貝蟲(chóng)病的診斷。

3.4 治療 阿托伐醌與阿奇霉素的聯(lián)合使用可作為該病的初始治療用藥，一般服藥7～10 d。阿托伐醌成人口服劑量為750mg/12h；阿奇霉素成人口服每天1次，第1天劑量為500～1000mg，隨后每天服用250mg。對(duì)于嚴(yán)重巴貝蟲(chóng)病患者可采用克林霉素與奎寧的聯(lián)合使用，療程為7～10 d?？肆置顾爻扇遂o脈注射劑量為300～600mg/6h，或者600mg/8h（口服）?？鼘幊扇嗣?～8 h口服650mg。同時(shí)也可考慮阿托伐醌與抗瘧藥如蒿甲醚等配伍使用。對(duì)于嚴(yán)重患者，除采用藥物治療外，輸血及透析等支持治療也有一定的幫助[20]。

4 蜱傳腦炎

4.1 流行概況 蜱傳腦炎又稱(chēng)為森林腦炎，主要是由蜱傳腦炎病毒引起的，是經(jīng)硬蜱傳播的自然疫源性的人獸共患病。蜱傳腦炎病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，該病毒分為3型：中歐亞型，流行于中歐、北歐及東歐地區(qū)；西伯利亞亞型，流行于俄羅斯亞洲部分地區(qū)；遠(yuǎn)東亞型，流行于中國(guó)、日本和俄羅斯的東部地區(qū)[42]。蜱傳腦炎具有嚴(yán)格的地區(qū)性，除森林地區(qū)外無(wú)本病流行。我國(guó)于1942年首次報(bào)道，該病主要分布于黑龍江省、吉林省、云南省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)等地森林地區(qū)。該病發(fā)病有嚴(yán)格的季節(jié)性，多發(fā)于4—8月，高峰期為5—6月[43]。目前，該病可以通過(guò)疫苗接種進(jìn)行預(yù)防[44]。

4.2 臨床表現(xiàn) 蜱傳腦炎病毒主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致腦膜腦炎。臨床癥狀往往出現(xiàn)于蜱叮咬10～15 d后，一般發(fā)病急驟。病程呈雙波熱型，患者開(kāi)始癥狀為突發(fā)高熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、乏力等，接著往往會(huì)出現(xiàn)4～7 d的臨床癥狀減輕，隨后進(jìn)入急性期，表現(xiàn)為突發(fā)高熱、頭痛、昏迷、腦膜刺激征、頸部及上肢肌肉癱瘓或上行性麻痹等[45]?；颊甙Y狀嚴(yán)重程度與感染的病毒株、感染程度及機(jī)體免疫狀況等因素有關(guān)：兒童患者如果免疫狀況良好則常出現(xiàn)良性腦膜炎癥狀，免疫狀況差者，往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膜腦炎，甚至死亡。此外，遠(yuǎn)東亞型引起癥狀較重，病死率高達(dá)20%，且30%患者愈后會(huì)留有頸部或上肢肌肉麻痹后遺癥。中歐亞型和西伯利亞亞型引起的臨床癥狀類(lèi)似且較輕，病死率低，愈后一般不會(huì)留下后遺癥，但西伯利亞亞型往往可導(dǎo)致兒童患者出現(xiàn)嚴(yán)重或慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[46]。

4.3 診斷和治療 目前臨床采用血清學(xué)檢測(cè)方法進(jìn)行蜱傳腦炎的早期診斷。主要是通過(guò)ELISA、補(bǔ)體結(jié)合抗體實(shí)驗(yàn)或血清和血凝抑制試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中IgM抗體。此外，也可以采用細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行分離鑒定血液或腦脊液中的病毒。RT-PCR也可用于病原體的鑒定，其靈敏度和特異度更高[46]。

本病無(wú)特異性治療手段，主要采取退熱、鎮(zhèn)靜及止痙等對(duì)癥支持治療方法。

5 展 望

蜱媒疾病是一類(lèi)自然疫源性疾病，且多為人獸共患病。目前，蜱媒疾病在全球廣泛流行和擴(kuò)散，引起了世界廣泛的關(guān)注。近年來(lái)，我國(guó)由于發(fā)熱伴血小板減少綜合征、巴貝蟲(chóng)病、萊姆病、蜱傳腦炎等蜱媒疾病的出現(xiàn)和流行，國(guó)內(nèi)也加強(qiáng)對(duì)蜱媒疾病的防治及研究，并取得了一定的研究成果。但由于我國(guó)幅員遼闊、自然環(huán)境復(fù)雜，加上蜱媒介種類(lèi)、傳播病原體種類(lèi)及存在的儲(chǔ)存宿主種類(lèi)的眾多，提示我國(guó)還存在更多種類(lèi)的蜱媒疾病，須要多部門(mén)、多學(xué)科緊密結(jié)合，以提出更科學(xué)有效的診治策略和措施。

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