戴 珍

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江杭州310000）

老年急性心肌梗死并發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞1例護(hù)理

戴 珍

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江杭州310000）

老年??；心肌梗死；動(dòng)脈閉塞性疾?。煌?血液供給；護(hù)理；病例報(bào)告

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)疾病，但同時(shí)伴急性下肢動(dòng)脈栓塞者并不多見(jiàn)。本科收治1例急性非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)左側(cè)下肢動(dòng)脈栓塞患者，經(jīng)有效治療后痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，71歲，文盲。因反復(fù)胸痛3年、加重4 d以“急性非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)急性左下肢動(dòng)脈栓塞”于2014年9月15日收住本院。1年前患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予右冠狀動(dòng)脈植入parter藥物支架2枚，既往有高血壓、心房顫動(dòng)、腦梗死病史。患者突發(fā)胸痛后，第3天無(wú)明顯誘因突發(fā)左下肢劇痛，不能站立，雙下肢B超檢查：雙下肢多發(fā)斑塊形成，左側(cè)股動(dòng)脈栓塞。入院查體：左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右足背動(dòng)脈未捫及，皮溫涼。入院后患者每天訴下肢疼痛，但考慮患者急性心肌梗死病史，下肢動(dòng)脈取栓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中可能發(fā)生心力衰竭，甚至心搏驟停，選擇內(nèi)科保守治療，以氯吡格雷、華法林、肝素抗凝，他汀類(lèi)藥物降血脂，培哚普利、美托洛爾緩釋片改善心室重構(gòu)，單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管等治療，待病情穩(wěn)定后于2014年9月25日行冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈三支病變，前降支及回旋支重度狹窄，右冠狀動(dòng)脈原支架內(nèi)通暢，行前降支血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous translumindl coronary angioplasty，PTCA）、Resolute藥物支架1枚植入，經(jīng)積極治療與護(hù)理，患者于2014年10月10日順利出院。

2 討 論

2.1 心理護(hù)理 本例患者既往有心房顫動(dòng)、腦梗死、冠狀動(dòng)脈支架植入史，本次發(fā)病急、癥狀重，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)至本院，反復(fù)進(jìn)行檢驗(yàn)及各項(xiàng)檢查，且對(duì)預(yù)后的不肯定，患者出現(xiàn)悲觀、焦慮、恐懼情緒，反復(fù)表述“沒(méi)有希望了”、“毛病看不好了”等語(yǔ)言，面容憂(yōu)愁；入院后患者癥狀反復(fù)，每天均有下肢疼痛或并胸悶、頭暈等癥狀，情緒煩躁，不配合治療；老年人溝通語(yǔ)言為當(dāng)?shù)胤窖裕o(hù)患溝通存在一定難度。護(hù)士應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式[1]對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，與患者的家屬進(jìn)行充分溝通，盡可能由會(huì)說(shuō)普通話(huà)的家屬陪同，給予家屬疾病相關(guān)的宣教，獲得家屬的充分支持；加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和關(guān)心，溝通時(shí)選擇患者相對(duì)舒適的時(shí)機(jī)，注意眼神與患者的接觸，面帶微笑、語(yǔ)調(diào)柔和，溝通過(guò)程中觸碰患者的肢體肩部及雙手給予對(duì)方安慰；每次采血化驗(yàn)或進(jìn)行檢查前耐心告知患者檢查的意義及重要性，并及時(shí)將好轉(zhuǎn)結(jié)果告知患者及家屬；肯定患者在疾病康復(fù)過(guò)程中的正確努力，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，使其掌握各個(gè)治療階段患者努力的方向。經(jīng)過(guò)充分交流，本例患者逐步擺脫焦慮、悲觀的負(fù)面情緒，對(duì)治療過(guò)程表示肯定，并高度配合治療、護(hù)理[2]。

2.2 下肢動(dòng)脈栓塞的護(hù)理

2.2.1 疼痛護(hù)理 入院后患者每天出現(xiàn)下肢疼痛，影響了患者的情緒與休息，患者及家屬對(duì)疼痛知識(shí)缺乏，對(duì)止痛藥物的應(yīng)用存在顧慮，告知患者及家屬疼痛對(duì)療效的影響、積極鎮(zhèn)痛的重要性后患者及家屬表示配合。護(hù)士應(yīng)用數(shù)字疼痛評(píng)分標(biāo)尺法聯(lián)合臉譜法[3]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，疼痛評(píng)分4分及以上時(shí)需通知醫(yī)生，采取積極的干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)措施的有效性，經(jīng)口服給藥者需1 h內(nèi)復(fù)評(píng)，經(jīng)非口服途徑給藥者需半小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)。根據(jù)評(píng)分結(jié)果及醫(yī)囑，積極應(yīng)用消炎痛（吲哚美辛）栓、曲馬朵鎮(zhèn)痛。給予患者安靜、舒適的環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予艾司唑侖片等鎮(zhèn)靜藥物，使患者有充分的休息，避免疼痛帶來(lái)的不利影響。

2.2.2 患肢護(hù)理 患者左下肢麻木、疼痛癥狀明顯，緊張并煩躁，在積極給予心理干預(yù)、鎮(zhèn)痛治療時(shí)需避免按摩、熱敷患肢，注意患肢的保暖，協(xié)助患者床上活動(dòng)，動(dòng)作輕柔，避免用力，密切觀察患者生命體征及患肢血運(yùn)情況，警惕肢端壞死、再次栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 急性心肌梗死的護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息，給予合適流量的氧療、心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察患者主訴、生命體征變化。疼痛劇烈時(shí)嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓等變化，觀察有無(wú)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者病情重，疾病復(fù)雜，護(hù)士應(yīng)確認(rèn)急救器械、藥物，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。藥物保守治療期間，患者數(shù)次出現(xiàn)胸悶癥狀，護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)及時(shí)用藥，患者癥狀改善。責(zé)任護(hù)士時(shí)常陪伴患者，安撫患者情緒，使其保持情緒穩(wěn)定；合理使用通便藥物，保持大便通暢。2014年9月25日患者行PTCA、IVUS、支架植入術(shù)，術(shù)前主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同完成對(duì)患者的評(píng)估，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 安全護(hù)理

2.4.1 用藥安全 本患者應(yīng)用多種高危藥物包括血管活性藥物及抗凝藥物[4]，用藥時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，期間應(yīng)密切觀察患者心律、血壓等生命體征的改變，觀察用藥反應(yīng)。應(yīng)用多種抗凝藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重視患者有無(wú)出血征象，監(jiān)測(cè)凝血功能，維持血漿凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為2.00～2.50。患者用藥期間，曾有1次出現(xiàn)INR為5.66，給予維生素K1對(duì)抗，并調(diào)整華法林劑量。

2.4.2 壓瘡預(yù)防 本例患者為老年女性、體形消瘦、因疾病需長(zhǎng)期臥床且營(yíng)養(yǎng)攝入不足、肢體活動(dòng)受限均為壓瘡發(fā)生的高危因素。護(hù)士根據(jù)Braden壓瘡評(píng)分表格，每天評(píng)估分值的變化[5]?；颊咚瘹鈮|床；每1～2小時(shí)協(xié)助患者翻身；避免衣物、床單位的潮濕，出汗較多時(shí)及時(shí)更換；在骨突處，如尾骶部、足跟給予康惠爾褥瘡貼保護(hù)減壓，側(cè)睡時(shí)在兩膝之間墊以軟枕；對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予營(yíng)養(yǎng)液支持治療。

2.4.3 轉(zhuǎn)運(yùn)安全 患者外出檢查、手術(shù)需確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全，護(hù)士應(yīng)合理安排患者檢查，減少患者外出檢查的次數(shù)。轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)務(wù)人員需充分評(píng)估，考慮患者轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間，途中可能發(fā)生的情況，并準(zhǔn)備好呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)用小氧氣鋼瓶、搶救藥物等，轉(zhuǎn)運(yùn)前聯(lián)系相關(guān)科室做好準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員隨同，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，確保管道安全；轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地后需再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[6]。

2.4.4 墜床、跌倒的預(yù)防 患者需24 h留陪護(hù)，使用帶護(hù)欄的病床，改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，活動(dòng)時(shí)需有人協(xié)助，下床行走后合理安排活動(dòng)量，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。每次活動(dòng)前后需評(píng)估患者有無(wú)不適癥狀，并測(cè)量生命體征。

由于本例病例患者年紀(jì)大，病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，護(hù)理的難點(diǎn)在于使患者平穩(wěn)度過(guò)急性期，達(dá)到擇期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)處理；做好安全護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]趙力立，曹明英，姚朱華，等.協(xié)同護(hù)理模式對(duì)急性心肌梗死患者心功能及心理狀態(tài)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（16）：1463-1465.

[2]張丹花.急性心肌梗死患者心理分析及護(hù)理干預(yù)[J].天津護(hù)理，2012，20（1）：56-57.

[3]蔡錦華，陳維雄，袁京燕，等.急性下肢動(dòng)脈栓塞疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（15）：2858-2859.

[4]謝婉花，陳怡祿，和凡.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的高危藥品管理的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（10）：1222-1225.

[5]關(guān)欣，王蕾，王紫馨.Braden量表預(yù)測(cè)壓瘡診斷界值及危險(xiǎn)因素的研究[J].護(hù)理管理雜志，2014，14（3）：212-214.

[6]陳麗.急危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理安全管理[J].當(dāng)代護(hù)士：中旬刊，2012（5）：85-86.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.072

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1009-5519（2015）17-2726-02

2015-04-01）

戴珍（1985-），女，浙江溫州人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：183688827@qq.com。