師曉毅，接力剛，孫維峰*

（1．廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科，廣州510010；2．廣州中醫(yī)藥大學，廣州510405）

孫維峰教授治療類風濕關節(jié)炎

師曉毅1，2，接力剛1，孫維峰1*

（1．廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科，廣州510010；2．廣州中醫(yī)藥大學，廣州510405）

孫維峰教授認為，濕邪對類風濕關節(jié)炎的起病有較大影響，正虛為根本原因，提出辨證分型應增加脾胃虧虛型，資后天以養(yǎng)先天。提倡中西醫(yī)結合和中藥辨證治療，善用經(jīng)方和自擬方，重視活血化瘀，靈活應用藤類、蟲類中藥及中成藥，且不同時期治療方略各有側重。

類風濕關節(jié)炎；清熱除痹湯；脾胃虧虛；孫維峰

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一個以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊。?］，早期表現(xiàn)為關節(jié)腫痛和活動受限，晚期可造成不同程度的關節(jié)僵硬和畸形，在我國的發(fā)病率約為0.32%～0.36%［2］。屬中醫(yī)“痹證”范疇，其特殊癥狀與痹證中的“白虎節(jié)”“骨痹”“歷節(jié)風”“頑痹”等相似［3-4］。孫維峰教授是廣州軍區(qū)名老中醫(yī)，全國中西醫(yī)結合防治風濕病聯(lián)盟副主席，全軍中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會副主任委員，主任醫(yī)師，博士研究生導師。長期從事風濕病的中西醫(yī)臨床教學與科研，對RA的辨治始終秉承“繼承不泥古，發(fā)揚不離宗”的理念，在精研經(jīng)典的同時，根據(jù)病情，分型論治，權衡用藥，自創(chuàng)通用新方及用經(jīng)方、時方加減組成基本方，配合蟲類、藤類等活血藥治療［5］，能取得較好療效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將孫師治療該病的經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機及治療大法

孫維峰教授認為，本病病因風寒濕三氣中以濕邪為主要的誘因，正氣虛為根本內因，正氣可以理解為氣血陰陽的平衡狀態(tài)。因風可驟散，寒亦可速溫，唯濕難以速除。濕邪黏滯，不但可單獨作祟，而且極易與風、寒、熱邪合而為病，阻礙氣機導致氣滯血瘀，津液澀滲，組織失于溫養(yǎng)濡潤而病痹為主要病機。臨床癥狀往往寒熱并存、虛實互見、錯綜復雜，治病關鍵在于“辨證論治”“整體調理”，并重視健脾化濕，認為脾胃虧虛型同樣為RA臨床常見類型，應分別辨證治療。并且孫教授主張目前RA比較理想的治療方式為中西醫(yī)結合治療：早期以內科治療為主，中西醫(yī)兼用；活動期的內科治療以西醫(yī)為主；晚期應以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔，并輔以針灸、中藥離子導入、中藥封包等中醫(yī)外治幫助改善癥狀。因為晚期類風濕患者多經(jīng)中西醫(yī)治療，病情反復難愈，中醫(yī)治療優(yōu)勢明顯。以下將主要闡述孫教授的中醫(yī)治療，西醫(yī)治療不再贅述。

2 辨證施治

2.1 風寒濕痹型 多見于RA早期、中期。主癥表現(xiàn)為：逐漸出現(xiàn)的四肢多個小關節(jié)對稱性腫脹疼痛，痛勢劇烈，局部膚溫、膚色正常，伴有怕冷、四肢不溫，無汗或少汗，小便清長，夜尿頻，大便稀溏或正常，舌質淡苔薄白，脈沉細弱。孫教授效張仲景在《金匱要略》中治療“厲節(jié)風”之法，參臨證經(jīng)驗，擬法祛風除濕，通痹止痛，用烏頭湯加減進行治療。方藥：麻黃15 g，桂枝15 g，芍藥15 g，炙甘草15 g，制川烏6 g，徐長卿15 g，劉寄奴15 g，川芎15 g，赤芍15 g，路路通15 g。組方之妙在于加桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽化氣，合芍藥可調和營衛(wèi)、陰陽。行氣活血祛瘀為止痛的重要環(huán)節(jié)：劉寄奴，味苦，性溫，善行散，能破血通經(jīng)、散瘀止痛。徐長卿，味辛，溫，無毒，具有止痛、活血、利水消腫之功，廣泛用于風濕、寒凝、氣滯、血瘀所致的風濕痹痛、跌打傷痛等各種痛癥。路路通的功效為祛風活絡，利水通經(jīng)，用于治療關節(jié)痛痹，麻木拘攣，水腫脹滿，乳少經(jīng)閉等癥，尤善治氣滯血瘀。現(xiàn)代藥理研究［6］證明 ，以上3藥均有較強的抗炎鎮(zhèn)痛調節(jié)免疫功能的作用。3藥并用，祛寒濕，溫經(jīng)通絡，緩解痹痛之力尤勝。

2.2 風濕熱痹型 此型見于RA早期的急性發(fā)作期。主癥特點為：四肢多關節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，伴全身黏汗出，口干喜飲，大便干，小便黃。舌質略紅苔薄黃膩或黃厚膩，脈滑數(shù)。孫教授根據(jù)此型RA發(fā)作的病機特點及多年臨床用藥經(jīng)驗，以清熱除濕通痹止痛為治則，選取嶺南道地藥材，自擬“清熱除痹湯”治療。該方［7］由尋骨風15 g，穿破石30 g，青風藤30 g，蒼術15 g，知母15 g組成。尋骨風味苦，平，歸肝經(jīng)，祛風濕，通經(jīng)絡，止痛，用于風濕痹痛，肢體麻木，筋骨拘攣，跌打損傷疼痛，為君藥。穿破石，淡微苦，涼，祛風利濕，活血通經(jīng)化瘀，治風濕關節(jié)疼痛；青風藤，味苦、辛、平，歸肝、脾經(jīng)，祛風濕、通經(jīng)絡、利小便，用于風濕痹痛、關節(jié)腫脹。兩者共用為臣藥。蒼術和知母，一除濕，一清熱，配合君臣除濕熱之痹痛，且蒼術也可助脾運化，為佐使。清熱除痹湯可清解流注經(jīng)脈之熱毒，搜剔入骨關節(jié)之風濕，以蠲濕熱滯絡之痹，全方配伍嚴謹，臨床應用療效確切。

2.3 寒熱錯雜型 此型多見于RA病程中期的活動期，風寒濕邪痹阻關節(jié)，氣血紊亂，化熱而成。主癥表現(xiàn)為：關節(jié)局部紅腫熱痛，卻畏寒明顯，肢體不溫，面色無華，神倦乏力，寒熱并見，心悸潮熱，心煩易嘔，大便正?；虮沅?，小便清長或微黃。舌質紅苔薄白，脈沉細緩。治則：溫陽養(yǎng)陰并用，寒熱平調，佐以活血通絡。方選：桂枝芍藥知母湯［8］加減。藥用：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白術15 g，防風15 g，制附子9 g，炙甘草6 g，雞血藤15 g，海風藤15 g，豨薟草15 g等。雞血藤可補虛和血通絡。海風藤可祛絡中之風，對游走性肢體疼痛效果較佳，為治療關節(jié)不利、麻木拘攣之要藥。豨薟草可祛風除濕、強筋健骨、清熱解毒，并且基礎研究發(fā)現(xiàn)其具有類激素樣作用。

2.4 肝腎虧虛型 此型多見于RA中晚期。表現(xiàn)為病程日久，形體消瘦，關節(jié)腫脹變形僵直，屈伸不利，常伴腰酸膝軟，氣短乏力，眩暈耳鳴，苔薄、舌淡無華，或舌淡紅，脈沉細弱。病至此期，患者多肝腎虧虛，營衛(wèi)失和，氣血不足，正虛邪實夾雜［9-10］。治宜補益肝腎，祛邪扶正。孫教授多用獨活寄生湯加減：赤芍15 g，川芎15 g，桂枝15 g，川烏6 g，澤蘭15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，白術15 g，路路通15 g，水蛭3 g，甘草5 g等。孫教授以牛膝、澤蘭、桑寄生補肝益腎，壯骨強筋，赤芍、川芎和營養(yǎng)血，茯苓、白術、甘草益氣扶脾，所謂祛邪先扶正、正勝邪自除也。然葉天士云：“風濕客邪，留于經(jīng)絡，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效，邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”。孫教授深得其旨，常常加用水蛭、土鱉蟲等蟲類搜風通絡，桂枝能入肝腎血分而祛寒，縱觀全方，祛邪扶正，標本兼顧，可使血氣足而風濕除，肝腎強而痹痛愈。

2.5 脾胃虧虛型 此型多見于RA中晚期的急性發(fā)作期。表現(xiàn)為關節(jié)煩疼不已，患者極度消瘦萎黃，脘脹、呃逆、惡心、納差，服藥即吐。大便或溏或結等。舌淡苔白厚膩或黃膩，脈細弱。孫教授認為痹證的發(fā)生以腎虛為前提，但腎為先天之本，脾為后天之本，腎虛日久，病變必殃及于脾，RA急性活動期以脾虛為主因，脾運不健，濕濁內生，與外感寒濕或濕熱之邪相合，閉塞經(jīng)脈，導致關節(jié)出現(xiàn)腫、僵、痛諸癥。同時病勢纏綿，肝氣郁結或治療RA的西藥及苦寒攻伐類中藥均可致脾胃受損，運化失職。此時治以醒脾化濕、補氣養(yǎng)血為主，可選用參苓白術散、補中益氣湯、歸脾湯等；有口干、口苦、苔黃等標熱之象，可適當佐以知母、黃柏、黃芩、梔子等以清熱［11］。健運脾胃可使胃氣恢復，邪有出路，同時便于藥物吸收以助驅邪。

3 治療

3.1 中成藥和中藥提取物治療 包括尪痹片、昆仙膠囊、雷公藤多甙、白芍總苷膠囊、正清風痛寧片等。孫教授認為這些中成藥都是在中醫(yī)藥理論的指導下辨證論治，有針對性地根據(jù)不同的證型，選方用藥，如昆仙膠囊由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子組成，總體性味偏溫，可補腎通絡，祛風除濕［12］，適合RA風寒濕痹兼腎虛型，而白芍總苷偏涼，適合風濕熱痹型，二者聯(lián)用可用于寒濕夾雜型。對于RA風寒濕痹型急性期關節(jié)腫痛明顯者可選用正清風痛寧片。臨床療效顯著，且不良反應較少［13］，既可扶正固本，調節(jié)機體免疫功能，又可改善微循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛，達到標本兼治的目的，適合長期治療。

3.2 治療特色 孫教授尤其善用蟲類、藤類等活血藥，并靈活辨證施治。孫師認為，久病多瘀，不通則痛，痛則不通，瘀血是造成關節(jié)局部疼痛持續(xù)存在的主要病因。藤類纏繞蔓延，輕盈靈動，可理氣活血，疏經(jīng)通絡，祛風止痛，善于通利關節(jié)而達四肢。蟲類搜剔竄透，在緩解關節(jié)肌肉疼痛、腫脹，改善關節(jié)功能、緩解晨僵方面有較顯著的作用。如搜風剔絡可用全蝎、蜈蚣；活血行瘀用炮山甲、土鱉蟲；祛風除濕用烏梢蛇、白花蛇；此外，僵蠶之祛風痰、風濕結節(jié)用之較宜；地龍之清絡熱，露蜂房之祛風毒，均各有所長。孫教授強調，活血藥的應用須遵《內經(jīng)》“衰其大半則止”之理，不可過量過久使用，以防損傷正氣。另外從脾胃虧虛一型論述RA的治療也是孫教授的一大特色。因其嶺南地區(qū)濕邪偏盛，居民腠理疏松，易感濕邪而傷脾胃，同時，治療RA的藥物都易傷脾，因此在治療RA患者中，健脾化濕調胃者比比皆是［14-17］。臨床癥狀往往錯綜復雜，治療不可過分拘泥，應靈活變通。

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Professor SUN Weifeng in treatment of rheumatoid arthritis

SHI Xiaoyi1，2，JIE Ligang1，SUN Weifeng1*
（1．Traditional Chinese Medicine Department，General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510010，China；2．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Rheumatoid Arthritis is one of the common rheumatic diseases which have high disability rate．Medicines bring more adverse reactions which patients always can't tolerate it，but Traditional Chinese medicine have more advantages which are effective．Professor SUN Weifeng have engaged in Clinical for decades．He is experienced with TCM classic，and innovated．He has unique insights in the treatment．He thinks that Damp evil has a great impact on Rheumatoid Arthritis，Healthy energy deficiency is the key cause，So he raises that Spleen-stomach weakness syndrome should be incluced in the syndrome differentiation by tonifying acquired essence to nourish innate essence．He advocates that treating RA combine traditional Chinese with western medicine，and with syndrome differentiation．He is good at using classical prescription and also working out new prescription with TCM．He pays attention to activate blood and resolve with using Vine and Insects，He also like using proprietary Chinese medicine．His treatment strategy has different emphases in different periods．

rheumatoid arthritis；Qingre Chubi decoction；deficiency of spleen and stomach；SUN Weifeng

R255.6

A

2095-6258（2015）05-0952-03

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．025

2015-03-03）

軍隊中醫(yī)藥研究重大專項基金（10ZYZ116）。

師曉毅（1989-），女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結合風濕免疫疾病研究。

*通信作者：孫維峰，男，主任醫(yī)師，博士研究生導師，電話-（020）88653520，電子信箱-sunwf3＠sina．com