損傷的評(píng)估及臨床應(yīng)用

Application of the subaxial injury classification system on the evaluation and

treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

朱際成，姜洪峰

作者單位： 536100 廣西，合浦縣中醫(yī)醫(yī)院(朱際成)； 300211 天津，天津醫(yī)院(姜洪峰)

下頸椎損傷分類系統(tǒng)對(duì)無(wú)骨折脫位型頸脊髓

損傷的評(píng)估及臨床應(yīng)用

Application of the subaxial injury classification system on the evaluation and

treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

朱際成，姜洪峰

作者單位： 536100 廣西，合浦縣中醫(yī)醫(yī)院(朱際成)； 300211 天津，天津醫(yī)院(姜洪峰)

【摘要】評(píng)估下頸椎損傷分類(SLIC)系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性及其對(duì)下頸椎無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷治療的指導(dǎo)作用?；仡櫺苑治?2例下頸椎無(wú)骨折脫位型損傷患者行手術(shù)治療的臨床資料。根據(jù)術(shù)前神經(jīng)癥狀和影像學(xué)資料采用SLIC評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，按照基于SLIC評(píng)分系統(tǒng)的手術(shù)入路循證醫(yī)學(xué)指南選擇手術(shù)入路。

【關(guān)鍵詞】頸脊髓損傷； 評(píng)分系統(tǒng)； 手術(shù)

筆者回顧性分析天津醫(yī)院2010年1月~2012年2月收治的下頸椎損傷患者行手術(shù)治療的臨床資料，所有病例按照下頸椎損傷分類評(píng)分系統(tǒng)(subaxial injury classification，SLIC)進(jìn)行評(píng)分[1]，其中32例下頸椎無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者按照基于SLIC評(píng)分系統(tǒng)的手術(shù)入路循證醫(yī)學(xué)指南選擇手術(shù)入路[2]，以期用更加嚴(yán)謹(jǐn)、量化的方法指導(dǎo)該型損傷的手術(shù)治療。

臨床資料

1一般資料本組32例，其中男性25例，女性7例； 年齡38~65歲，平均41.67歲。致傷原因： 道路交通14例，高處墜落7例，跌倒8例，重物砸傷3例。損傷節(jié)段： C4~69例，C5~619例，C6~74例。本組脊髓損傷分級(jí)按照美國(guó)脊柱脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)的脊髓損傷分級(jí)[3]： A級(jí)4例，B級(jí)7例，C級(jí)18例，D級(jí)3例。同時(shí)參考日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)脊髓型頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其治療前后功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。受傷至就診時(shí)間： 3h~4d。

2術(shù)前檢查和治療入院時(shí)行常規(guī)X線、CT、MRI等影像學(xué)及化驗(yàn)檢查。入院后給予短期激素、脫水治療。受傷至手術(shù)的時(shí)間為12h~12d，平均4d。采用美國(guó)國(guó)立急性脊髓損傷研究組(national acute spinal cord injury study，NASCIS)和國(guó)際截癱學(xué)會(huì)(International medical society of paraplegia，IMSOP)1990年推薦的脊髓損傷神經(jīng)定位標(biāo)準(zhǔn)，判斷頸脊髓損傷的平面[4]。

3手術(shù)該組患者全部采取手術(shù)治療。按照Dvorak等[2]提出的下頸椎損傷手術(shù)入路的循證醫(yī)學(xué)指南選擇手術(shù)入路及術(shù)式。其中多節(jié)段壓迫20例，至少存在3個(gè)及以上的節(jié)段受累，全部采用后方入路進(jìn)行全椎板切除減壓或頸椎椎板成形術(shù)，側(cè)塊或椎弓根螺釘固定融合；前方突出的椎間盤壓迫，以及1~2個(gè)節(jié)段椎體后緣增生骨贅壓迫12例，采取前路椎體次全切除或多節(jié)段椎間盤切除術(shù)，Cage或自體(異體)支撐植骨并頸椎前路鋼板內(nèi)固定。

后路： 患者采用氣管插管全麻，俯臥位，頸部后正中口，切口要比手術(shù)節(jié)段向上下適當(dāng)延伸，以利于置入椎弓根螺釘時(shí)有充分的外展空間。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織?？v行切開(kāi)項(xiàng)韌帶沿棘突骨膜下切開(kāi)剝離，逐漸分離椎旁肌。到達(dá)損傷節(jié)段的椎板，向外側(cè)切開(kāi)直至暴露椎間小關(guān)節(jié)和側(cè)塊的外緣，雙極電凝止血，置自動(dòng)拉鉤。C3～6可用側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘固定，C7、T1均采用椎弓根螺釘固定,側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)選擇： 側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm處，植入方向朝向外上象限； 椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)選擇： 側(cè)塊外上象限中點(diǎn)或偏外1mm處，與椎體矢狀面成25°～45°，略向頭端傾斜，開(kāi)路器調(diào)整內(nèi)聚和頭尾傾角度，鉆入椎體側(cè)塊，球頭探子探查釘?shù)乐T壁為骨性結(jié)構(gòu)后，沿釘?shù)罃Q入合適長(zhǎng)度螺釘。C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)螺釘位置。減壓時(shí)先將減壓節(jié)段的棘突切除，再用咬骨鉗咬薄椎板或采用微型鉆頭將椎板削磨到能隱約見(jiàn)到硬膜的菲薄程度，用小號(hào)Kerrison咬骨鉗將菲薄的椎板剪除，使減壓范圍內(nèi)的硬膜與脊髓同時(shí)膨隆。全椎板切除減壓較為徹底，量棒預(yù)彎，臺(tái)下助手幫助調(diào)整頸椎力線后，安裝棒并擰緊釘尾固定螺母。C型臂透視內(nèi)固定位置，反復(fù)沖洗，術(shù)區(qū)放置引流管，逐層縫合切口。前路：頸前右側(cè)入路，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間到達(dá)椎體前方，透視定位損傷節(jié)段，單節(jié)段行椎間隙間盤刮除減壓 ，多個(gè)節(jié)段行椎體次全切除減壓/多節(jié)段間盤刮除。Cage或自體/異體支撐植骨并頸椎前路鋼板內(nèi)固定。

術(shù)后應(yīng)用抗生素2~3d預(yù)防切口感染，脫水和激素治療3~7d。術(shù)后24~48h拔除引流管、引流條。頸前切口5~7d拆線，頸后部切口12~14d拆線。1個(gè)月后頸托保護(hù)負(fù)重鍛煉，3個(gè)月去除頸托。

4結(jié)果術(shù)中證實(shí)20例合并多節(jié)段椎管狹窄，18例合并黃韌帶肥厚、骨化； 10例前縱韌帶損傷，15例合并纖維環(huán)破裂、間盤突出。

全部病例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6~24個(gè)月，平均18個(gè)月。完全損傷者無(wú)明顯的脊髓功能恢復(fù)跡象，但其神經(jīng)根刺激癥狀基本消失。不完全性脊髓損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能均有一定恢復(fù)，平均脊髓功能改善約1.4級(jí)，兩種術(shù)式治療后患者的JOA評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.01)，ASIA分級(jí)情況見(jiàn)表1。X線片顯示所有前路手術(shù)患者的椎體間均已達(dá)到骨性融合，未見(jiàn)椎體間滑移及不穩(wěn)定，后路釘棒系統(tǒng)固定牢靠，兩術(shù)式均恢復(fù)了頸椎的正常生理曲度。

表1　患者手術(shù)前后ASIA分級(jí)(例)

討論

對(duì)無(wú)骨折脫位型頸脊髓的治療一般認(rèn)為盡管早期手術(shù)減壓對(duì)恢復(fù)十分有利，但只要脊柱穩(wěn)定，神經(jīng)功能正?；蛑饾u恢復(fù)，還是建議采取非手術(shù)治療，必須定期重新評(píng)價(jià)脊髓功能，必要時(shí)再行減壓治療[5]。隨著對(duì)無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的機(jī)制及病理等基礎(chǔ)研究的不斷深入,治療方法也發(fā)生了根本性變革，目前大多學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，臨床觀察的結(jié)果表明,早期手術(shù)患者在神經(jīng)功能恢復(fù)方面較晚期手術(shù)者有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療只適用于脊髓無(wú)明顯受壓的患者, 或不能耐受手術(shù)的患者。對(duì)于存在椎間盤突出、黃韌帶肥厚及頸椎管狹窄等病理基礎(chǔ)的大部分患者,應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。通過(guò)早期手術(shù)減壓,可以降低脊髓內(nèi)部壓力,改善脊髓的血液循環(huán),避免或減輕脊髓的繼發(fā)損害,固定不穩(wěn)定的椎體，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。本組所有患者在傷后平均4d進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較滿意。

SLIC系統(tǒng)規(guī)定對(duì)于總分<4分選擇可非手術(shù)治療，>4分以手術(shù)治療為主，=4分時(shí)可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。這一標(biāo)準(zhǔn)為下頸椎損傷擇期手術(shù)或非手術(shù)治療提供了量化指標(biāo)。無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷按SLIC評(píng)分雖然沒(méi)有形態(tài)改變，間盤韌帶復(fù)合體(DLC)完整(= 0分)，但是存在脊髓損傷和持續(xù)的神經(jīng)壓迫，其分值為4分(不完全脊髓損傷=3分，持續(xù)神經(jīng)壓迫=1分)，如前所述目前大多選擇手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)入路及術(shù)式的選擇方面Dvorak等[2]提出了下頸椎損傷手術(shù)入路的循證醫(yī)學(xué)指南，建議根據(jù)頸椎力線及受損節(jié)段進(jìn)行綜合分析選擇手術(shù)路徑。本組患者均按照上述手術(shù)路徑進(jìn)行治療，后路術(shù)后CT顯示椎管容積擴(kuò)大滿意,脊髓壓迫明顯緩解； 前路減壓、植骨手術(shù)固定節(jié)段均獲骨性融合，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)、斷裂，脊髓功能恢復(fù)滿意。對(duì)于開(kāi)門手術(shù)有人認(rèn)為再關(guān)門的發(fā)生率較高,并且還有門軸斷裂或骨折形成再壓迫的可能,且由于單純的椎管手術(shù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性脊椎不穩(wěn)或加重原已存在的脊椎不穩(wěn)和潛在不穩(wěn),即便在門軸側(cè)植骨亦有較高的植骨不融合發(fā)生率。因此我們采取全椎板切除輔以頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定,并且可以在椎板間及側(cè)塊間進(jìn)行植骨使其融合，隨訪觀察未見(jiàn)植骨不融合。

對(duì)于SLIC評(píng)分3分(無(wú)形態(tài)改變和DLC完整=0分，完全脊髓損傷=2分，持續(xù)神經(jīng)壓迫=1分，總分0+0+2+1=3)的ASIA評(píng)分A級(jí)的損傷雖然按文獻(xiàn)可采取非手術(shù)治療，但筆者認(rèn)為，在損傷早期由于脊髓休克期的影響評(píng)分可能為3分，如早期手術(shù)治療，仍然有部分患者脊髓功能獲得了恢復(fù)(50%)，所以SLIC評(píng)分3分的無(wú)骨折脫位的頸脊髓損傷SLIC評(píng)分系統(tǒng)的治療建議存在缺陷，我們建議早期手術(shù)治療，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

應(yīng)用體會(huì)： SLIC評(píng)分系統(tǒng)從損傷形態(tài)學(xué)、DLC和神經(jīng)損傷狀況3個(gè)方面綜合評(píng)估損傷程度，并根據(jù)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分，為臨床治療選擇提供了統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，該分類系統(tǒng)簡(jiǎn)便、易于掌握，對(duì)臨床治療的選擇具有指導(dǎo)意義，評(píng)分系統(tǒng)將神經(jīng)功能狀況作為分型的一部分單獨(dú)評(píng)分，為不全性脊髓損傷和伴有先天或繼發(fā)性椎管狹窄時(shí)發(fā)生無(wú)骨折脫位脊髓損傷等情況提供了治療選擇的依據(jù)。DLC斷裂和可疑損傷是影響分型一致性和手術(shù)方式選擇的主要因素。MRI檢查并結(jié)合頸椎伸位X線片能否確定DLC斷裂還是可疑損傷還有待于進(jìn)一步研究?；赟LIC評(píng)分系統(tǒng)的手術(shù)入路的循證醫(yī)學(xué)指南根據(jù)病變節(jié)段、頸椎矢狀位力線對(duì)該型損傷的手術(shù)入路選擇進(jìn)行規(guī)范分類，便于指導(dǎo)臨床治療。 SLIC評(píng)分系統(tǒng)和手術(shù)入路的循證醫(yī)學(xué)指南由于臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，還需長(zhǎng)時(shí)間和大量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證明其可信度。

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(本文編輯： 賀羽)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

收稿日期：( 2014-01-03； 修回日期： 2014-11-02)

【中圖分類號(hào)】R 651.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

文章編號(hào)：1009-4237(2015)01-0064-02