鄧敏娉 陳偉菊 張劼 李玲

(暨南大學第一附屬醫(yī)院綜合二區(qū)，廣東 廣州 510630)

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管床護士落實并跟進住院患者醫(yī)學檢查策略探討

鄧敏娉 陳偉菊 張劼 李玲

(暨南大學第一附屬醫(yī)院綜合二區(qū)，廣東 廣州 510630)

目的 促進管床護士落實并跟進住院患者的醫(yī)學檢查。方法 使用自行研制的住院患者醫(yī)學檢查記錄表作為工具，通過簡單、便捷的記錄方法，使管床護士對住院患者的醫(yī)學檢查情況形成系統(tǒng)、全面的了解。結(jié)果 記錄醫(yī)學檢查結(jié)果省時、便捷、簡明，一目了然。結(jié)論 使用住院患者醫(yī)學檢查記錄表，利于護士落實患者的各項醫(yī)學檢查，并促進了護士跟進患者的醫(yī)學檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)危急值，同時也增加了患者對護士的信賴。

管床護士； 醫(yī)學檢查

Bed management nurse； Medical examination

醫(yī)學檢查包含功能檢查、影像學檢查及醫(yī)學檢驗學檢查。醫(yī)學檢查結(jié)果是醫(yī)師診斷疾病的依據(jù)，也是護士解決護理問題的重要參考信息。但是，大多數(shù)護士認為檢查結(jié)果、病情解析是醫(yī)師的問題，與護理工作關(guān)系不大，因此造成護士對輔助檢查結(jié)果缺乏認識[1]。其實，只有護士充分地了解和掌握患者的各項醫(yī)學檢查結(jié)果，才能對患者的癥狀、體征、病情發(fā)展等方面進行準確的評估，從而制訂出切實有效的護理措施。臨床中，患者也會經(jīng)常向護理人員詢問各項醫(yī)學檢查的情況，因為檢查、檢驗結(jié)果是每位患者及家屬最為關(guān)心的內(nèi)容，護士參與各項輔助檢查結(jié)果的解析，對穩(wěn)定患者情緒，使之配合治療，具有重要意義[2]，并且能夠提高住院患者的滿意度。但是，由于患者的醫(yī)學檢查項目種類繁多，時間不一，護士大多數(shù)情況下都不清楚患者的醫(yī)學檢查是否已經(jīng)落實以及結(jié)果是否正常。鑒于此，筆者通過設(shè)計及使用“患者醫(yī)學檢查記錄表”，目的是使護士通過便捷、簡單的記錄方法，對患者的各項醫(yī)學檢查情況形成一個全面、系統(tǒng)的了解。報告如下。

1 設(shè)計原則

1.1 患者醫(yī)學檢查記錄表的設(shè)計原則 護士記錄省時、便捷、簡明，能夠突出患者醫(yī)學檢查的項目及結(jié)果。運用該表記錄，能夠使護士對患者的醫(yī)學檢查情況一目了然。

1.2 患者醫(yī)學檢查記錄表的設(shè)計 內(nèi)容分為楣欄和記錄表格。楣欄包括患者的床號、姓名、年齡、診斷；記錄表格分為兩部分：第一部分是血液、體液等實驗室檢查；第二部分是影像、超聲等檢查。每一部分均把常規(guī)檢查的項目名稱設(shè)計好，如血液、體液檢驗結(jié)果部分把糞便常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、生化等項目名稱設(shè)計出來，預留一定的空格，供填寫增添的檢查項目。責任護士可根據(jù)病人實際檢查情況，在空格內(nèi)添加檢驗項目。影像、超聲檢查部分，也先把住院常規(guī)的檢查項目名稱如胸片、心電圖等設(shè)計好，預留一定的空格，供填寫增添的檢查項目。每一項檢查、檢驗包括日期、項目名稱、結(jié)果三部分。見表1。

表1 住院患者醫(yī)學檢查記錄表

2 方法

2.1 使用對象為所有住院患者，管床護士負責填寫，填寫時間盡可能在結(jié)果報告出來的當天完成。

2.2 填寫方法 主要采用符號記錄法，必要時可以與描述性語言相結(jié)合，以突出患者不正常的即陽性的結(jié)果。檢查結(jié)果為正常時，在結(jié)果欄采用“√”表示；結(jié)果數(shù)值高于正常值時，用“↑”表示；結(jié)果數(shù)值低于正常值時，用“↓”表示。如，患者血常規(guī)結(jié)果正常，只需在結(jié)果欄用“√”即可。檢查結(jié)果為不正常(陽性結(jié)果)，結(jié)果欄除了采用“↑”或“↓”表示外，還可以簡潔地寫出實際的檢測值，盡量使用英文符號表示，無需寫出數(shù)值的單位。如患者的血常規(guī)檢驗為：白細胞3.2×109/L、血小板82×109/L，在血常規(guī)結(jié)果欄可寫成“WBC↓(3.2)、PLT↓(82)”。其它檢驗項目的書寫方法同理。這樣做，不僅書寫簡單、省時，又能使護士對患者的檢查結(jié)果(特別是陽性結(jié)果)一目了然。患者的影像、超聲等檢查不正常時，只需寫出簡短的診斷意見即可。

2.3 患者醫(yī)學檢查記錄表遵照小組負責制的原則分組保管，夾在專用文件夾內(nèi)。責任護士通過簡單地瀏覽一下該記錄表格，便可清楚地得知患者所做的醫(yī)學檢查項目以及結(jié)果，使護士對患者的檢查結(jié)果心中有數(shù)。

3 討論

3.1 記錄簡單、省時、便捷 采用表格的形式，使用符號記錄法，記錄形式非常簡單、省時，護士可以輕易地通過床邊網(wǎng)上查詢，便可知道患者的檢查結(jié)果，因此填寫起來非常便捷。表格的設(shè)計在形式上采用了目視管理原理，檢查時間、項目名稱、檢查結(jié)果為一橫格，以增強視覺辨別效果。表格設(shè)計預留有足夠的空格，可以按檢查時間先后填寫，使護士對患者的檢查情況條理清晰，思維連貫。

3.2 利于護士落實患者的各項醫(yī)學檢查 在臨床工作中，大多數(shù)護士會為患者安排各種實驗檢查、采集標本、聯(lián)系預約特殊檢查等，但護士對于患者醫(yī)學檢查的完成與否不太清楚。使用“患者醫(yī)學檢查記錄表”后，管床護士對患者哪些檢查項目已經(jīng)落實完成以及結(jié)果非常清晰，同時便于對未完成的檢查進行追蹤，查找原因。

3.3 促進了護士跟進檢查、檢驗及影像學結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)危急值 《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南》指出，責任護士的工作重點包括跟進患者檢查、檢驗及影像學結(jié)果，及時報告醫(yī)生。臨床工作中，護士很少會跟進患者的檢查、檢驗及影像學結(jié)果，因為大多數(shù)護士認為，跟蹤患者的檢查、檢驗結(jié)果，是醫(yī)生的工作。使用“患者醫(yī)學檢查記錄表”，可以促使管床護士收集患者的檢驗、影像學等客觀資料，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及判斷好轉(zhuǎn)或加重，及時發(fā)現(xiàn)危急值，并給予處理。

3.4 使護士對患者的醫(yī)學檢查情況形成系統(tǒng)、全面性的了解 “患者醫(yī)學檢查記錄表”可以把患者的各種檢查、檢驗及影像學結(jié)果等歸納、整理在一起，護士通過簡單的瀏覽，便可以知道患者已經(jīng)落實的檢查項目、結(jié)果等。對于患者的陽性結(jié)果，護士也能夠做到心中有數(shù)。因此，護士可以對患者的癥狀、體征、病情發(fā)展等方面進行準確的評估，從而制訂出切實有效的護理措施。

3.5 增加了患者對護士的信賴 護士是在患者住院治療期間接觸最密切的人，因為檢查、檢驗結(jié)果是每位患者及家屬最為關(guān)心的內(nèi)容，因此，患者經(jīng)常會問護士其目前的各項檢查、檢驗情況。護士通過查看“患者醫(yī)學檢查記錄表”，在非常短的時間內(nèi)就可以有效、清晰地解答患者提出的問題，讓患者有一種踏實的心理，使患者對護士產(chǎn)生信賴感，同時也提高了患者對護理工作的滿意度。

[1] 黃可紅,許慈萱.護士參與輔助檢查結(jié)果解析對患者滿意度的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(35):156-157.

[2] 江雨芬,范鈺,戴麗娟.責任護士參與輔助檢查結(jié)果解析對患者滿意度的影響[J].吉林醫(yī)學,2012,33(26):5811.

暨南大學廣東省學科建設(shè)專項經(jīng)費項目(編號：52702062)

鄧敏娉(1979-)，女，廣東，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

陳偉菊,E-mail:chenweiju@126.com

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1002-6975(2015)06-0490-02

2014-06-29)