梁玉華

(廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518108)

宮外孕是婦科常見的急腹癥，很多患者因?yàn)槌鲅^多需要急癥手術(shù)，麻醉要求效果確切，起效快，腰硬聯(lián)合麻醉(combined spindural anesthesia，CSEA)因符合要求而成為宮外孕手術(shù)的主要麻醉方式［1］，但對于正常進(jìn)食患者，腰硬聯(lián)合麻醉會增加患者惡心嘔吐及流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，本討論正常進(jìn)食對急診宮外孕手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉的危險(xiǎn)及相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:選擇2009年7月至2013年7月在我院行CSEA宮外孕手術(shù)110例患者，全為宮外孕急診手術(shù)病人，病情在手術(shù)中得到證實(shí)。研究組平均年齡27.6±3.8 歲，對照組平均年齡 28.0±4.6 歲。根據(jù) ASA專家小組關(guān)于術(shù)前進(jìn)飲食的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，將ASAⅠ～Ⅱ級70例正常進(jìn)食宮外孕手術(shù)手術(shù)患者作為研究組，將ASAⅠ～Ⅱ級40例宮外孕手術(shù)患者作為對照組。對照組在手術(shù)前1d簽署手術(shù)及麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法:患者在進(jìn)手術(shù)之前補(bǔ)充血容量，進(jìn)入手術(shù)室之后建立2～3條經(jīng)脈通道繼續(xù)補(bǔ)充血容量。并監(jiān)測血壓、心電圖、心率、脈搏和血氧飽和度，研究組在麻醉前靜脈使用鎮(zhèn)吐藥甲氧氯普胺;對照組麻醉前不使用任何藥物。手術(shù)當(dāng)中指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝下，選取正常進(jìn)食組30例與全部對照組給予10%的葡萄糖1mL+芬太尼20ug+0.5%布比卡因9mg配成重比重液進(jìn)行腰麻，正常進(jìn)食組40例患者不使用芬太尼，其余處理相同。術(shù)中靜脈使用麻黃堿、補(bǔ)充晶體液及膠體液維持血壓的穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo):兩組患者的年齡，體重，手術(shù)時(shí)間，出血量，鎮(zhèn)吐藥、芬太尼的使用情況;兩組患者麻醉期間低血壓、惡心、嘔吐、反流、誤吸等不良事件的發(fā)病率，胃復(fù)安的使用量，出血量及手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法:對數(shù)據(jù)使用SPSS17.0進(jìn)行處理。正常進(jìn)食組的各觀察指標(biāo)與惡心、嘔吐的關(guān)系用相關(guān)分析，麻醉中不良事件的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及出血量之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

分組 例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL)進(jìn)食組 70 27.6±3.8 161.0±6.1 56.1±5.2 65.1±20.1 418±46.7對照組 40 28.0±4.6 160.6±5.0 55.8±6.1 64.5±8.1 428.7±38.5 t 1.260 0.100 1.60 －0.340 －1.70 P 值 0.221 0.310 0.113 0.732 0.089

2.2 兩組患者均為發(fā)生抑制、反流誤吸等情況，研究組發(fā)生惡心、嘔吐的發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對照組術(shù)中發(fā)生低血壓的發(fā)生率明顯高于研究組(P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、反流、誤吸等情況，發(fā)生惡心、嘔吐的相關(guān)因素均為身高、低血壓，結(jié)果顯示術(shù)中使用胃復(fù)安與正常進(jìn)食患者術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，也就是說術(shù)前及術(shù)中使用胃復(fù)安可以減少惡心、嘔吐的發(fā)生，見表3。

表2 術(shù)中危險(xiǎn)情況發(fā)生率比較 n(%)

表3 70例正常進(jìn)食患者術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 正常進(jìn)食麻醉的選擇:宮外孕患者常以停經(jīng)、腹痛、陰道流血甚至?xí)炟省⑿菘思卑Y入院，很多患者需要急癥手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉因?yàn)槠鹦Э?，阻滯效果好，主動管理呼吸，而且還可以通過硬膜外麻醉提供術(shù)后長時(shí)間鎮(zhèn)痛而成為目前急診手術(shù)中最常見的麻醉方法。但對于正常進(jìn)食患者因?yàn)榻硶r(shí)間不足可引起患者誤吸、惡心嘔吐等并發(fā)癥［2］。很多醫(yī)生選擇腰硬聯(lián)合麻醉的理由是:①因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下隙用藥少所以不宜出現(xiàn)局麻藥重毒情況②使用重比重局麻藥，麻醉平面容易控制。③腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在正常進(jìn)食狀態(tài)下易出現(xiàn)惡心、嘔吐，但因?yàn)榛颊咭庾R清醒，頭偏向一側(cè)可吐出胃內(nèi)容物，不會引起誤吸。宮外孕患者可能會出現(xiàn)休克，實(shí)行該麻醉時(shí)應(yīng)該做好氣管插管，吸引器等急救措施。麻醉前了解既往疾病史、藥物過敏史，估計(jì)失血量和休克程度，做好循環(huán)、呼吸功能檢測和抗休克措施的準(zhǔn)備工作。根據(jù)失血情況開放靜脈通道，快速擴(kuò)容，以代血漿和平衡液為主，維持患者生命體征平穩(wěn)，面罩吸氧，根據(jù)情況給予術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉中及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，保護(hù)腎功能，全程監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、血氧飽和度、靜脈充盈等。

3.2 正常進(jìn)食患者麻醉前用藥預(yù)防惡心、嘔吐:因?yàn)榛颊哒＿M(jìn)食，麻醉前盡量使用減輕患者惡心、嘔吐的藥物。胃復(fù)安是常用的鎮(zhèn)吐藥物，它主要抑制延髓的催吐化學(xué)感受器，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用;促進(jìn)胃蠕動;回憶胃內(nèi)容物的排空;改善胃功能;對高級中樞有輕微抑制作用，但無催眠作用。本研究顯示術(shù)前應(yīng)用胃復(fù)安與惡心、嘔吐的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，也就是說胃復(fù)安可減少惡心、嘔吐的發(fā)生，這和陳紹興［3］等人研究胃復(fù)安與飽胃孕婦術(shù)中惡心、嘔吐沒有相關(guān)關(guān)系不一致，可能的解釋是孕婦和宮外孕患者的身體狀況不一樣。有待進(jìn)一步的研究。有報(bào)道［4］稱針刺內(nèi)關(guān)、足三里、耳神門等穴位有明顯的抗惡心、嘔吐作用。

3.3 腰麻中芬太尼的使用:小劑量的芬太尼和局麻藥混合進(jìn)行腰麻，可增加麻醉效果，減輕手術(shù)中的牽拉反應(yīng)，在擇期手術(shù)中常用，然而2011年加拿大麻醉指南指出使用阿片類藥物可進(jìn)一步延遲患者胃的排空，并且該藥的副作用可引起惡心、嘔吐，但是本研究顯示使用局麻藥和小劑量的芬太尼進(jìn)行腰麻和惡心、嘔吐的發(fā)生沒有相關(guān)關(guān)系，因此我們認(rèn)為此藥可以用于正常進(jìn)食患者的CSEA。

3.4 麻醉期間低血壓的預(yù)防:宮外孕患者由于大部分有出血，低血壓的發(fā)生率很高，而低血壓是引起惡心、嘔吐的另一個相關(guān)因素，在腰麻起效后由于局部區(qū)域血管的擴(kuò)張，椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯，這些都會造成患者血壓更進(jìn)一步下降，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐的發(fā)生。在防治低血壓的過程中，擴(kuò)容與使用收縮血管藥物是最主要的兩種。大量研究支持麻醉前靜脈輸入20～30mL/kg液體可減少低血壓的發(fā)生率及血壓降低的幅度。但也有研究顯示麻醉前30min分別補(bǔ)充晶體液，膠體液并不能防止低血壓的發(fā)生。我院采用麻黃堿及靜脈快速滴注晶體液或膠體液矯正術(shù)前及術(shù)中的低血壓，并且取得了顯著效果。張彥東［5］研究顯示腰麻后聯(lián)合使用麻黃堿1.25mg/min與晶體1000mL低血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯降低。這和我們的研究相似。正常進(jìn)食患者術(shù)中血壓比對照組高，考慮是正常進(jìn)食血容量較后者充足。

［1］ 史珞，李莉，何偉，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性研究［J］.中國婦幼保健，2006，21:2162～2163.

［2］ 徐穎.52例宮外孕手術(shù)的麻醉處理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2013，2(2):81～82.

［3］ 陳紹興，白虹，藍(lán)琪云，等.飽胃急診剖宮產(chǎn)患者行腰硬聯(lián)合麻醉的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國產(chǎn)科急救雜志，2013，2(2):55～59.

［4］ Rusyl M，Hoffmang M，Weismans L.Elecoaen puncture rophylaxis of postoperative are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose related manner［J］.Anesthesia and Analgesia，2002，96(2):300～305.

［5］ 張彥東，腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用體會［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，10(16):81.