孫治華，邵 寧

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北 天門 431700)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征最常見病因之一，約占原發(fā)性腎小球疾病的9.89%［1］。IMN目前病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床上大多數患者表現為腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿，其預后具有多樣性的特點，部分患者可自發(fā)緩解，但是部分患者可進展為腎功能衰竭［2］。本研究通過回顧性分析82例IMN患者臨床、病理及隨訪資料，總結其臨床病理特點，并分析預后相關因素，以期為本病的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年1月至2013年6月間我院腎內科經腎活檢診斷特發(fā)性膜性腎病患者82例，其中男46例，女36例，活檢時年齡18～72歲，平均年齡(47.6±14.3)歲，排除標準:①乙型及丙型肝炎病毒感染、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺及其他部位腫瘤、重金屬中毒者等繼發(fā)原因導致的膜性腎病;②嚴重心肝疾病史、惡性腫瘤及其他消耗性疾病、精神病患者;③未規(guī)律治療、隨訪的患者。

1.2 研究方法:整理患者住院期間臨床資料包括發(fā)病年齡、性別、臨床表現、理化指標包括估計腎小球濾過率(eGFR)(根據MDRD公式計算)、24h尿蛋白定量、平均動脈壓(MAP)(=1/3收縮壓+2/3舒張壓)、腎病綜合征(尿蛋白＞3.5g/d，血清白蛋白＜30g/L)、膽固醇、甘油三酯;腎臟病理分期(Ehrenreich－churg分期)、腎小管間質慢性病變包括腎小管萎縮、間質纖維化等。

1.3 隨訪情況:對82例IMN患者進行至少1年的隨訪，記錄患者出院后復查情況，隨訪終點定義為eGFR＜30mL/min。

1.4 統計學分析:使用SPSS13.0軟件，計量數據采用均數±標準差(±s)表示，均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，均以P＜0.05具有統計學意義。

表1 成人特發(fā)性膜性腎病預后相關影響因素

2 結 果

2.1 IMN患者臨床病理情況:82例患者中合并高血壓 31 例(37.8%)，平均動脈壓(95.6±18.7)mmHg，活檢時有腎病綜合征者56例(68.29%)，合并腎功能不全者 9 例(10.98%)，eGFR 平均為(106.94±31.63)mL/min。病理分期 I期 25 例(30.48%)，Ⅱ期50 例(60.98%)，Ⅲ期 5 例(6.09%)，Ⅳ期 2 例(2.44%);伴 FSGS10 例(12.20%)，伴新月體形成 2 例(2.44%);間質纖維化及腎小管萎縮39例(47.56%);小動脈內膜增厚12例(14.63%)，細動脈透明變性13例(15.85%);免疫熒光以IgG和補體C3在毛細血管袢呈彌漫性顆粒狀沉積為主，電鏡檢查均可見電子致密物在上皮下沉積。

2.2 隨訪結果:隨訪12～54個月，82例患者中有12例患者eGFR＜30mL/min，其中有2例患者進入維持性血液透析，2例患者死亡，死因分別為嚴重感染及心血管疾病。將12例eGFR＜30mL/min的患者納入腎功能進展組，余70例患者納入腎功能穩(wěn)定組，比較兩組患者臨床病理資料，其中平均動脈壓、臨床表現為腎病綜合征比例、eGFR、膽固醇、24h尿蛋白定量、合并腎小管間質損害比例，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

3 討論

膜性腎病可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，病理上均主要表現為免疫復合物沿腎小球基膜外側沉積，形成基膜“釘突”及增厚［3］。本研究發(fā)現IMN年齡分布范圍廣泛(18～72 歲)，平均年齡(47.6±14.3)歲，臨床表現以腎病綜合征為主(68.29%)，且有37.8%的患者合并高血壓，合并腎功能不全者9例(10.98%)。IMN患者在病理分期以Ⅰ、Ⅱ期病變?yōu)橹?，?1.46%，間質病變包括間質纖維化及腎小管萎縮39例(47.56%);血管病變包括小動脈內膜增厚12例(14.63%)，細動脈透明變性13例(15.85%)，免疫熒光以IgG和補體C3在毛細血管袢呈彌漫性顆粒狀沉積為主，電鏡檢查均可見IMN特征性病變即電子致密物在上皮下沉積。

IMN患者預后差異較大，其中約25% ～50%患者可自發(fā)性緩解，但是也有大約30%的患者在5～10年內進展至腎功能衰竭或因相關并發(fā)癥而死亡，其余患者病情相對平穩(wěn)［4］。IMN治療多選用激素及免疫抑制劑治療，藥物副作用較大，加之患者的預后差異較大，使得臨床醫(yī)師難以在IMN的治療和不良反應之間取得平衡［5］。目前報道研究多集中改善IMN患者的長期預后方案的選擇，但有關預后影響因素的研究國內尚不多見。本研究對82例患者進行了12～54個月的隨訪，其中有12例患者eGFR＜30mL/min，包括2例患者進入維持性血液透析，2例患者死亡，死因分別為嚴重感染及心血管疾病。單因素分析顯示，平均動脈壓、臨床表現為腎病綜合征比例、24h尿蛋白定量、eGFR、膽固醇、合并腎小管間質損害比例，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示高血壓、臨床出現腎病綜合征、大量蛋白尿、腎功能損傷、高膽固醇血癥及合并腎小管間質損害有IMN患者腎功能惡化進展有關。既往研究提示無腎病綜合征的IMN患者10年腎臟存活率為90%～100%，具有較好的長期預后［6］，也有研究提出初診時蛋白尿定量是預測膜性腎病結局的有效指標。本研究發(fā)現成人IMN臨床出現腎病綜合征、大量蛋白尿均是影響IMN患者預后的相關因素。國內左科等［7］對217例IMN患者進行了研究，發(fā)現腎小管間質慢性病變是IMN患者進展至終末期腎病的高危因素，多因素分析證實腎活檢時存在較重的慢性腎小管間質病變是IMN預后不佳的獨立危險因素。Troyanov等［8］對389例膜性腎病進行了為期10年的隨訪，發(fā)現伴腎小管間質病變的患者腎生存率較無病變者明顯降低。本研究中IMN患者隨訪過程中出現 eGFR＜30mL/min者腎穿刺時存在腎小管間質病變的比例明顯高于腎功能穩(wěn)定者，與上述研究結論相同。國外有薈萃分析顯示膜性腎病患者發(fā)病時的GFR可能是衡量腎功能進展速度的可靠指標。因為GFR可反映腎臟病理改變如腎小球硬化、腎小管間質病變和血管病變的嚴重程度，本研究也表明IMN的預后與eGFR有關。

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