王 耿

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 德陽 618000)

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者生存期得到了明顯改善，但患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍很高。其中，目前毒癥患者最常見的死亡以及并發(fā)癥中，心血管疾病居首位［1］。通過相關(guān)資料表明，大多數(shù)尿毒癥患者心血管的并發(fā)癥與患者本身的血脂代謝紊亂密切相關(guān)［2］，如果能夠改善脂質(zhì)代謝紊亂就可以大大降低患者產(chǎn)生的并發(fā)癥，提高生存率以及生活質(zhì)量。本研究針對高通量透析對尿毒癥患者維持性血液透析的臨床療效和對患者血脂水平的影響，做出了對照研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年1月至2013年12月間治療的60例終末期腎病需維持性血液透析患者，所有患者均已經(jīng)過一年的治療并且病情相對穩(wěn)定。將患者隨機分為兩組，每組30例，高通量透析組男性18例，女性 12 例，年齡 45～76 歲，平均(53.7±7.2)歲，透析時間(2.2±0.8)年，BMI(24.6±3.1)kg/m2，20 例慢性腎小球腎炎，4例糖尿病腎病，3例慢性間質(zhì)性腎炎，3例狼瘡性腎炎;另一組常規(guī)透析組男性19例，女性11例，年齡 48～78 歲，平均(54.2±7.1)歲，透析時間(2.3±0.7)年，BMI(24.8±3.2)kg/m2，21 例慢性腎小球腎炎，4例糖尿病腎病，2例慢性間質(zhì)性腎炎，3例狼瘡性腎炎，兩組患者在年齡、平均年齡、治療時間等方面(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者均采用4008系列透析機，碳酸鹽透析液，流速500mL/min，血流速度200～250mL/min，低通量組應(yīng)用Polyflux14L低通量血液透析器，聚砜膜表面積 1.4m2，濾過系數(shù) 10mL/(h.mmHg)，而高通量組應(yīng)用Polyflux17R高通量血液透析器，瑞典GAMBRO公司生產(chǎn)，高通量聚砜膜，表面積1.7m2，濾過系數(shù)57mL/(h.mmHg)，在患者透析過程中使用肝素抗凝，患者每周透析3次，每次4h，維持透析1年。有高血壓患者可采用常規(guī)降壓藥以及其他鈣劑、維生素D等治療。

1.3 觀察指標(biāo):每月監(jiān)測患者治療前以及治療后的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血漿白蛋白(Alb)、β2微球蛋白(β2－MG)、血紅蛋白(Hb)。每3個月檢查患者膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)及脂蛋白A(Lpa)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組均數(shù)比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療中實驗室指標(biāo)變化:兩組治療前BUN、Cr、Alb、β2－MG 及 Hb 指標(biāo)，(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過治療后兩組中的BUN、Cr均沒有顯著變化，高通量透析組在治療6個月后Alb、β2－MG及Hb顯著變化，與治療前相比(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)差異，治療6個月、1年高通量透析組Alb、β2－MG及Hb明顯優(yōu)于常規(guī)透析組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)變化

2.2 兩組患者治療中血脂變化:兩組患者治療前指標(biāo)TC、TG、LDL－C、HDL－C 及 Lpa水平(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)差異。6個月后高通量透析組TC、TG、LDL－C及Lpa明顯降低(P＜0.05)，HDL－C 明顯升高，1 年后，常規(guī)透析組 TC、TG、LDL－C、Lpa顯著升高，HDL－C 顯著降低(P＜0.05)，高通量透析組血脂指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)透析組(P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者治療前后血脂水平變化(mmoL/L)

3 討論

目前尿毒癥患者最常見的死亡以及并發(fā)癥中，心血管疾病居首位。通過相關(guān)資料表明，大多數(shù)尿毒癥患者心血管的并發(fā)癥與患者本身的血脂代謝紊亂密切相關(guān)，如果能夠改善脂質(zhì)代謝紊亂，積極控制高脂血癥，就可以大大降低患者產(chǎn)生的并發(fā)癥［3］。分析其造成維持性血液透析血脂代謝紊亂的原因主要包括本身疾病以及治療的方法:①尿毒癥患者本身腎臟功能較差，患者體內(nèi)聚集許多脂蛋白脂酶抑制物，阻礙TG進(jìn)行分解代謝，因此就較容易產(chǎn)生脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)查研究表明，慢性腎衰竭患者肌酐清除率＜40mL/min時即可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，而患者腎功能逐漸降低，血脂異常更加明顯［4］。②患者采用的常規(guī)透析中的透析膜生物相容性較差，經(jīng)常產(chǎn)生炎癥因子，加速生成脂蛋白脂酶抑制物，而影響正常的脂質(zhì)代謝，而且常規(guī)通量透析器清除率低，如果長期使用可加重脂質(zhì)代謝紊亂［5］。

本研究采用的是高通量透析，它采用的高通量，透析膜透析器生物相容性較高，跟常規(guī)透析膜相比，具有孔徑較大，厚度更薄，且具有較高的生物相容性的優(yōu)點。劉紅等［6］指出，患者采用高通量透析進(jìn)行治療6個月后，患者的血清白介素－6及氧化應(yīng)激產(chǎn)物出現(xiàn)顯著降低的現(xiàn)象，提示高通透量透析不僅對機體生物相容性較高，而且對機體刺激較小。張學(xué)敏等［7］研究表明，高通量透析是能夠有效改善尿毒癥患者脂質(zhì)代謝。本研究結(jié)果顯示兩組治療前 BUN、Cr、Alb、β2－MG 及Hb指標(biāo)，(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過治療后兩組中的BUN、Cr均沒有顯著變化，高通量透析組在治療6個月后Alb、β2－MG及Hb顯著變化，與治療前相比(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)差異，治療6個月、1年高通量透析組 Alb、β2－MG 及 Hb明顯優(yōu)于常規(guī)透析組(P＜0.05)。高通量透析加了對流功能，而且具有較高的透析性，尤其是對于大、中分子物質(zhì)及毒素清除率較好，包括β2－MG是中分子物質(zhì)。本研究血脂結(jié)果顯示，兩組患者治療前指標(biāo) TC、TG、LDL－C、HDL－C 及 Lpa水平(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)差異。6個月后高通量透析組TC、TG、LDL－C 及 Lpa明顯降低(P＜0.05)，HDL－C 明顯升高，1年后，常規(guī)透析組 TC、TG、LDL－C、Lpa顯著升高，HDL－C顯著降低(P＜0.05)，高通量透析組血脂指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)透析組，分析其原因可能是高通量透析能夠有效的清除率體以及抑制物及載脂蛋白有關(guān)。TC、TG、LDL－C及Lpa是已經(jīng)證實的動脈粥樣硬化危險因素，所以采用高通量透析不僅能夠減少患者并發(fā)癥，而且還能改善尿毒癥患者血脂紊亂。

［1］ Enric Vilar，Andrew C，F(xiàn)ry，et al.Long－term outcomes in online hemodiafiltration and high －flux hemodialysis［J］.A Comparative Analysis，2009 ，4(12):1944～1953.

［2］ 王蓓，王鎧.高通量透析對于維持性血液透析患者營養(yǎng)及血脂的影響［J］.中國血液凈化，2012，(5):252～254.

［3］ 張道輝.纈沙坦對維持性血液透析患者微炎癥和肺功能的影響探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20(1):40～42.

［4］ Maheshwari，Samavedham，Rangaiah ，et al.Comparison of toxin removal outcomes in online hemodiafiltration and intradialytic exercise in high－flux hemodialysis:A prospective randomized open － label clinical study protocol［J］.BMC Nephrol，2012，13(2):156.

［5］ Kearkiat Praditpornsilpa，Khajohn Tiranathanagul.Effects of different levels of endotoxin contamination on inflammatory cytokine production by peripheral blood mononuclear cells after high－flux hemodialysis［J］.2011，32(2):112～116.

［6］ 劉紅，常明，劉書馨，等.高通量透析對尿毒癥患者心血管系統(tǒng)的影響及可能的機制探討［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34(6):565～568.

［7］ 周長岳.高通量血液透析與常規(guī)血液透析治療慢性尿毒癥患者的療效對比［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(19):1561～1562.