王曉榮

(重慶市潼南縣人民醫(yī)院，重慶 潼南 402660)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣的常見并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生，易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，甚至導致患者死亡。應早期預防、及時診斷治療。嚴格無菌操作、縮短機械通氣時間、合理使用抗菌藥物等，是控制VAP發(fā)生的根本措施［1］。ICU自2013年1月至2013年12月對機械通氣患者采取干預措施，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集醫(yī)院ICU2013年1月至2013年12月采用呼吸機治療患者180例為干預組，其中男91例，女 89 例，年齡(61.3±12.2)歲，急性生理及慢性健康狀況評分 II(APACHEII)評分(16.5±2.2)分;2012年1月至2012年12月采用呼吸機治療患者180例為對照組，其中男 96 例，女 84 例，年齡(60.5±13.1)歲。APACHEII評分(15.6±2.4)分。兩組患者性別、年齡、APACHEII評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 制定控制措施及操作規(guī)程:參考相關資料后，結(jié)合醫(yī)院實際制定《呼吸機相關性肺炎預防與控制措施》，內(nèi)容包括:①嚴格掌握適應癥、優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣;②口腔護理;③嚴格無菌操作;④無禁忌癥者床頭抬高30～45度，減少胃液反流和誤吸;⑤使用人工鼻;⑥每天評估患者、縮短機械通氣時間;⑦合理使用抗菌藥物;⑧合格的手衛(wèi)生;⑨保護胃粘膜。制定《呼吸機及其配件清潔與消毒標準操作規(guī)程》。通過控制措施和操作規(guī)程，做到有章可循，實施標準化管理。

1.2.2 表格設計:根據(jù)重慶市感染控制中心提供的資料，設計醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防與控制統(tǒng)一表格，包括:《呼吸機相關性肺炎監(jiān)測流程》、《呼吸機相關性肺炎預防核查表》、《ICU病例前瞻性調(diào)查表》、《重癥監(jiān)護病房患者監(jiān)測日志》等。

1.2.3 落實措施:成立VAP預防與控制專科組，從感染管理、醫(yī)療、護理等不同的切入點，聯(lián)合實施預防控制措施。感染管理專職人員對VAP實施預防控制的流程監(jiān)測。了解發(fā)病趨勢，明確危險因素，預防流行或爆發(fā);醫(yī)療側(cè)重點是判斷并減少危險因素、在氣管插管/氣管切開時做到無菌操作、VAP的診斷及治療、掌握撤機和拔管時間等;護理側(cè)重點是在呼吸機使用過程中，遵照《呼吸機相關肺炎預防核查表》實施核查、并落實具體人員負責呼吸機的清潔與消毒。

1.2.4 VAP診斷標準:按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.3 統(tǒng)計分析:采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料(均數(shù)±標準差)采用t檢驗，觀察組和對照組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P﹤0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料對比:對照組和干預組年齡分別為(60.5±13.1)歲、(61.3±12.2)歲，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者性別及原發(fā)病分布構(gòu)成比(%)

2.2 呼吸機相關性肺炎發(fā)生率:治療過程中干預組患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，見表2。

表2 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率(%)

3 討論

3.1 醫(yī)院成立VAP預防與控制?？平M，感染管理科牽頭，由感染管理專職人員、重癥醫(yī)學科醫(yī)生、護士組成，聯(lián)合對使用呼吸機的患者實施專門管理。由感染管理專職人員負責對醫(yī)務人員進行有關呼吸機相關性肺炎知識培訓，并組織考試，成績納入個人績效考核內(nèi)容，以調(diào)動其積極性。各學科分工協(xié)作實施干預措施，每季度集中討論、總結(jié)經(jīng)驗。

3.2 感染管理專職人員根據(jù)《呼吸機相關性肺炎監(jiān)測流程》對VAP實施流程監(jiān)測。監(jiān)測對象為入駐ICU使用呼吸機患者;監(jiān)測范圍:①入駐ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi);②有呼吸道感染的癥狀、體征(如咳嗽、咳濃痰、痰多、肺部聽診有羅音);③有全身感染的癥狀體征，如體溫上升，血白細胞上升或下降。每周2～3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，指導醫(yī)務人員實施干預措施，收集微生物室細菌耐藥分析報告。每3個月小結(jié)，得出呼吸機使用率及其相關性肺炎感染率，找出不足并及時改正，同時召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。通過監(jiān)測，了解發(fā)病趨勢，明確危險因素，預防VAP流行或爆發(fā)。

3.3 ICU醫(yī)務人員填寫《ICU病例前瞻性調(diào)查表》，記錄氣管插管/切開患者當天最高體溫、呼吸機編號、是否發(fā)生肺部感染等。根據(jù)《重癥監(jiān)護病房患者監(jiān)測日志》記錄每天使用呼吸機人數(shù)、感染人數(shù)、感染例次，為統(tǒng)計感染率提供數(shù)據(jù)支持。通過現(xiàn)場及病例記錄對呼吸機使用過程中，插管前、插管中、插管后三個環(huán)節(jié)進行核查，如實填寫《呼吸機相關性肺炎預防核查表》，考核醫(yī)務人員執(zhí)行各種干預措施的依從性，以降低VAP發(fā)生率。插管前重點關注以下內(nèi)容:吸痰或口腔護理時嚴格手衛(wèi)生，插管人員戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌衣，所用醫(yī)療器械、器具及各種敷料無菌，這些措施可減少外源性污染，對高危群體選擇性消化道脫污染。插管中干預重點:優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣;經(jīng)氣管切開者用≧0.5%氯己定酒精溶液皮膚消毒應停留30s以上、無菌單覆蓋患者全身、各種操作必須符合無菌技術規(guī)范。插管后干預重點:無禁忌癥患者調(diào)節(jié)為半臥位并將床頭抬高30～45度，可有效減少食物反流及誤吸，減少 VAP的發(fā)生;氣囊內(nèi)壓力維持在 20～30cmH2O;每日執(zhí)行口腔護理3次，并盡量使用口腔沖洗法［2］;血糖控制在 6.1～7.8mmoL/L;選用硫糖鋁保護胃粘膜。因使用抗酸劑和H2受體拮抗劑可顯著升高胃內(nèi)pH值，pH值﹥4.0時，60%患者可出現(xiàn)革蘭陰性菌定植［3］;盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，可維持腸道免疫屏障功能、防止細菌移位;進行聲門下吸引;每日使用無菌生理鹽水更換濕化液、及時清除冷凝水;盡可能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用有效的抗菌藥物;每天評估患者情況、爭取盡早脫機。

3.4 嚴格執(zhí)行呼吸機及其配件的清潔與消毒標準操作規(guī)程。呼吸機的外表面，每日用75%的酒精擦拭消毒，勿使液體進入呼吸機內(nèi)部。呼吸機管路使用后送消毒供應中心統(tǒng)一清洗消毒后環(huán)氧乙烷滅菌。其他特殊部件，按生產(chǎn)廠家工程師的培訓要求進行清潔消毒。傳染病人及特殊病人用過的呼吸機管路遵循消毒－清洗－滅菌的原則單獨處理。

［1］ 李六億，劉玉樹.醫(yī)院感染管理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.103～109.

［2］ 唐佳，陳紹英，鄧佳林.口腔沖洗法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(17):4119～4121.

［3］ 賈小君，易玲嫻，張長春，等.綜合ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥性研究［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2014，11(6):739～741.