王 卉，梁培琴

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510610)

近年來(lái)，臨床上為了改善宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少手術(shù)對(duì)患者自主神經(jīng)的損傷，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)(NSRH)取得了肯定的療效。有研究報(bào)道，盆腔自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)雖然復(fù)雜，但均行走于輸尿管下方矢狀位的薄層結(jié)締組織平面中，這一平面即盆腔神經(jīng)平面［1］。也有研究報(bào)道，該自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)與其周圍組織存在一個(gè)固有間隙，可為術(shù)中分離神經(jīng)組織提供幫助［2］。因此有學(xué)者嘗試將NSRH進(jìn)行改良，提出了全新術(shù)式即保留神經(jīng)平面的廣泛子宮切除術(shù)(NPSRH)。本研究我們嘗試在腹腔鏡下完成NPSRH，并與開(kāi)腹NPSRH進(jìn)行比較，以明確腹腔鏡手術(shù)的療效及可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象:2009年1月至2014年3月收治94例宮頸癌患者(Ib1期～Ⅱa2期)，均經(jīng)相關(guān)病理檢查而確診。排除嚴(yán)重心肝肺腎功能不全患者、嚴(yán)重貧血及其他不能耐受手術(shù)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中采用腹腔鏡手術(shù)方式完成NPSRH的患者44例(觀察組)，采用開(kāi)腹手術(shù)方式完成NPSRH的患者50例(對(duì)照組)。觀察組患者的年齡為(44.8±9.0)歲，體質(zhì)指數(shù)為(24.1±3.0)kg/m2，對(duì)照組分別為(45.7±8.3)歲和(24.4±3.2)kg/m2，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。兩組臨床特征的比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。同時(shí)本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組宮頸癌患者臨床特征比較 (n)

1.2 術(shù)前輔助治療:對(duì)于Ib2期、Ⅱa2期或?qū)m頸病灶直徑＞4cm的患者給予術(shù)前新輔助化療，方案采用紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑，劑量嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)，給予1～2個(gè)周期化療。部分患者術(shù)前給予腔內(nèi)放療，采用高劑量率192Ir配備陰道二盒容器進(jìn)行，每周進(jìn)行1次，共1～2次，放射總劑量12～24Gy。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)術(shù)前輔助治療后腫瘤病灶直徑≤4cm，陰道受侵要僅限于穹窿部位。

1.3 手術(shù)方法:觀察組手術(shù)要點(diǎn):①處理主韌帶及顯露神經(jīng)平面外側(cè)面:先在腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，上界達(dá)到髂總血管水平，使髂總血管輪廓化。再分離并暴露膀胱旁及直腸旁的間隙，于起始端將子宮動(dòng)脈及子宮淺靜脈切斷，并向輸尿管上方翻起。同時(shí)需將主韌帶內(nèi)的所有宮旁淋巴及脂肪組織進(jìn)行清除，下界達(dá)到子宮深靜脈，可見(jiàn)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(PSN)位于其下方，再將膀胱旁及直腸旁的間隙徹底貫通。該步驟不僅保留了PSN，同時(shí)顯露了輸尿管下方的神經(jīng)平面外側(cè)面。②處理宮骶韌帶及保留神經(jīng)平面的近端部分:神經(jīng)平面的近端部分包括闊韌帶后葉上附著的輸尿管連同其下方的薄片狀系膜，腹下神經(jīng)(HN)束位于其內(nèi)，將其向外游離。小心鈍性分離輸尿管系膜與宮骶韌帶，使岡林間隙暴露;再在岡林間隙與陰道直腸間隙之間，用超聲刀從根部閉合并切斷宮骶韌帶。該步驟利用岡林間隙完整保留了神經(jīng)平面的近端部分。③利用第四間隙分離神經(jīng)平面與陰道旁組織:鈍性分離陰道旁組織［包含陰道靜脈、下腹下神經(jīng)叢(IHP)子宮支］與深層膀胱宮頸韌帶(包含膀胱中、下靜脈)間的疏松無(wú)血管間隙，將第四間隙暴露。在陰道旁組織內(nèi)PSN和HN匯成IHP，IHP發(fā)出膀胱支及子宮支，而神經(jīng)平面的遠(yuǎn)端部分(輸尿管系膜的延伸部分)內(nèi)主要走行這些神經(jīng)。在岡林間隙及第四間隙之間以Hem－o－lok夾閉并用超聲刀切斷陰道靜脈及子宮支，將這兩個(gè)間隙貫通。該步驟可將神經(jīng)平面與陰道旁組織分離。④處理膀胱宮頸韌帶后葉及保留神經(jīng)平面的遠(yuǎn)端部分:在陰道旁間隙及第四間隙之間，將深層膀胱宮頸韌帶中的膀胱中、下靜脈分離，分別以Hem－o－lok夾閉并用超聲刀切斷。該步驟保留了第四間隙外側(cè)的神經(jīng)平面的遠(yuǎn)端部分。在切除子宮后最終整體保留了含有PSN、HN和IHP膀胱支的神經(jīng)平面。對(duì)照組手術(shù)要點(diǎn):在開(kāi)腹手術(shù)下完成NPSRH。采用常規(guī)的手術(shù)器械對(duì)盆腔各固有間隙進(jìn)行分離，采用鉗夾、切斷及結(jié)扎等傳統(tǒng)的方法處理宮旁的血管及韌帶，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及整體保留神經(jīng)平面的技術(shù)要點(diǎn)與觀察組一致。

1.4 手術(shù)評(píng)估:①手術(shù)相關(guān)參數(shù):對(duì)兩組的出血量、手術(shù)時(shí)間及輸血情況等相關(guān)的參數(shù)進(jìn)行對(duì)比。手術(shù)時(shí)間為腹腔鏡穿刺器入腹(或切開(kāi)皮膚)至結(jié)束手術(shù)的時(shí)間。輸血指征為出血量＞500mL，或試麻醉中狀況而定。②評(píng)估術(shù)后近期的膀胱功能:術(shù)中均放置Foley尿管且保持連續(xù)開(kāi)放，直至術(shù)后5～8d拔除。采用膀胱超聲測(cè)量殘余尿量。達(dá)到膀胱功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)［3］:患者膀胱有充盈感，自覺(jué)排尿滿意且殘余尿＜100mL。對(duì)于存在排尿功能障礙者，繼續(xù)給予導(dǎo)尿處理，直至患者達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。③手術(shù)并發(fā)癥:比較兩組術(shù)中鄰近器官副損傷及術(shù)后感染(包括發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、盆腔感染和淋巴囊腫合并感染)等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于對(duì)照組，而觀察組的失血量明顯少于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的輸血者比例和住院時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。兩組患者拔尿管后，初次測(cè)殘余尿達(dá)標(biāo)者比例和導(dǎo)尿天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。全組患者的術(shù)后病理檢查均提示無(wú)切緣陽(yáng)性情況，兩組患者的淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后感染的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未發(fā)生術(shù)中副損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組宮頸癌患者的手術(shù)情況比較

3 討論

目前，就宮頸癌根治術(shù)而言，尋找神經(jīng)平面與周圍組織的界限是整體保留神經(jīng)平面的關(guān)鍵，同時(shí)盆腔中存在的多個(gè)固有間隙也可供手術(shù)中使用，如膀胱旁間隙、直腸旁間隙就是宮頸癌根治術(shù)中常規(guī)使用的間隙，用于保證完整切除主韌帶。但宮頸癌手術(shù)的新分級(jí)對(duì)主韌帶的概念已經(jīng)淡化了，而是強(qiáng)調(diào)從根部切斷子宮血管及徹底清除宮旁的淋巴組織［4］。若將輸尿管作為神經(jīng)平面的一個(gè)解剖標(biāo)志，則輸尿管外側(cè)膀胱旁間隙與直腸旁間隙的貫通將會(huì)充分顯露神經(jīng)平面的外側(cè)面。而輸尿管內(nèi)側(cè)也有可以利用的間隙，岡林間隙位于宮骶韌帶與輸尿管系膜(神經(jīng)平面近端)之間，有研究結(jié)果表明，利用岡林間隙在切除宮骶韌帶時(shí)，能使輸尿管系膜內(nèi)的 HN 得到保留［5］。另外，Hockel等［6］報(bào)道，第四間隙位于陰道旁組織與膀胱宮頸韌帶后葉之間，術(shù)中可以利用第四間隙將位于輸尿管下方的IHP膀胱支(神經(jīng)平面遠(yuǎn)端)保留。按照以上的相關(guān)理論，本研究我們提出的改良術(shù)式－NPSRH，以輸尿管為解剖標(biāo)志，分別貫通其外側(cè)間隙(膀胱旁間隙及直腸旁間隙)及內(nèi)側(cè)間隙(岡林間隙及第四間隙)，最終可將其下方的神經(jīng)平面進(jìn)行整體保留。

近年來(lái)研究已證實(shí)，腹腔鏡能夠應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)療效及安全性與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。此外，腹腔鏡手術(shù)是在術(shù)野放大下進(jìn)行的精細(xì)操作，這一特點(diǎn)尤其適合保留神經(jīng)平面的宮頸癌根治術(shù)。Kavallaris等［7］和 Park 等［8］均闡述了盆腔自主神經(jīng)分布在腹腔鏡下具有平面特征。我們以此作為參考，將NPSRH嘗試在腹腔鏡下完成，初步體驗(yàn)是在腹腔鏡放大作用下，神經(jīng)平面等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別變得更加清晰;且術(shù)中超聲刀的應(yīng)用也使得盆腔各間隙的顯露更加滿意。本研究已完成腹腔鏡NPSRH44例，證實(shí)了其可行性。

腹腔鏡下保留神經(jīng)的手術(shù)面臨的最大困難就是陰道旁組織及膀胱宮頸韌帶后葉的處理。手術(shù)中操作可導(dǎo)致陰道旁靜脈的損傷，或膀胱宮頸韌帶后葉內(nèi)膀胱中、下靜脈的損傷，均可導(dǎo)致發(fā)生大量出血。另外腹腔鏡下應(yīng)用常規(guī)電凝等能量器械進(jìn)行止血，其產(chǎn)生的熱損傷可波及周圍的自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)。本研究就此做了相關(guān)改進(jìn)，在顯露第四間隙后，對(duì)陰道旁組織及膀胱宮頸韌帶后葉中的靜脈分別采用Hem－o－lok血管釘夾閉，這樣就減少了雙極電凝的使用。Hem－o－lok是一種非金屬的血管夾，前部有鎖形設(shè)計(jì)，施夾方便且牢靠。本研究中觀察組應(yīng)用Hem－o－lok止血滿意，平均失血量為(187.8±64.1)mL，輸血比例為 6.8%(3/44)，顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。同時(shí) Hem－o－lok在有效止血的同時(shí)，在一定程度上克服了能量器械導(dǎo)致的神經(jīng)熱損傷問(wèn)題，保證了術(shù)后患者的膀胱功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)患者的比例達(dá)到72.7%，平均導(dǎo)尿時(shí)間為(9.1±2.8)d，與對(duì)照組類似(P＞0.05)，顯示保留神經(jīng)效果肯定。同時(shí)觀察組患者均未發(fā)生副損傷和嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查均無(wú)切緣陽(yáng)性的情況;且兩組患者淋巴結(jié)的切除數(shù)均超過(guò)20枚，達(dá)到淋巴結(jié)清掃滿意標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明NPSRH具有較好的根治性及安全性。另外觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

［1］ 王文文，李斌，佐晶，等.改良型保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)對(duì)患者膀胱功能及預(yù)后的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(5):341～347.

［2］ Wright JD，Herzog TJ，Neugut AI，et al.Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2012，127(1):11～17.

［3］ Yamaguchi K，Kobayashi M，Kato T，et al.Origins and distribution of nerves to the female urinary bladder:new anatomical findings in the sex differences［J］.Clin Anat，2011，24(7):880～885.

［4］ 朱靜.婦科腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(10):163～164.

［5］ 陳松.同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20(9):76～78.

［6］ Hockel M，Horn LC，Manthey N，et al.Resection of the embryologically defined uterovaginal(Mullerian)compartment and pelvic control in patients with cervical cancer:a prospective analysis［J］.Lancet Oncol，2009，10(7):683～692.

［7］ Kavallaris A，Hornemann A，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic nerve－sparing radical hysterectomy:description of the technique and patients’outcome［J］.Gynecol Oncol，2010，119(2):198～201.

［8］ Park NY，Cho YL，Park IS，et al.Lapamscopic pelvic anatomy of nerve－sparing radical hysterectomy［J］.Clin Anat，2010，23(2):186～191.