李曉榮，夏中友，全白春，伍季

(1.南充市身心醫(yī)院外科，四川 南充 637700;2.南充市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutanous nephrolithotomy，PCNL)已成為上尿路結(jié)石的主要治療方法之一。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高，已被患者和臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可，但出血是該術(shù)式最常見的并發(fā)癥之一［1－2］。我院自2013年1月至2014年12月期間共有85例患者接受了經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，其中12例患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)了較嚴(yán)重出血，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例PCNL術(shù)患者，男性7例，女性5例，年齡28～71歲，平均年齡(41±3.2)歲;術(shù)前均行B超、KUB+IVP或CTU等檢查。其中單純性腎盞結(jié)石1例，無積水腎盂結(jié)石3例，腎盂切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石2例，鹿角形結(jié)石2例，結(jié)石直徑為16～32 mm，平均25.3 mm。2例鹿角形結(jié)石采用2通道取石，合并高血壓、糖尿病者4例，合并尿路感染3例，伴腎重度積水1例。

1.2 治療方法

患者均采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位聯(lián)合俯臥位，先用輸尿管鏡逆行向患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管。后改俯臥位，患者腹部墊高，在超聲定位引導(dǎo)下以18G穿刺針穿刺，通常取11肋間或12肋下與腋后線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，當(dāng)穿刺成功時(shí)，可見尿液溢出，將斑馬導(dǎo)絲通過穿刺針鞘置入集合系統(tǒng)。切開皮膚約0.5 cm，退出穿刺針鞘，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，由8 F起漸次擴(kuò)至F20，將F20Peel-away鞘推入腎集合系統(tǒng)，Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡進(jìn)入尋找結(jié)石，用鈥激光碎石。

1.3 出血的判斷

術(shù)中出血判斷:術(shù)中可直接觀察擴(kuò)張鞘中灌注液的顏色及尿管引流液顏色，表現(xiàn)為沖洗液呈鮮紅色，予以F20腎筋膜擴(kuò)張器阻塞peel-away鞘觀察5～10 min，退出20F腎筋膜擴(kuò)張器后仍繼續(xù)出血，重復(fù)2～3次后無好轉(zhuǎn)。

術(shù)后繼發(fā)性出血判斷:術(shù)后可根據(jù)腎造瘺管及尿管引流液的顏色予以判斷，主要表現(xiàn)為腎造瘺管及尿管持續(xù)引流出鮮紅色血性液體，夾閉腎造瘺管后尿管引流液仍為鮮紅色，血常規(guī)提示血紅蛋白進(jìn)行性下降［3］。

2 出血原因及處理

本組病例中7例發(fā)生于術(shù)中，其中腎盂切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石2例、腎鹿角型結(jié)石2例、無積水腎盂結(jié)石2例、單純性腎盞結(jié)石1例，出血原因分別為peel-away鞘未進(jìn)入腎集合系統(tǒng)2例、取石過程中腎實(shí)質(zhì)撕裂3例、建立皮腎通道時(shí)穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)1例、單純性腎盞結(jié)石建立皮腎通道時(shí)通道丟失出現(xiàn)出血1例。peel-away鞘未進(jìn)入腎集合系統(tǒng)患者調(diào)整peel-away鞘深度，出血停止繼續(xù)手術(shù)，腎實(shí)質(zhì)撕裂患者予以F20腎筋膜擴(kuò)張器阻塞peel-away鞘觀察5～10 min，2例出血好轉(zhuǎn)繼續(xù)取石，1例退出腎筋膜擴(kuò)張器后仍繼續(xù)出血，重復(fù)2～3次后無好轉(zhuǎn)，及時(shí)終止手術(shù)，安放腎造瘺管改二期手術(shù)取石;穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)和建立皮腎通道時(shí)通道丟失出現(xiàn)出血患者及時(shí)安放腎造瘺管壓迫止血，重新定位穿刺建立皮腎通道繼續(xù)取石。

本組病例中5例發(fā)生于術(shù)后，其中無積水腎盂結(jié)石伴感染2例，鹿角型結(jié)石合并高血壓1例，合并糖尿病1例，腎結(jié)石合并腎重度積水1例，均予以夾閉腎造瘺管，同時(shí)嚴(yán)格臥床休息，給予止血、抗感染、更換三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗等處理，其中3例患者經(jīng)處理后病情逐漸好轉(zhuǎn)，出血停止，治愈出院;2例患者經(jīng)上述處理及輸血后Hb呈進(jìn)行性下降，血尿無緩解，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院予以超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，治愈出院。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高及完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的重要手段，但出血仍是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見而且重要的并發(fā)癥之一［4］。本組病例中7例發(fā)生術(shù)中出血，出血主要原因分別為peel-away鞘未進(jìn)入腎集合系統(tǒng)、處理腎前組盞結(jié)石時(shí)出現(xiàn)出血、建立皮腎通道時(shí)穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、單純性腎盞結(jié)石建立皮腎通道時(shí)通道丟失出現(xiàn)出血，與李衛(wèi)兵等的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)相類似［5］。

PCNL術(shù)中建立皮腎通道時(shí)為避免對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)穿通傷，應(yīng)掌握“寧淺勿深”原則，但同時(shí)可能出現(xiàn)peel-away鞘未能進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)不能壓迫止血而出現(xiàn)術(shù)中大量出血，因此建立皮腎通道后如出現(xiàn)大量出血應(yīng)首先盡快明確peel-away鞘是否進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，本組病例中發(fā)生peel-away鞘未進(jìn)入腎集合系統(tǒng)2例，經(jīng)調(diào)整peel-away鞘深度后出血停止繼續(xù)手術(shù);其次在建立皮腎通道時(shí)穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、通道丟失也可導(dǎo)致出現(xiàn)大量出血，本組病例中1例單純性腎盞結(jié)石由于B超定位不準(zhǔn)確出現(xiàn)穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)導(dǎo)致大量出血，1例無積水腎結(jié)石由于斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)置入過少，深筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲移位導(dǎo)致皮腎通道丟失出現(xiàn)大量出血。取石過程中出現(xiàn)大量出血原因常常由于腎實(shí)質(zhì)撕裂傷所致，本組3例分別發(fā)生于腎盂切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石、腎鹿角型結(jié)石、無積水腎盂結(jié)石病例中。曾行開放取石術(shù)患者由于腎周粘連，腎臟相對(duì)較固定，取石過程中腎臟不能隨鏡體擺動(dòng)，容易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂;鹿角型結(jié)石在處理腎盞結(jié)石時(shí)由于鏡體擺動(dòng)角度較大以及無積水腎盂結(jié)石由于腎實(shí)質(zhì)較厚容易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂，從而導(dǎo)致術(shù)中大量出血，此類患者在術(shù)中應(yīng)小心仔細(xì)操作，避免出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂。

PCNL術(shù)后繼發(fā)性出血原因相對(duì)較復(fù)雜，Mehmet等研究表明，術(shù)中盲目進(jìn)行反復(fù)穿刺、筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)建通道時(shí)用力過度或是深度過深、在手術(shù)視野不清晰的情況下盲目進(jìn)行操作、進(jìn)行碎石時(shí)振幅過大等均是導(dǎo)致術(shù)后出血的原因［6］，但其他因素包括患者術(shù)前有高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、合并尿路感染等可能加重術(shù)后出血的發(fā)生。本組5例PNCL術(shù)后出血患者中，無積水腎盂結(jié)石伴感染2例、鹿角型結(jié)石合并高血壓1例、合并糖尿病1例、腎結(jié)石合并腎重度積水1例，感染、糖尿病、高血壓均是導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血的重要影響因素，其中1例腎結(jié)石合并腎重度積水患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)姓出血，分析其原因由于重度腎積水腎皮質(zhì)明顯變薄，腎造瘺管過細(xì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)穿刺口壓迫不佳出現(xiàn)出血，因此腎結(jié)石合并感染、糖尿病、高血壓應(yīng)積極抗感染治療，控制血糖和血壓，腎重度積水患者使用較粗的腎造瘺管壓迫止血，以避免術(shù)后發(fā)生較大出血。

術(shù)中出血的處理需根據(jù)出血量的多少?zèng)Q定，出血量較少時(shí)，可用F20筋膜擴(kuò)張器阻塞或關(guān)閉Peel-away鞘5～10 min，退出腎筋膜擴(kuò)張器后出血停止后繼續(xù)手術(shù)，如重復(fù)2～3次后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，安放腎造瘺管改二期手術(shù)取石［7］，本組病例中術(shù)中出血量較大，有2例及時(shí)終止手術(shù)。術(shù)后繼發(fā)性出血應(yīng)關(guān)閉腎造瘺管、絕對(duì)臥床休息，積極抗感染治療，合并高血壓或糖尿病應(yīng)控制血糖和血壓，經(jīng)積極處理后出血無緩解，Hb呈進(jìn)行性下降，應(yīng)及時(shí)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療［8］，因此開展PCNL應(yīng)以成熟的血管介入治療技術(shù)為支撐，從而保障患者安全。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血受多種因素影響，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中準(zhǔn)確、仔細(xì)的操作能有效減少出血的發(fā)生，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷及予以相應(yīng)治療，保障病人的安全。其次，基層醫(yī)院開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)條件和手術(shù)者掌握技術(shù)的熟練程度對(duì)腎結(jié)石患者制定個(gè)體化的治療方案。

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