楊嗣星，宋 超

(武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060)

·爭鳴園地·

單發(fā)、小于3 cm、T2a膀胱癌是否能保留膀胱？

楊嗣星，宋 超

(武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060)

綜述近期采用保留膀胱治療方法治療浸潤性膀胱癌(MIBC)的文獻資料，了解對于單發(fā)、小于3 cm、T2a膀胱癌是否能保留膀胱的治療方法。檢索2000～2015年間Pubmed及萬方數據庫中的文獻，關鍵詞包括：保留膀胱(bladder sparing/preservation)，浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer)?，F有觀點認為，采用保留膀胱方法治療MIBC可以有效提高生活質量，減少因根治性膀胱切除術帶來的并發(fā)癥和死亡，且并不影響治療效果。最佳治療方案包括最大化經尿道膀胱腫瘤電切及與之配合的放化療，影響患者預后的主要因素是患者的選擇。對于嚴格篩選的單發(fā)、小于3 cm、T2a膀胱癌患者，采用保留膀胱的治療方式，可取得良好的治療效果，但治療過程中必須嚴密隨訪。

浸潤性膀胱癌;保留膀胱治療

對于肌層浸潤性尿路上皮癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)而言，根治性膀胱切除術及盆腔淋巴結清掃仍然是目前治療的金標準。多數文獻及最新指南都支持這一觀點，但根治性手術及尿流改道所帶來的并發(fā)癥及術后患者生活質量的嚴重下降越來越引起關注[1]。盡管目前尚缺乏大樣本、長期隨訪的隨機對照研究比較根治性膀胱切除與保留膀胱治療方式的優(yōu)劣，但越來越多的證據表明，對于適當選擇的病例而言，保留膀胱的術式將獲得良好效果。本文將針對這一專題的相關證據進行文獻復習，力求回答以下3個主要問題：對于MIBC而言，保留膀胱的治療方式包括哪些？保留膀胱治療方式對于單發(fā)、小于3 cm、T2a膀胱癌是否具有優(yōu)勢？進行保留膀胱的手術還需要考慮哪些問題？

1 保留膀胱的主要治療方式

1.1 最大化經尿道膀胱腫瘤切除術(maximal trans urethral resection of bladder tumor，MTUR-Bt) 單一最大化TUR-Bt包括切除全部所見腫瘤及全層膀胱壁和切除膀胱周圍結締組織或脂肪組織。采用這一方法的主要理論基礎是：T2a期腫瘤患者，徹底切除其肉眼可見的病灶后，存在T0期病變的患者可高達42%，這也是為什么根治性切除術后很多標本病理學檢查很難發(fā)現T2期病灶的原因[2]。多數研究者認為，MIBC患者行MTUR-Bt單一治療后腫瘤控制不佳，即使再次手術后病理陰性、隱匿侵襲的可能持續(xù)存在。對于嚴格選擇、體積較小的MIBC病例，其總體生存率在60%～70%。HERR 等[3]報道的151例膀胱癌病例，采用經尿道膀胱腫瘤電切(trans urethral resection of bladder tumor,TUR-Bt)治療，隨訪10年表明99例術后采用嚴密隨訪觀察患者的腫瘤控制結果與52例行根治性膀胱切除的患者類似，但其中居多的患者并非浸潤性腫瘤，浸潤性腫瘤患者中多數出現復發(fā)。因此，單一TUR-Bt治療僅適用于不愿意接受或不適合侵襲性治療方案的患者。另外MTUR-Bt還存在膀胱外種植腫瘤的風險。

1.2 膀胱部分切除術(partial cysteclomy，PC) PC使患者保留膀胱及性功能的同時還可以完全切除膀胱腫瘤及腫瘤邊緣，同時進行PC手術時還可進行PLND手術，有利于腫瘤分期。美國對于MIBC行PC的患者約占2.8%[4]，2012年KNOEDLER等[5]采用配對研究對比采用根治性膀胱切除術與PC治療的膀胱癌病例發(fā)現，其10年無轉移生存率(61%vs. 66%，P=0.63)與腫瘤特異性生存率(58%vs. 63%，P=0.67)結果相仿，提示對于合適病例膀胱部分切除并不影響治療結果。2012年KOGA等[6]的研究采用PC配合低劑量放化療方式治療MIBC，其納入標準較為嚴格，包括單發(fā)腫瘤侵犯小于25%的膀胱面積、無膀胱頸及三角區(qū)侵犯等。其研究隊列中183例患者中36%符合上述要求，其中僅25%接受PC及放化療治療，46例患者5年腫瘤生存率及無復發(fā)生存率均為100%。進一步的研究發(fā)現，單發(fā)腫瘤患者PC術后復發(fā)率較多發(fā)者更低。MA等[7]發(fā)現有尿路上皮癌病史、淋巴血管侵犯、需要輸尿管再植的患者無復發(fā)生存率、腫瘤特異性生存率及總生存率較低，這些患者均不適合行膀胱部分切除術。

1.3 三聯治療方式 目前公認的觀點是，對于MIBC而言，單一的保留膀胱的治療方式，包括TUR、化療及放療方式等，治療效果均遜于根治性切除。因此，對于多種方式的聯合應用就成為研究的方向。包括最大限度TUR-Bt、后續(xù)的放療及放療敏化化療3部分，這是目前研究最多的保留膀胱策略[8]。這種方式往往還應包含嚴密隨訪和挽救性膀胱切除術。聯合治療方式分為非連續(xù)保留膀胱三聯治療及連續(xù)保留膀胱三聯治療兩大類。其主要區(qū)別是：連續(xù)性方法是在三聯治療完成后行尿液細胞學檢查、膀胱鏡檢查并對腫瘤區(qū)進行活檢。非連續(xù)三聯治療則先行最大限度TUR-Bt，后進行誘導放化療，放療的放射總劑量達到40 Gy時進行膀胱鏡活檢評估，活檢陰性則繼續(xù)進行放化療治療，放射總劑量達到64 Gy，如活檢陽性則行根治性膀胱切除術。目前，分別研究兩種治療策略短期及長期療效的報道較多，比較連續(xù)與非連續(xù)策略的研究較少。

MAYADAGLI 等[9]通過對 30 例 T2～T4 膀胱癌患者行最大限度TUR-Bt并輔以 2 個周期 GC 方案的化療,1～2 年總體生存率和疾病無進展生存率分別為 97.6%和83.49%。KRAUSE等[10]在長期隨訪的331例MIBC患者中，5年、10年和15年總體生存率分別為54%、36%和24%，T2/T3期患者5年、10年和15年總體生存率分別為45%、26%和16%。腫瘤治療學組(The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)從1985年開始連續(xù)對MIBC患者保留膀胱的綜合治療進行了多次前瞻性的研究。納入的病例中T2、T3及T4a患者分別占61%、35%和4%。聯合治療的總反應率為69%。5年及10年總生存率為57% 及36%,疾病特異性生存率為71%及65%。5年及10年肌層浸潤局部失敗率及遠處轉移率分別為13%和14%、31%和 35%[11]。麻省總醫(yī)院對348例保留膀胱治療的MIBC病例15年隨訪顯示，其5年、10年及15年生存率分別為 52%、35%、22%，對于T2期腫瘤的效果則更好，分別為61%、43%及28%。5年、10年及15年后膀胱保留率分別為60%、45%及36%[12]。順鉑被認為是MIBC最敏感的化療藥物，目前化療方案多采用經典的GC方案或MCV方案，均以順鉑為基礎藥物。

保留膀胱的聯合治療方式與根治性膀胱切除術的比較目前尚缺乏RCT研究[13]。非隨機對照研究表明，保留膀胱術式的5年及10年腫瘤特異性生存率分別為64.5%及59.8%，而這一結果與同期行根治性手術治療的隊列無顯著性差異[14]。匯總多個針對T2～T4a期保留膀胱治療的研究表明，以挽救性膀胱切除術為后盾的前提下，保留膀胱方式的5年生存率可達48%～60%[12, 15]。與此對應的大型中心根治性膀胱切除術后的5年生存率為62%～83.5%[16- 17]?？傮w而言，膀胱切除術的治療效果似乎稍高于保留膀胱方式。但必須注意的是，對于患者的正確分期，患者的治療意愿、患者自身的一般狀況以及對于研究資料中不同亞組的正確分析才能提供更為準確的比較結果。MIYANAGA等[18]發(fā)現，對于T2～T3N0M0 的膀胱癌患者采用保留膀胱的治療方法，隨訪期間83.9%的患者保留了膀胱功能，5年腫瘤特異性及總生存率分別為81% 及66%。且腫瘤分期及腫瘤大小不同，其生存差異較大。對于單發(fā)的、腫瘤大小≤3 cm的T2～T3N0M0的腫瘤而言，總體生存率顯著提高，因此更適合于接受保留膀胱治療。值得注意的是，近期Anderson腫瘤中心對于大宗無明顯高危因素(包括腎積水、體表可觸及的腫物、侵犯臨近器官或淋巴血管侵犯)的浸潤性膀胱腫瘤(T2)，只進行單純根治性切除術的患者進行隨訪發(fā)現，其5年腫瘤特異性生存率為83.5%[17]，而這一結果已算是較好的。因此，采用保留膀胱的措施對于特定患者是具有較好療效的[19]。當然，大樣本分層嚴密的RCT研究無疑將為二者的比較提供更有說服力的證據。

對于采用三聯療法的研究及證據必須區(qū)分對待，這主要是這些研究由于納入病例的過程中收到很多客觀因素的影響。很多研究納入的病例是由于手術禁忌無法耐受手術，也有很多病例是由于主觀意愿而不愿接受根治性手術治療。RTOG 0524研究針對不適合根治性手術的MIBC患者進行的研究將很快回答這一問題。

2 保留膀胱方式的主要優(yōu)勢與缺點

顯而易見的是保留膀胱治療的患者，由于其膀胱功能的保留，生活質量明顯提高，同時避免了由于手術而引發(fā)的多種并發(fā)癥的發(fā)生。但MIBC患者保留膀胱治療仍存在較多并發(fā)癥。聯合放化療過程中，短期及長期毒性反應最為常見，9%出現為3級腹瀉，9%出現3級血小板減少，還包括膀胱炎及血液系統副反應[20]。另外，以順鉑為基礎化療的患者動脈血栓栓塞的發(fā)生率略有上升[21]；放射所導致的各種并發(fā)癥也不能忽視，主要包括出血性膀胱炎、尿道狹窄癥、放射性腸炎和膀胱功能紊亂等。其次放療患者尚有“區(qū)域效應(field effect)”這一概念，指的是行保留膀胱治療的患者存在復發(fā)風險，這一復發(fā)以非浸潤性膀胱癌更為常見，約占所有患者的25%[22]。這些在只行根治性切除術的患者中是不存在的。

更為重要的是，保留膀胱的治療仍然有失敗的風險，其結果是不能完全避免進行挽救性根治性手術。一般而言，需要行挽救性手術的患者約占患者總數的三分之一[23]。EFSTATHIOU等[12]發(fā)現總體失效率為29%。必須注意的是，挽救性手術的難度顯然高于直接進行根治性手術，這無疑將增加患者出現各類并發(fā)癥的風險。

3 進行保留膀胱的治療需要注意的問題

3.1 對現有指南的理解 歐洲泌尿外科學會指南2014版指出：對于浸潤性膀胱癌而言，目前沒有足夠的證據證明保留膀胱的策略優(yōu)于根治性膀胱切除術。因此，應以根治性膀胱切除術作為此類患者的首選治療方案[24]。但保留膀胱的多種方案聯用策略也單獨在指南中列出，推薦意見中也標明對于選擇性的浸潤性膀胱癌病例，保留膀胱的聯合治療策略也是安全有效的選擇，特別是對于不適合行根治性膀胱切除術的患者。必須說明的是，現有指南是已有的證據的總結，對證據級別及強度的考量較多，往往存在滯后的現象。

3.2 對于不同組織類型及部位的膀胱腫瘤是否同樣適用保留膀胱的方案 尿路上皮癌是膀胱癌的主要類型，占總例數的90%，其他類型包括鱗癌(3%)、腺癌 (2%)、小細胞腫瘤 (1%)、肉瘤樣瘤(<1%) 及混合類型[25]?，F有的研究都是基于尿路上皮癌進行的，對于其他類型的腫瘤尚無相關據。另外，對于處于膀胱頸及三角區(qū)的MIBC，采用保留膀胱的治療時，其腫瘤復發(fā)的幾率將大為增加，因此必須作為獨立危險因素加以考慮[7]。

3.3 注意腫瘤分期過低的問題 許多術前診斷為T2N0M0期的患者行根治性手術時，其標本發(fā)現陽性淋巴結及T3～T4期腫瘤的占36.4%[26]，值得引起重視。

3.4 患者的嚴密隨訪 接受任何形式保留膀胱治療的患者持續(xù)存在或反復復發(fā)肌層浸潤性膀胱癌的風險，需行RC手術治療，對于NMIBC患者反復復發(fā)是否行RC手術治療尚不明確。長期監(jiān)測方法包括膀胱鏡檢查、影像學檢查、尿液細胞學檢查及各類新型腫瘤標志物檢查?；颊咴谛g后3個月和6個月時必須行膀胱鏡檢查，在2年內每3個月檢查1次膀胱鏡，以后每6個月檢查1次膀胱鏡，對保留膀胱的MIBC患者必須嚴格進行隨訪。

4 根治性手術的方式及其注意事項

必須說明的是，按現有證據來看，根治性膀胱全切及其尿流改道術是目前MIBC的首選治療方案，無論采取何種治療手段必須向患者說明。隨著腹腔鏡及機器人輔助技術的發(fā)展，根治性手術的創(chuàng)傷性已大為降低，表現為與開放手術相似的治療效果和更低的失血及輸血率[27]。當然，根治性手術仍在不斷完善中，比較新的進展包括：對淋巴結清掃范圍的重新界定、新輔助治療在圍手術期的應用、完全腹腔內完成的尿流改道技術等。臨床具體操作過程中，應注意的是根治性手術常與并發(fā)癥相伴。因此，術中及圍手術期的輔助治療和管理是控制并發(fā)癥發(fā)生的關鍵性因素?？偨Y而言，有以下幾點注意事項：①術前的新輔助治療常可幫助腫瘤降期，并增加根治術后的無瘤生存率。但有報道稱新輔助治療可能使局部淋巴結與血管的關系更為密切，術中容易產生損傷。②盆腔淋巴結清掃的范圍有多重模板可選，但尚無高級別證據證明擴展清掃比標準清掃更為有效(已有隨機對照研究正在進行)。一般認為，應注重局部清掃的質量，對于髂外血管間及其后方，閉孔神經深面等易漏區(qū)域應更加妥善清理。具體模板應根據患者分期及一般情況加以選擇[28]。③應加強手術的標準化管理，例如術前診斷性電切、隨機活檢，術中輸尿管切緣、尿道切緣[29]，術后淋巴結清掃后陽性淋巴結分析等均應規(guī)范化管理。這樣有助于對腫瘤進行進一步分期，對于術前分期過低的患者，應建議嚴密隨訪，并采用積極的化療及放療措施[30]

5 結 論

綜上所述，對單發(fā)、小體積、T2a期MIBC行保留膀胱的治療是可行的，較之根治性手術有比較明顯的優(yōu)點[27]。但應遵循的原則是，聯合治療、嚴密隨訪及后備挽救性切除，以防腫瘤進展。這樣兼顧了患者的生存質量和腫瘤控制，取得了治療效益的最大化。對于患者的選擇標準、放療區(qū)域的選擇劑量、化療藥物的組合等仍將是本領域的熱點問題。

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(編輯 王 瑋)

Bladder preservation for muscle invasive bladder cancer of single T2N0M0 tumor with the size of ≤3 cm: Yes or no？

YANG Si-xing, SONG Chao

(Department of Urology, People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China)

To summarize and discuss the recent literature regarding bladder preservation modalities for muscle-invasive bladder cancer (MIBC), a literature search and review in the PubMed and Wanfang databases was performed from 2000 to 2015 with the key words of “bladder sparing/preservation” and “muscle-invasive bladder cancer”. Many studies sought to assess the modern bladder-preservation treatment modalities in MIBC. Bladder preservation in MIBC can offer a quality-of-life advantage and avoid potential morbidity or mortality of radical cystectomy (RC) without compromising oncologic outcomes. Optimal bladder-preservation treatment includes a safe transurethral resection or partial cystectomy of the bladder tumour as complete as possible followed by radiation therapy (RT) with concurrent radiosensitising chemotherapy. Critical to good outcomes is proper patient selection. The best cancers eligible for bladder preservation are those with low-volume T2 disease without high risk factors or extensive carcinoma in situ. A growing body of accumulated data suggests that bladder preservation modalities leads to acceptable outcomes and therefore may be considered a reasonable treatment option in well-selected single T2N0M0 tumor with the size of ≤3 cm MIBC patients.

muscle-invasive bladder cancer; bladder sparing treatment

2015-03-11

2015-03-20

楊嗣星(1962-)，男(漢族)，主任醫(yī)師，教授,博士生導師.E-mail: sxyang2004@163.com

R736.6

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.016