周芳堅，李再尚

(中山大學腫瘤防治中心，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心 泌尿外科，廣東廣州 510060)

·專家論壇·

根治性膀胱全切加腸管尿流改道術術前準備的變遷

周芳堅，李再尚

(中山大學腫瘤防治中心，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心 泌尿外科，廣東廣州 510060)

根治性膀胱切除+尿流改道術已成為肌層浸潤性膀胱癌患者的標準治療方法。目前，根治性膀胱切除尿流改道常用的術式為腸道尿流改道術。但該術式復雜、涉及器官多、創(chuàng)傷大導致圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高。術前準備可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者死亡率，從而直接影響患者手術質(zhì)量及術后生活質(zhì)量。自1887年BARDENHEUER首次實施根治性膀胱切除術以來，隨著術式的不斷完善，患者術前準備也隨之發(fā)生巨大變化。本文將對根治性膀胱全切加腸管尿流改道術術前準備的變化進行簡要概述。

膀胱腫瘤；根治性膀胱全切術；尿流改道；圍手術期

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占男性惡性腫瘤第4位，女性惡性腫瘤第13位[1]。2014年，美國膀胱癌患者新發(fā)病達74 690人次，死亡達15 580人次，其中約1/4為肌層浸潤性膀胱癌[2]。肌層浸潤性膀胱癌患者的標準治療方式是膀胱根治性切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃+尿流改道[3]。目前，尿流改道的方式主要為回腸導管術和原位新膀胱[4]。該類手術較為復雜，切除后又需利用腸道作為尿流通道，術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，一旦發(fā)生將危及患者生命。因此，充分的術前準備非常重要，現(xiàn)將其進展綜述如下。

1 腸管尿流改道術

膀胱癌患者尿路重建中，最常用的是回腸和結(jié)腸。但對于尿流改道尚無標準術式。膀胱根治性切除術后的尿流改道直接決定患者的預后和生活質(zhì)量。因此，充分了解各術式、做好術前準備十分重要。

1.1 回腸導管術 100多年前SEIFFERT首次提出回腸導管術，后經(jīng)不斷改進，最終由BRICKER完善推廣。該術式相對較為簡單，遠期并發(fā)癥較少，相對較為安全，仍是全膀胱切除術后最常用的尿流改道方式之一。但此術式作為不可控尿流改道，需腹壁造口、終身佩戴尿袋等嚴重影響患者社交等正常生活。

1.2 原位新膀胱術 1888年，TIZZONI等首次對動物進行原位新膀胱重建下尿路。直到1988年該術式才真正推廣到臨床。原位新膀胱可以利用消化道各部位，如胃、回腸、結(jié)腸、回結(jié)腸等。該術式保持了患者良好的形象，并實現(xiàn)自我控尿和排尿，因此，逐漸成為一些大醫(yī)療中心常用的尿流改道方式之一。但該手術有步驟繁瑣、手術時間久、手術難度高、并發(fā)癥發(fā)生率及尿道腫瘤復發(fā)率高等缺點。

2 根治性膀胱全切加腸管尿流改道術術前準備

根治性膀胱切除術涉及泌尿、生殖和消化三大系統(tǒng)，手術復雜、并發(fā)癥多、死亡率高。盡管手術技巧與醫(yī)療器械不斷改進，但術后并發(fā)癥仍然較高。完善的術前準備使患者在體格和精神方面達到的最佳狀態(tài)與手術順利實施、術后康復密切相關。

2.1 術前教育 多數(shù)膀胱癌患者在術前存在不同程度的心理焦慮及負擔。醫(yī)護人員不斷將生物-心理-社會醫(yī)學治療模式運用到根治性膀胱切除術中：術式的選擇及理解、術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況、術后治療及復查、社會經(jīng)濟支撐能力等方面，向患者及其家屬做詳細介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好患者克服對癌癥的恐懼心理，緩解患者的應激狀態(tài)。

1977年美國紐約羅徹斯特大學精神病學教授恩格爾提出生物-心理-社會醫(yī)學治療模式，主張從生物、心理、社會等多方面因素綜合認識疾病和理解患者。30年來，此模式運用到醫(yī)學各個領域，包括根治性膀胱切除患者的術前教育。隨著社會及文化的發(fā)展，醫(yī)療模式進一步具體，使得醫(yī)護人員對于患者術前教育更加全面系統(tǒng)。如生物-心理-環(huán)境-人文醫(yī)學模式，術前教育不僅涉及社會、政治、經(jīng)濟、法制、教育等范疇，還包括自然、家庭、食物、風俗、習慣、等范疇，則更加體現(xiàn)對患者尊重，促進醫(yī)患溝通，有利于患者圍手術期的康復[5]。

2.2 術前評估 膀胱癌患者的術前評估，是行手術的重要依據(jù)之一。術前評估可預測患者對手術的耐受性，包括對重要生命器官功能狀態(tài)的評價和對其功能不足的糾正，麻醉方式的誘導及術中內(nèi)環(huán)境的維持等。根治性膀胱切除加腸管尿流改道涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等眾多器官。如患者圍手術期存在神經(jīng)傳導調(diào)節(jié)功能減弱、自主神經(jīng)反應減弱、腦血流減慢等因素導致患者出現(xiàn)反應遲鈍、意識障礙、腦血栓形成；如存在肺順應性下降，或肺泡彌散面積減少，則易導致伴發(fā)肺氣腫等慢性阻塞性肺疾??；如存在心肌收縮力異常，心臟順應性差，容易出現(xiàn)心動過緩、冠狀動脈供血不足等。

術前及時正確地評估合并癥有助于指導患者治療。臨床上，最早應用Karnofsky活動狀態(tài)評分表來對生活自理能力及活動情況評估。但此量表不包括患者的主觀感受、患者心理狀態(tài)及社會狀態(tài)方面的內(nèi)容，僅反映一部分生存質(zhì)量。隨后，大量學者將美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體能狀況(performance status，PS)評分系統(tǒng)運用到患者的體力方面評估，了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。隨著研究深入，大量評價系統(tǒng)運用到臨床并存癥評估，如查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)、年齡矯正查爾森合并癥指數(shù)(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index，ACCI)、成人合并癥評價指數(shù)(Adult Comorbidity Evaluation Index，ACE-27)、美國麻醉評分(American Society of Anesthesiologists，ASA)等[3]。

除了以上量表外，有學者對術前評估注重患者的整體狀況，如年齡、術前生命狀況(BMI、低蛋白、血液高凝狀態(tài)、精神狀況等)、術中最高心率、醫(yī)院收治患者數(shù)量及既往手術史等[6-7]。如歐洲泌尿協(xié)會(European Association of Urology,EAU)指南證實年齡是并發(fā)癥的獨立相關因素，隨著年齡的增加，并發(fā)癥的發(fā)生概率隨之增加[8]；2011年MORGAN等[9]就將患者年齡、查爾森合并癥指數(shù)及術前白蛋白含量資料納入到Nomogram中來預測患者圍手術期風險，為手術選擇提供參照。術前營養(yǎng)狀態(tài)與麻醉和手術耐受力明顯相關。營養(yǎng)不良常伴有低血容量或貧血，對失血和休克的耐受能力降低，降低組織抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合。對營養(yǎng)不良患者，手術前應盡可能糾正不良狀態(tài)，保證手術順利進行。

2.3 胃腸道準備 胃腸道準備是手術前的重要工作之一。但胃腸道準備導致患者進食減少、排出增多、對腸壁刺激減少，致使胃腸道功能減弱、延遲排氣、排便，增加圍手術期風險發(fā)生率[10]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，臨床研究者將盡可能地避免或減少患者的不適反應，減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

1977年FREIHA[11]首次報道，術前3 d采用機械性腸道準備及口服抗生素作為術前準備。該方法要求：術前3～5 d進半流質(zhì)飲食，術前2～3 d流質(zhì)飲食，術前3 d開始每晚肥皂水通便灌腸1次，術前晚清潔灌腸及手術當天早晨通便灌腸1次，同期服用抗生素3～5 d。此后，機械性腸道準備被廣泛運用到根治性膀胱切除圍手術期準備。

機械性腸道準備作為一個應激反應，導致脫水和電解質(zhì)失衡，降低患者耐受性和增加術后并發(fā)癥的危險。此外，口服抗生素則導致腸道菌群失調(diào)，影響術后胃腸道功能恢復及增加吻合口瘺的發(fā)生率[12]。2000年MIETTINEN[13]對于胃腸道手術前瞻研究發(fā)現(xiàn)：術前腸道準備并沒有使患者受益。因此，研究者才重新審視術前胃腸道準備的作用。

20世紀末，采用循證醫(yī)學的加速康復外科學運用到臨床。在快速康復理念中，術前不再常規(guī)行機械性腸道準備及長時間禁食，而是鼓勵患者術前口服糖類液體，以減少或降低手術患者的生理創(chuàng)傷應激，使其獲得快速康復。2002年美國范德堡大學研究者將此理論運用到泌尿系手術中，得到了較為滿意的效果[14]。此外，SHAFII等[15]對86例行根治性膀胱切除+腸道尿流改道患者回顧研究發(fā)現(xiàn)：未行術前機械性腸道準備并沒有增加患者術后并發(fā)癥。

2012年HASHAD等[16]隨機研究證實：3 d常規(guī)機械性腸道準備并發(fā)癥發(fā)生率為65%，而未行腸道準備患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為45%(P=0.3)。隨后，前瞻性研究及數(shù)據(jù)Meta分析證實：術前腸道準備增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]。如2013年，一項土耳其的多中心、隨機、前瞻性研究證實：常規(guī)機械性腸道準備與縮短圍手術期腸道準備相比，并未使患者受益[17]；2014年加利福尼亞大學研究則進一步證實：加速康復外科明顯減少患者住院時間、術后并發(fā)癥及住院費用，其方法安全、簡單、經(jīng)濟[18]。

目前，各醫(yī)療中心腸道準備仍存在差異，至今并未形成統(tǒng)一的標準。臨床研究者對胃腸道準備進行改進，如術前無腸道準備、胃腸道刺激小的藥物的替換應用，縮短灌腸時間，減少灌腸次數(shù)，簡化口服抗生素的運用等[12-13, 19-20]。

2.4 抗生素運用 根治性膀胱切除加腸管尿流改道涉及的器官眾多，術前準備較為復雜，既往圍手術期患者腸道準備期間，常規(guī)服用抗生素預防感染。如從術前2 d起，口服甲硝唑；術前3 d開始口服甲硝唑，術前1 d加服環(huán)丙沙星或新霉素。

隨著加速康復外科的發(fā)展，術前預防性抗生素運用正逐漸減少。2008年美國泌尿協(xié)會(American Urology Association，AUA)提出抗生素運用指南：推薦所有患者術前常規(guī)服用頭孢第二代或三代抗生素≤24 h[20]。2009年EAU則推薦抗生素的運用最多為3 d[22]。2012年TANAKA等[23]對服用頭孢類抗生素患者追蹤發(fā)現(xiàn)：患者總體感染率為20%，手術相關感染率為5.7%，并未減少感染發(fā)生?，F(xiàn)在，多數(shù)中心采用術前24 h內(nèi)運用抗生素，其預防作用相當。

2.5 深靜脈血栓預防 深靜脈血栓是根治性膀胱切除術后非手術死亡的重要原因之一。CLE’MENT等[24]對583例患者分析發(fā)現(xiàn)，根治性膀胱切除術是術后血栓形成的獨立影響因素。但是至今仍缺少圍手術期深靜脈血栓評估隨機前瞻性研究。對于深部血栓的預防，2008年美國胸科醫(yī)師學會指南指出：術前5 000 U低劑量普通肝素；術后1周繼續(xù)低劑量普通肝素可以預防術后深靜脈血栓形成。

目前，多數(shù)泌尿科醫(yī)生常采用2011年AUA協(xié)會推薦：早期下床活動、彈力襪、肺功能鍛煉以及肝素等預防深靜脈血栓形成。

3 結(jié) 語

全膀胱切除后尿流改道術式多種多樣，各種方法及改良方法多達100余種，從非可控尿流改道到可控性尿流改道再到原位新膀胱，泌尿外科專家對全膀胱切除后尿道改流的方法進行了不斷探索。隨著手術方式的改進與循證醫(yī)學的發(fā)展，圍手術期準備也發(fā)生根本性變化。充分的術前準備是此類手術成功的重要保障，術前做好圍手術期準備，不僅可以增加手術的安全性，還可減少術后并發(fā)癥、減輕患者痛苦、縮短住院時間及節(jié)省醫(yī)療資源。

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(編輯 王 瑋)

Development of preoperative preparation in radical cystectomy with intestinal urinary diversion

ZHOU Fang-jian, LI Zai-shang

(Department of Urology, Cancer Center of Sun Yat-sen University, State Key Laboratory of Oncology in South China, Collaborative Innovation Center of Cancer Medicine, Guangzhou 510060, China)

Radical cystectomy in combination with urinary diversion has been the gold standard surgical treatment for muscle-invasive bladder cancer, which is one of the most common urological operations and is associated with increased complexity and traumas, high incidence of perioperative complications and mortality. Adequate preoperative preparation could reduce incidence of perioperative complications and mortality, and increase operation quality and postoperative life quality. With constant perfection and development of operation method since the first recorded cystectomy performed by Bardenheuer in 1887, the preoperative preparation has been constantly improved. The paper briefly generalizes the ever-changing preoperative preparation in radical cystectomy with intestinal urinary diversion.

bladder cancer; radical cystectomy; urinary diversion; perioperative period

2015-01-26

2015-03-19

周芳堅(1962-),男(漢族),教授，博士生導師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤.E-mail：zhoufj@sysucc.org.cn

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.002