于瑞英，鐘代曲

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，結(jié)核桿菌侵蝕腦膜后可引起顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害、腦神經(jīng)損害等問(wèn)題[1]，嚴(yán)重危害患者生命健康。結(jié)核性腦膜炎發(fā)病緩慢，早期癥狀不典型，診斷困難，誤診率和病死率高[2]。本科于2014年4～6月收治了1例典型癥狀的結(jié)核性腦膜炎患者，經(jīng)規(guī)范治療，精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，52歲，因陣發(fā)性頭痛半年，加重伴惡心、嘔吐5 d，于2014年4月28日以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染收入院?；颊咴从?013年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭部脹痛，部位不定，伴有間斷午后低熱、夜間盜汗等癥狀，在院外多次就診，診斷為肺部感染，給予對(duì)癥治療后癥狀反復(fù)，5d前患者感頭痛癥狀加重，伴有惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，來(lái)本院治療。查體：體溫38.5℃，心率每分鐘108次，呼吸每分鐘24次，血壓160／100mm Hg。意識(shí)模糊，右眼瞼下垂，右側(cè)眼球活動(dòng)受限，右側(cè)瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔正常，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌力、肌張力正常。檢查：胸片提示雙肺彌散性分布的小結(jié)節(jié)影，頭顱及全脊髓MRI提示顱腦多發(fā)異常強(qiáng)化影、多發(fā)增粗血管影及腦膜增厚，右側(cè)島葉改變，胸11、12椎體及相應(yīng)椎間盤(pán)改變。腰椎穿刺檢查顱內(nèi)壓力400mm H2O，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查提示結(jié)核性腦膜炎。血液檢查提示血糖高，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增高，電解質(zhì)紊亂，肝功能酶譜增高。醫(yī)囑給予抗感染、抗結(jié)核、脫水降顱壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、腦脊液置換、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。患者于5月15日病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)院外抗結(jié)核治療。5月22日患者因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力5d以急性腦梗死再次入院。查體：神智清楚，右側(cè)肢體肌力上肢Ⅲ級(jí)，下肢Ⅱ級(jí)，右偏身感覺(jué)減退，腱反射活躍，巴氏征陽(yáng)性，會(huì)陰部及尾骶部皰疹，予以抗結(jié)核、對(duì)癥支持治療，患者于6月27日病情穩(wěn)定出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 病情觀察 患者入院時(shí)意識(shí)模糊，腦膜刺激征陽(yáng)性，右動(dòng)眼神經(jīng)壓迫癥狀，顱內(nèi)壓力高，體溫高，血壓高，考慮患者結(jié)核病灶繼發(fā)性損害腦實(shí)質(zhì)及顱神經(jīng)較重，有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)全腦征每2小時(shí)1次，每日檢查顱神經(jīng)功能2次，持續(xù)低流量吸氧，備急救藥品及物品?；颊叩?次住院期間未發(fā)生腦疝，腦實(shí)質(zhì)及顱神經(jīng)損害逐步減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。但患者出院3d后發(fā)生缺血性卒中，考慮與顱內(nèi)結(jié)核病灶活動(dòng)損害神經(jīng)血管有關(guān)。給予嚴(yán)密觀察，及時(shí)評(píng)估，對(duì)癥施護(hù)，病情控制較好。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 因顱內(nèi)結(jié)核不易控制，該患者反復(fù)發(fā)熱15d，體溫36.2～39.5℃。護(hù)理上應(yīng)做到以下幾點(diǎn)，（1）每日常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫6次，體溫39.0℃以上時(shí)每0.5h監(jiān)測(cè)，使用降溫措施后0.5h復(fù)測(cè)體溫。（2）采取適宜的降溫措施：持續(xù)降溫毯物理降溫，根據(jù)體溫情況調(diào)節(jié)降溫毯溫度，體溫37.0～37.5℃調(diào)節(jié)水溫10.0～24.0℃，體溫37.6～38.5℃調(diào)節(jié)水溫4.0～10.0℃，體溫38.5℃以上使用降溫毯降溫的同時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。（3）保持患者清潔衛(wèi)生：每日給予銀爾通口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理4次，每日溫水擦洗全身皮膚2次，衣服汗?jié)窦皶r(shí)更換。（4）維持水電解質(zhì)平衡：積極糾正患者水電解質(zhì)紊亂，記錄24h液體出入量，患者意識(shí)不清時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，神志清楚后給予口服補(bǔ)液，保證每日液體入量在2 500mL以上。直至患者體溫恢復(fù)正常。

2.3 用藥護(hù)理 患者病程長(zhǎng)，結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥典型，治療藥物種類繁多，包括抗結(jié)核、抗感染、脫水降顱壓、補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸護(hù)胃、神經(jīng)保護(hù)劑等，除按醫(yī)囑按時(shí)用藥外，還要觀察藥物療效、不良反應(yīng)及注意藥物間的相互作用。（1）抗結(jié)核藥物：醫(yī)囑給予異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺三聯(lián)藥物治療，療效確切，但不良反應(yīng)明顯[3]，患者2個(gè)月抗結(jié)核治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性反應(yīng)、肝功能異常情況，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（2）脫水降顱壓藥物：早期顱內(nèi)壓高給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，該藥快速滴入，療效可靠，但血管損害不良反應(yīng)大，應(yīng)選擇較粗的血管使用靜脈留置針或深靜脈置管用藥防止靜脈炎發(fā)生，并注意密切觀察尿量，防止腎毛細(xì)血管損傷發(fā)生急性腎衰竭。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生脫水過(guò)度現(xiàn)象，應(yīng)注意出入液量的平衡及觀察有無(wú)全身脫水情況。后期采用甘油果糖脫水，該藥物作用溫和，療效緩慢持久，但輸注過(guò)快可能發(fā)生出血性膀胱炎，應(yīng)調(diào)節(jié)滴速為每分鐘60滴，觀察尿液顏色。（3）鞘內(nèi)注射藥物[4]：腦脊液置換術(shù)能直接置換出結(jié)核菌含量高的腦脊液，鞘內(nèi)注射異煙肼可使藥物突破血腦屏障直接進(jìn)入顱內(nèi)作用于結(jié)核桿菌，注入地塞米松可防止腦脊膜粘連，減輕神經(jīng)損害癥狀。因此，鞘內(nèi)注射是治療結(jié)核性腦膜炎的重要方法。但該方法存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需征得患者的知情同意并簽書(shū)面材料；術(shù)中做好配合工作，協(xié)助患者取抱膝屈曲位，防止躁動(dòng)導(dǎo)致穿刺針損傷，觀察患者意識(shí)狀況，防止顱內(nèi)壓力改變出現(xiàn)意外；術(shù)后嚴(yán)格去枕平臥6h，防止低顱壓發(fā)生，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，3d勿洗澡，防止感染發(fā)生。（4）抑酸護(hù)胃藥物：醫(yī)囑使用蘭索拉唑保護(hù)胃黏膜，該藥物易與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用前后均用生理鹽水沖管。

2.4 感染管理 結(jié)核桿菌具有傳染性，該患者無(wú)開(kāi)放性結(jié)核病灶，安排患者住單間實(shí)施隔離，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每日病房食醋熏蒸2次，接觸患者戴口罩、帽子，床旁備手消毒液，嚴(yán)格執(zhí)行手消毒制度，醫(yī)療器械專用，醫(yī)療垃圾單獨(dú)處理，同時(shí)上報(bào)感控中心監(jiān)控。由于患者機(jī)體抵抗力差，易發(fā)生二重感染，首次住院期間嚴(yán)格按感控要求管理，未發(fā)生二重感染?；颊叨巫≡呵鞍l(fā)生會(huì)陰部皰疹病毒感染，在精心護(hù)理下未發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染。

2.5 康復(fù)護(hù)理 患者因結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致腦血管炎性改變發(fā)生急性腦梗死，出現(xiàn)偏癱癥狀，偏身感覺(jué)減退，因動(dòng)眼神經(jīng)受累出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球活動(dòng)受限，作者與醫(yī)生、理療師一起為患者功能康復(fù)制訂方案。（1）肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：早期開(kāi)展肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由理療師每日行針灸、按摩治療1次，責(zé)任護(hù)士每日被動(dòng)活動(dòng)肢體3～4次，教會(huì)患者運(yùn)用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體活動(dòng)，督促其進(jìn)行自主活動(dòng)。肢體肌力3級(jí)以上協(xié)助患者下床活動(dòng)，在理療師指導(dǎo)下進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士每日協(xié)助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～4次，糾正其不良姿態(tài)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練。（2）感覺(jué)功能恢復(fù)訓(xùn)練：感覺(jué)刺激可促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)[5]，每日給予患者癱瘓肢體皮膚及重要穴位按摩2次，促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)。

2.6 皮膚護(hù)理 發(fā)熱、癱瘓、臥床、皰疹使患者皮膚問(wèn)題凸顯，因此做好皮膚護(hù)理是預(yù)防皮膚并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）發(fā)熱期間保持皮膚清潔干燥，每日除常規(guī)溫水擦洗2次，出汗后及時(shí)擦洗更衣更為重要。（2）癱瘓臥床期間嚴(yán)格翻身0.5h，檢查皮膚受壓情況，按摩受壓部位。（3）皰疹護(hù)理：患者因機(jī)體抵抗力低下發(fā)生會(huì)陰部及尾骶部單純皰疹病毒感染，給予留置導(dǎo)尿，側(cè)臥位防止尾骶部皮膚受壓，雙大腿間墊軟枕保持會(huì)陰部通風(fēng)，每日用消靈（茶多酚制劑）清潔皰疹部位皮膚4次，局部涂無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷霜治療?；颊甙捳钕宋窗榘l(fā)細(xì)菌感染，但因其全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，皰疹病損皮膚脫落后，露出點(diǎn)片狀粉紅色潮濕基底，給予人血清蛋白局部涂擦后逐漸愈合。

2.7 飲食護(hù)理 結(jié)核為消耗性疾病，原則上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食保障機(jī)體需要。（1）患者入院時(shí)意識(shí)不清，給予留置胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，由營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后決定營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì)和量，護(hù)士按時(shí)完成鼻飼，觀察吸收情況。（2）患者意識(shí)清楚后經(jīng)口進(jìn)食，因患者存在惡心、嘔吐及食欲減退問(wèn)題，給予清淡易消化飲食，采用少食多餐辦法，每日5～6餐，嘔吐后及時(shí)清潔，0.5h后補(bǔ)進(jìn)食。（3）患者恢復(fù)期給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，但仍然未能完全補(bǔ)足疾病的消耗，醫(yī)囑給予氨基酸靜脈支持治療。

2.8 心理護(hù)理 患者因經(jīng)濟(jì)較困難，導(dǎo)致病情延誤，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后才到本院治療，病情重，擔(dān)心自己不能治愈，產(chǎn)生悲觀、恐懼心理。針對(duì)患者情況采取支持性心理護(hù)理[6]，告知患者該病在目前醫(yī)療條件下是有希望治愈的，減輕患者悲觀、恐懼心理。同時(shí)盡量節(jié)約經(jīng)費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力對(duì)患者情緒的影響。在治療過(guò)程中抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)，動(dòng)搖了患者堅(jiān)持治療的信心，作者告知患者不規(guī)則用藥的危害[7]，鼓勵(lì)患者克服疾病及藥物帶來(lái)的痛苦，堅(jiān)持治療，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，協(xié)助患者順利完成治療。后期因癱瘓有活動(dòng)不利后遺癥，患者出現(xiàn)焦慮情緒，作者鼓勵(lì)患者積極鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，教會(huì)患者自理方法，使患者能正確面對(duì)疾病，逐漸適應(yīng)與疾病共生。

2.9 安全護(hù)理 （1）患者意識(shí)不清期間有墜床的危險(xiǎn)，給予專人陪護(hù)，拉好床旁護(hù)欄，防止墜床意外發(fā)生。（2）患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱后活動(dòng)不利均是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素，告知患者勿單獨(dú)下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜慢，變換體位時(shí)需有人協(xié)助，穿合適的衣褲、軟底鞋，活動(dòng)區(qū)域盡量減少障礙物，光線充足，預(yù)防跌倒發(fā)生。（3）患者偏身感覺(jué)障礙存在受傷的危險(xiǎn)，用冷熱療法時(shí)注意溫度的控制，避免燙傷及凍傷的發(fā)生，保持床鋪平整，床周邊無(wú)利器，防止創(chuàng)傷發(fā)生。

2.10 出院指導(dǎo) 結(jié)核治療療程長(zhǎng)，患者出院后需要繼續(xù)藥物治療。（1）告知患者藥物治療方法，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持按療程治療；告知患者藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士聯(lián)系。（2）每月復(fù)診1次，評(píng)估療效，完成必要的檢查，評(píng)估不良反應(yīng)對(duì)身體的影響。（3）進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保障機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要。（4）告知自我功能訓(xùn)練方法及自理方法，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病中的重癥，由于血腦屏障的作用，結(jié)核性腦膜炎的治療較其他結(jié)核病更為棘手[8]?，F(xiàn)行醫(yī)療體制下，多數(shù)城市患者因發(fā)熱就醫(yī)及時(shí)，神經(jīng)癥狀表現(xiàn)不典型，治療效果普遍較好，但個(gè)別偏遠(yuǎn)地區(qū)患者或經(jīng)濟(jì)困難患者，就醫(yī)不及時(shí)，病情遷延，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損害癥狀，給治療及護(hù)理工作帶來(lái)較大困難。本研究對(duì)該患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化治療-護(hù)理方案，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，針對(duì)患者問(wèn)題采取干預(yù)措施，取得良好效果。

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