李彥闖 張旭 董杰 朱宏偉 邵新中 蔣朝華

（1.中鐵山橋集團(tuán)醫(yī)院外一科，河北 秦皇島 066205；2.秦皇島市第二醫(yī)院手足外科，河北 秦皇島 066600；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊 050051；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011）

隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，手外傷患者的數(shù)量日益增多，損傷部位與類型也多種多樣，而手外傷患者對(duì)其治療效果的期望值也越來(lái)越高，無(wú)疑這一切對(duì)手外科醫(yī)生的技藝提出了越來(lái)越高的要求［1］。拇指遠(yuǎn)端指腹皮膚缺損是手外科常見創(chuàng)傷之一，特別是遠(yuǎn)端橈側(cè)缺損，修復(fù)創(chuàng)面較為困難，因此對(duì)拇指指腹的修復(fù)需要更加精湛的醫(yī)療技術(shù)，而拇指指腹缺損修復(fù)后感覺功能重建對(duì)恢復(fù)拇指功能有重要意義［2］。2008年1月～2013年12月，我院采用吻合第一掌背動(dòng)脈Kite皮瓣橈側(cè)神經(jīng)方法治療拇指指腹皮膚缺損患者40例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年1月～2013年12月我院收治的拇指指腹皮膚缺損患者40 例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男29例，女11例，年齡22～51歲；損傷原因：拇指電鋸傷17例，電刨傷10例，沖壓傷7例，機(jī)器熱壓傷6例，拇指指端缺損19例，末節(jié)指腹缺損13例，指背皮膚缺損8例；拇指軟組織缺損范圍0.9cm×2.0cm～2.3cm×4.9cm，皮瓣大小2.0cm×2.6cm～3.7cm×5.2cm，皮瓣蒂長(zhǎng)1～2cm，均伴有肌腱或骨外露；急診手術(shù)28例，擇期手術(shù)12例。另以2005年1月～2007年12月我院收治的拇指指腹皮膚缺損患者30例作為對(duì)照組，其中男17例，女13例，年齡27～50歲；損傷原因：拇指電鋸傷12例，電刨傷7例，沖壓傷6例，機(jī)器熱壓傷5例；拇指指端缺損12例，末節(jié)指腹缺損11例，指背皮膚缺損7例；拇指軟組織缺損范圍1.0cm×2.1cm～2.1cm×4.5cm，皮瓣大小1.6cm×2.5cm～3.4cm×4.8cm，皮瓣蒂長(zhǎng)1～2.5cm，均伴有肌腱或骨外露；急診手術(shù)21例，擇期手術(shù)9例。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：以各種皮神經(jīng)走向?yàn)榭v軸，在掌背側(cè)適當(dāng)位置設(shè)計(jì)皮瓣。清創(chuàng)后，按設(shè)計(jì)的形狀切取皮瓣。切取皮瓣時(shí)應(yīng)先清楚皮神經(jīng)走行，再游離皮瓣。切取蒂部時(shí)皮神經(jīng)和淺靜脈兩側(cè)應(yīng)保留0.5cm寬的皮下筋膜組織。蒂部適當(dāng)保留皮神經(jīng)和1～2支指背淺靜脈。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°至受區(qū)創(chuàng)面，以明道轉(zhuǎn)移，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或用植皮修復(fù)。實(shí)驗(yàn)組：先在皮瓣近端切口，解剖橈神經(jīng)和尺神經(jīng)皮支，根據(jù)皮神經(jīng)所在的確切部位，將設(shè)計(jì)好的皮瓣位置作適當(dāng)調(diào)整。解剖淺靜脈保留在皮瓣內(nèi)，切開皮瓣兩側(cè)緣至伸肌腱膜淺層，并從腱膜淺層掀起皮瓣。蒂寬一般為1.0～1.5cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°至受區(qū)創(chuàng)面修復(fù)。修復(fù)指腹及指端缺損時(shí)將指固有神經(jīng)與皮瓣皮神經(jīng)行端端吻合，供區(qū)創(chuàng)面一般直接縫合。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均隨訪3～6個(gè)月，記錄指腹感覺恢復(fù)功能和術(shù)后皮瓣周圍外觀及有無(wú)神經(jīng)瘤形成。拇指指腹感覺恢復(fù)功能的評(píng)價(jià)采用seddon感覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 seddon感覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)比較 實(shí)驗(yàn)組患者seddon感覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)減少率為85.0%（34／40例），極差率為15.0%（6／40 例）；對(duì)照組患者seddon感覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)減少率為63.3%（19／30例），極差率為36.7%（11／30例）。實(shí)驗(yàn)組seddon 感覺評(píng)定減少率顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后皮瓣外觀比較 實(shí)驗(yàn)組患者拇指皮瓣外觀良好，功能滿意，色澤與周圍膚色相近，3例拇指尺側(cè)有縱行手術(shù)瘢痕；對(duì)照組患者拇指皮瓣外觀良好，功能滿意，色澤與周圍膚色相近，1例拇指尺側(cè)有縱行手術(shù)瘢痕。

2.3 兩組患者神經(jīng)瘤形成情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后神經(jīng)瘤形成率為7.5%（3／40例），對(duì)照組患者術(shù)后神經(jīng)瘤形成率為6.7%（2／30例），兩組患者術(shù)后神經(jīng)瘤形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

Kite皮瓣又稱為皮下蒂皮瓣，是由一塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構(gòu)成，皮膚的血運(yùn)由皮下組織蒂供應(yīng)［4］。本研究采用第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)島狀皮瓣治療患者拇指指腹外傷，該皮瓣與周圍血管存在非常豐富的吻合支，與示指橈側(cè)固有動(dòng)脈之間存在較粗的動(dòng)脈連接，且示指固有動(dòng)脈背側(cè)支與近節(jié)指骨橈背側(cè)有豐富的交通支，并在筋膜深層及皮下軟組織中形成密布的血管吻合網(wǎng)［5］。背淺靜脈、深層掌背動(dòng)脈伴行靜脈及指動(dòng)脈周圍組織內(nèi)的靜脈網(wǎng)連接所構(gòu)成的第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)島狀皮瓣的靜脈回流非常充分，也為皮瓣的存活提供了良好的基礎(chǔ)。而在實(shí)驗(yàn)組中所保留的第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)島狀皮瓣的橈神經(jīng)也為患者拇指指腹的感覺功能恢復(fù)起著重要的作用［6］。

第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①該皮瓣血管較固定，不需要犧牲主干血管，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小，血供可靠，成活率高［7］。②皮瓣無(wú)需吻合血管，有著穩(wěn)定的血供，操作簡(jiǎn)單，皮瓣成活率相對(duì)較高。③與其他皮瓣相比，供受區(qū)接近皮膚質(zhì)地、顏色、感覺、厚薄情況與損傷部位皮膚較為接近［8］。④該皮瓣保留了橈側(cè)神經(jīng)，且與受區(qū)神經(jīng)吻合，可重建拇指指背感覺功能［9］。其缺點(diǎn)是：①該部位皮瓣面積有限，且血管蒂長(zhǎng)度也有一定限制。②損傷了拇指背側(cè)橈神經(jīng)，對(duì)拇指背側(cè)相應(yīng)皮膚的感覺有一定影響［10］。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者seddon感覺評(píng)定減少率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且拇指皮瓣外觀良好，功能滿意，色澤與周圍膚色相近，3例患者拇指尺側(cè)有縱行手術(shù)瘢痕；對(duì)照組患者拇指皮瓣外觀良好，功能滿意，色澤與周圍膚色相近，1例拇指尺側(cè)有縱行手術(shù)瘢痕。兩組患者術(shù)后神經(jīng)瘤形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 結(jié)論

拇指背側(cè)外傷患者采用第一掌背動(dòng)脈Kite皮瓣移植修復(fù)具有簡(jiǎn)單、方便、易存活等優(yōu)點(diǎn)，且吻合拇指外側(cè)橈神經(jīng)可以更大限度地增強(qiáng)拇指指腹感覺，降低患者傷殘率，更好地改善患者的身心健康。

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［10］Hyza P，Kubek T，Vesely J.The proximal first dorsal metacarpal artery free flap for reconstruction of complex digital defects［J］.J Hand Surg Eur Vol，2013，38（4）：399－404.