馬樹勝，張紹華，董圣杰

(1.滄州市東光縣醫(yī)院外科，河北 滄州 061600;2.滄州市人民醫(yī)院普外一科，河北 滄州 061000)

近端胃切除術治療斷流術后再次上消化道出血的療效觀察

馬樹勝1，張紹華1，董圣杰2

(1.滄州市東光縣醫(yī)院外科，河北 滄州 061600;2.滄州市人民醫(yī)院普外一科，河北 滄州 061000)

目的：分析近端胃切除術治療斷流術后再次上消化道出血的臨床特點及并發(fā)癥的防治。方法：收集行脾切除加賁門周圍血管離斷術治療后再次出血的患者32例，所有患者均采用Phemister術切除近端胃，分析該術式的特點及療效。結果：止血率100%，術中、術后近期無一例患者死亡。術后易并發(fā)吻合口出血、吻合口瘺、肝功能不良、胸腔積液、腹水、反流性食管炎等。結論：行Phemister術切除近端胃治療斷流術后再出血能獲得較好的止血效果，但應加強術后并發(fā)癥的預防和處理。

近端胃切除術；斷流術；上消化道出血

上消化道出血是門靜脈高壓癥常見并發(fā)癥之一，其主要由門脈高壓導致食管胃底曲張靜脈破裂出血而引起。目前國外治療方法主要包括藥物保守治療、內鏡治療及介入治療，而對終末期肝病患者可考慮肝移植術[1]。國內對于藥物保守治療、內鏡治療、介入治療都有研究[2]，但多在非手術治療基礎上行斷流術或分流術[3-4]。不過斷流術不能消除門靜脈高壓癥，使得術后再出血率仍較高。對再次出血如何治療仍是廣大臨床工作者關注的問題。針對再出血患者，大多數(shù)學者認為積極行藥物治療或介入治療，當這些方法無效或止血反復發(fā)作時，則需急診或擇期行再次斷流術、分流術或斷流術聯(lián)合分流術等手術治療。本研究采用近端胃切除術(Phemister術)治療32例斷流術后再次出血的患者，觀察該術式對斷流術后再次出血的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月至2014年5月在滄州市東光縣醫(yī)院外科行脾切除加賁門周圍血管離斷術治療后再次出血的患者為觀察對象，共32例。再次出血表現(xiàn)為嘔血或便血。患者中：男23例，女9例；年齡20～63歲，平均43.5±5.7歲；肝硬變門靜脈高壓癥30例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥2 例；Child-Pugh 分級為A級者7例，B級者20例，C級者5例。所有患者均價血清學、病理學及影像學檢查診斷為門靜脈高壓癥，再次出血與第1次手術時間間隔10～93個月，平均51.1±3.7個月。32例行脾切除加賁門周圍血管離斷術治療的患者中，有23例在行首次手術前伴脾功能亢進史。16例經(jīng)胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血，8例首次手術前間斷黑便，胃鏡檢查見中度、重度食管胃底靜脈曲張，8例由于病情危急未行相關檢查。

1.2 圍手術期相關情況

1.2.1 術前情況 32例再次出血的患者中，3例間斷黑便，給予藥物止血、內鏡下食管靜脈套扎術及胃底組織膠注入治療后未見好轉，擇期手術；4例再發(fā)上消化道出血，出血量300～350 mL，經(jīng)內科治療后擇期手術；余下25例再發(fā)上消化道出血量達800～2 500 mL，其中21例經(jīng)藥物(注射用血凝酶、凝血酶原復合物、維生素K口服或鼻飼等)止血、輸血、抑酸及降低門靜脈壓等對癥治療，暫時控制出血，擇期手術，4例內科治療無效后行急診手術。

1.2.2 手術情況 32例再出血患者均行Phemister術切除近端胃。操作步驟：氣管插管全麻成功后，在左側肋緣下行一長約25 cm的斜切口，剝離左上腹腹膜粘連，離斷胃小彎及胃大彎至賁門的再通曲張靜脈，再次離斷食管旁曲張靜脈至賁門上約5 cm處，并在賁門上約3～4 cm 處鉗夾食管，鉗夾下方離斷食管，用切割閉合器切除胃中上1/3近端胃，再用合適的管型吻合器將胃后壁與食管下端吻合重建消化道，將胃管上端送抵吻合口下方?；颊咝g中出血500～1 000 mL；術中輸血漿250～500 mL，壓積紅細胞800～1 200 mL。手術均順利完成。術中胃鏡檢查8例，其中2例發(fā)現(xiàn)明顯靜脈曲張，行內鏡下食管靜脈套扎術，6例未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。

2 結 果

2.1 一般情況 本組32例上消化道再出血患者行Phemister術后至住院期間觀察有無嘔血、便血情況，所有患者均獲得較佳的止血效果，止血(無嘔血、便血表現(xiàn))率100%，手術時間2.5～4.5 h，術中、術后近期(1個月)無一例患者死亡。術后吻合口出血3例(均為肝硬變門靜脈高壓癥)，給予藥物止血、輸血、抗炎等對癥治療后止血；吻合口瘺2例(術前均為肝硬變門靜脈高壓癥)，給予抗炎、腸外營養(yǎng)等治療后好轉；肝功能不良5例(術前為肝硬變門靜脈高壓癥4例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥1例)，胸腔積液15例(術前均為肝硬變門靜脈高壓癥)，腹水超3 000 mL 4例(術前為肝硬變門靜脈高壓癥3例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥1例)，反流性食管炎16例(術前為肝硬變門靜脈高壓癥14例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥2例)，均對癥治療后好轉。術后無一例吻合口狹窄發(fā)生。

2.2 隨訪情況 本組患者均獲得隨訪，隨訪5～35個月，所有患者術后每隔2～3個月行胃鏡檢查1次，17例發(fā)現(xiàn)反流性食管炎，5例發(fā)現(xiàn)有曲張靜脈并行內鏡下食管靜脈套扎術治療。3例患者(術前均為肝硬變門靜脈高壓癥)由于肝功能衰竭病分別在術后24個月、27個月和30個月時死亡；1例術后15個月時發(fā)生食管曲張靜脈破裂大出血死亡；2例分別于術后17、21個月時發(fā)現(xiàn)肝占位性病變行肝葉切除術(1例肝腺瘤樣增生，1例肝脂肪瘤，均經(jīng)超聲檢查確診，均為術前肝硬變門靜脈高壓癥者)，均未發(fā)生轉移和復發(fā)。

3 討 論

3.1 斷流術后再出血原因分析 (1)本組有3例患者漏扎異位高位食管支，這是因異位高位食管支所處部位深、隱蔽，且走行多異常，易致術中漏扎。所以，一旦漏扎，斷流術后由于門靜脈高壓持續(xù)存在使血流集中于異位高位食管支，增加了術后再出血可能性[5]。因此認為，斷流不徹底是導致術后再出血首要原因。(2)門靜脈高壓可直接引起胃黏膜下血管變性改變及胃黏膜萎縮而誘發(fā)出血。本組32例再出血患者中，有14例(43.75%)存在門靜脈高壓性胃黏膜病變，其中3例于首次手術前胃鏡確診，11例本次手術前胃鏡確診。徹底斷流術會加重胃黏膜缺血，引起胃壁血流灌注降低，影響組織代謝，導致黏膜壞死而使胃黏膜廣泛糜爛、充血、滲血；門靜脈高壓使H+逆向彌散增多，降低了基礎電位差，致使胃黏膜屏障破壞增多[6]。門靜脈高壓性胃黏膜病變所致的出血通常量較少，大多可經(jīng)內科治療止血，但常反復發(fā)作。(3)術后斷流術后均存在不同程度的食管胃底靜脈曲張。動物實驗表明，斷流術后側支循環(huán)的建立是再出血的重要原因。這是由于斷流術后，肝硬變進一步惡化和首次手術時胃壁及食管下段廣泛剝離而在術后形成腹腔粘連，使得門奇靜脈側支循環(huán)再次重建，從而使賁門周圍及食管胃底黏膜下的血管曲張，增加出血風險。(4)由于脾切除，患者機體血液處于高凝狀態(tài)，導致脾靜脈、門靜脈易形成血栓，進一步增加門脈壓，使新生側支血管曲張程度增加和胃黏膜血管性改變而增加出血可能；門靜脈血栓機化再通后可形成門靜脈海綿變性[7]。

3.2 Phemister術適應證 (1)Phemister術創(chuàng)傷較大，因此患者年齡宜<60歲；(2)無明顯黃疸和腹水者；(3)肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；(4)斷流術后再出血經(jīng)內科治療24 h出血難以控制者，或出血雖已控制但短期反復發(fā)作且出血量增多或發(fā)作間隔時間縮短者[8]。本組患者的診治過程表明，Phemister術對經(jīng)胃鏡證實門靜脈高壓引起的黏膜下血管擴張成團、胃黏膜病變出血的患者能獲得較好的效果。

3.3 術后并發(fā)癥的防治 與其他術式(Hassab術、Sugiura術及分流術等)相比，Phemister術創(chuàng)傷較大，因此并發(fā)癥發(fā)生率也較高，包括術中操作損傷周圍臟器、手術創(chuàng)面廣泛滲血、反流性食管炎、吻合口狹窄、吻合口出血、吻合口瘺、大量腹水、腹腔感染、肝功能不良及門靜脈血栓等，因此，重視并發(fā)癥的防治對提高療效有著重要意義。術中仔細分離，結扎曲張血管、使用吻合器后間斷縫合止血、保持引流管通暢，術后持續(xù)胃腸減壓超過5 d、止血、抗炎、護胃護肝、抑酸、腸外營養(yǎng)等對癥治療，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。(1)吻合口出血。本組32例再出血患者行Phemister術后有3例出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)胃管負壓引流，出血量分別為420 mL、490 mL、580 mL，判斷為吻合口小血管出血。給予凝血酶止血、輸血、鹽酸奧曲肽泵入、腸外營養(yǎng)等對癥治療止血。(2)吻合口瘺。本組有2例術后發(fā)生吻合口瘺，在胃管拔出后，腹腔引流液含少量胃液，判斷為吻合口瘺，行CT 檢查見左上腹部胃周有少量積液，在超聲定位穿刺引流，護胃、腸外營養(yǎng)等對癥治療后好轉出院。(3)肝功能不良。斷流術后肝功能易受肝硬變、再次出血及手術創(chuàng)傷等影響而發(fā)生肝功能不良，嚴重者可出現(xiàn)肝功能衰竭。(4)反應性胸腔積液。大多數(shù)門脈高壓患者伴有肝功能不全，使肝組織對蛋白質合成減少，加之手術刺激膈肌，易致胸腔積液發(fā)生。本組有15例術后并發(fā)胸腔積液，均在超聲引導下穿刺引流、加強營養(yǎng)支持等對癥治療后好轉。(5)反流性食管炎。行Phemister術切除近端胃的同時支配胃的迷走神經(jīng)也被切斷，造成胃順應性減低和排空紊亂等，最終引起胃液反流入食管。故應建議患者術后少食多餐，同時應用抑酸劑、胃黏膜保護劑等治療，一般能緩解。

3.4 Phemister術的優(yōu)越性 Phemister術式具有以下優(yōu)點：(1)切除了門靜脈高壓性胃病和食管靜脈曲張的好發(fā)部位。臨床實踐表明，門靜脈高壓性胃病的好發(fā)部位在胃底；自賁門開始至上方的簾狀血管區(qū)與蛇形擴張的食管靜脈間是出血好發(fā)區(qū)域(約在賁門上方4 cm處)。(2)Phemister術后可較好暴露并切斷冠狀靜脈主干及其異常分支，切除了食管靜脈曲張破裂出血的解剖基礎，減少了胃酸的分泌，提高了斷流術的療效。(3)食管-胃吻合處愈合后形成的環(huán)形瘢痕，阻斷了胃部血流流入食管，從而避免了食管靜脈曲張的再次發(fā)生，降低術后吻合口瘺、吻合口出血的發(fā)生率。(4)Phemister術式未行門靜脈血分流術，增加了術后肝動脈血流量，維持門靜脈壓在較高的水平，增加肝組織血液供應，促進肝細胞的再生。本組患者隨訪期間無一例發(fā)生復發(fā)。

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馬樹勝，mshsh2077@163.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150508.1106.004.html

2014-08-06)