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        介入栓塞在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠大出血中的臨床應(yīng)用

        2015-02-21 17:13:30張佩玲羅淑貞
        現(xiàn)代醫(yī)院 2015年9期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)

        張佩玲 羅淑貞

        子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重的遠期并發(fā)癥,也是罕見的異位妊娠之一[1]。但近年來,受我國剖宮產(chǎn)率居高不下的影響,CSP 的發(fā)病率明顯升高,由于CSP 早期與宮內(nèi)正常妊娠臨床表現(xiàn)相似,一旦行人流刮宮術(shù)或繼續(xù)妊娠,均有可能出現(xiàn)難以控制的大出血[2],最終為了挽救患者的生命,不得不行子宮切除術(shù)。近年來有研究報道介入栓塞術(shù)用于產(chǎn)后出血安全有效[3-4],為此,我院將此技術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠大出血患者中,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        我院2010 年1 月~2014 年6 月收治了10 例有剖宮產(chǎn)史、腹痛史和停經(jīng)史患者,年齡23 ~41 歲,平均年齡(32.8 ±9.8)歲,停經(jīng)時間42 ~95 d,平均停經(jīng)時間(62.4 ±19.1)d;彩超檢查提示子宮下段切口增厚,平均厚度(4.1±1.3)mm,切口處可見孕囊或不均質(zhì)回聲團塊,孕囊最大徑線1.1 ~5.8 cm;實驗室檢查血清人絨毛膜促性腺激素3 200 ~41 080 ng/mL,其中7 例患者停經(jīng)后曾行人工流產(chǎn)后發(fā)生大出血,3 例患者因陰道大出血就診,出血量1 500 ~2 000 mL 的2 例,2 000 ~3 000 mL 7 例,3 000 mL 以上1 例,平均出血量(2 548 ±637)mL。

        1.2 介入栓塞方法

        所有患者介入栓塞前均行碘過敏試驗,開通靜脈通路和心電監(jiān)護,并常規(guī)備血;采用4.0 ~5.0F Corbra、RH、Yashiro、PIG 導(dǎo)管,造影劑為優(yōu)維顯370;所有患者均取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾后于飛利浦Allura FC20 平板DSA 監(jiān)視下。應(yīng)用改良Seldinger 技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F 豬尾導(dǎo)管于L3 ~L4 腹主動脈椎體處,以12 mL/s 速度注入15 mL造影劑,尋找子宮動脈出血情況;然后更換為4FRH 導(dǎo)管,分別進入雙側(cè)髂動脈,以3 mL/s 速度再次注入8 mL 造影劑,確定出血動脈后雙側(cè)子宮動脈超選擇插管,“冒煙”證實后,緩慢經(jīng)動脈導(dǎo)管注入40 ~80 mL 生理鹽水稀釋的甲氨蝶呤60 ~100 mg(根據(jù)體表面積計算,50 mg/m2),再用1 mm ×1 mm×10 mm 明膠海綿顆粒栓塞進行雙側(cè)子宮動脈栓塞后,再次以1.2 mL/s 速率注入3 mL 造影劑,仔細觀察雙側(cè)動脈及分支血流情況,確認子宮供血消失或明顯減少后,撤出導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈,再次注入造影劑確認無出血后撤出導(dǎo)管,觀察30 min,經(jīng)下腹部壓迫子宮無陰道出血,患者生命體征平穩(wěn)后拔管并加壓包扎。

        1.3 觀察指標(biāo)

        術(shù)后密切觀察有無陰道出血,每周行彩超檢查1 次子宮瘢痕包塊供血情況,每3 d 復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素變化。記錄介入栓塞治療后患者出血停止時間,有無腹脹、腹痛、惡心、發(fā)熱等不良反應(yīng);患者介入栓塞治療后均至少隨訪3 個月,觀察有無再出血發(fā)生。

        2 結(jié)果

        2.1 救治效果觀察

        10 例患者及時行介入栓塞治療后,2 例于2 h 內(nèi)止血,4例于2 ~4 h 止血,所有患者均在6 h 內(nèi)止血,平均出血停止時間(3.9±1.2)h;所有患者經(jīng)支持治療、擴容后血壓回升,復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素逐漸下降,彩超檢查,瘢痕異常聲像圖在2 個月內(nèi)消失,隨訪3 ~6 個月,平均(4.6 ±1.4)個月,無再次大出血發(fā)生,患者月經(jīng)恢復(fù)正常,子宮復(fù)舊良好。

        2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及處理

        10 例患者介入栓塞后均有程度不同的惡心、腹脹、腹痛癥狀,7 例伴輕中度發(fā)熱,給予對癥處理包括擴張血管、解痙止痛、改善微循環(huán)及抗感染等治療后消失,1 例休克患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肝腎功能損害,經(jīng)保腎保肝治療好轉(zhuǎn)后出院,無嚴重并發(fā)癥。

        2.3 插管成功率及子宮動脈造影情況

        10 例患者注入造影劑后DSA 下可見子宮區(qū)域造影劑積聚或外溢征像,形狀不規(guī)則,似點片狀,3 例患者一側(cè)子宮動脈上下行支同時破裂出血,可見明顯的對比劑外溢,5 例子宮動脈分支走向異常,迂曲和增粗,1 例雙側(cè)子宮動脈上下行支同時破裂出血,可見明顯的對比劑外溢,2 例未見明顯的對比劑外溢。

        3 討論

        CSP 是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠時,妊娠囊種植于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處[5],發(fā)病率約為1:1 800[6]。CSP 患者大出血時由于子宮下段積血,臨床表現(xiàn)為子宮下段和前穹窿膨出,陰道宮頸段縮短,宮體與子宮下段等寬。目前CSP 的病因尚未完全闡明,大多數(shù)觀點認為是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺損,以致受精卵經(jīng)切口瘢痕處的微小裂隙植入肌層所致[7-10]。由于此處肌層薄弱,隨著妊娠囊的增大或行人流刮宮術(shù)時,胎盤剝離容易引起子宮大出血,而且出血一旦發(fā)生,往往來勢兇猛[11]。本組10 例患者出血量最多達3 260 mL。傳統(tǒng)的止血方法對于此類妊娠效果不佳,子宮切除雖可達到止血的目的,但一旦切除,患者重要的生殖器官喪失,不僅失去生育能力,還會引起一系列心理、生理變化,包括更年期、心血管發(fā)病率提前等。

        BROWN 于上世紀七十年代最早應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血獲得成功[12],不僅挽救了患者的生命,還保住了子宮。從此,雙側(cè)子宮動脈栓塞廣泛應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血的治療中,成為產(chǎn)科取代手術(shù)控制出血的首選方法。但CSP 并不是單純的出血,還有妊娠,如果僅行子宮動脈栓塞,只能暫時止血,而妊娠囊的繼續(xù)發(fā)育仍不能避免發(fā)生再出血或子宮破裂的風(fēng)險。萬軍等[13]應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞治療了16 例CSP 患者,全部栓塞成功,無1 例子宮切除,也無再出血病例。莫勁思等[14]應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)結(jié)合宮腔鏡電切治療宮頸妊娠大出血10 例,均臨床治愈,術(shù)中出血少,無并發(fā)癥。本研究對于10 例CSP 患者先尋找子宮動脈出血點,確定出血動脈后雙側(cè)子宮動脈超選擇插管,再一次性注入抗代謝化療藥物,并用1 mm ×1 mm ×10 mm 明膠海綿顆粒栓塞,2 例于2 h 內(nèi)止血,4 例于2 ~4 h 止血,所有患者均在6 h 內(nèi)止血?;颊呔S訪3 ~6 個月,無再次大出血發(fā)生。與萬軍等研究效果相同。

        在行介入栓塞治療時,要根據(jù)患者的出血情況而定,條件允許的情況下盡量超選擇至出血動脈,可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。本組10 例患者均完成超選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞,術(shù)后患者出現(xiàn)程度不同的惡心、腹脹、腹痛癥狀,7 例伴輕中度發(fā)熱,給予對癥處理包括擴張血管、解痙止痛、改善微循環(huán)及抗感染等治療后消失,1 例休克患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肝腎功能損害,經(jīng)保腎保肝治療好轉(zhuǎn)后出院,無其它嚴重并發(fā)癥。同時為了確保治療的安全性,治療前要做好充分準備,包括補充血容量,促宮縮及維持酸堿及電解質(zhì)平衡,并常規(guī)備血以備不時之需,術(shù)后密切觀察,出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等及時對癥處理。

        綜上所述,CSP 大出血患者應(yīng)用急診介入栓塞治療療效確切,安全性好,是替代手術(shù)是首選止血方法,更重要的是可保留女性的重要生殖器官,是較為人性化的治療方式,可迅速止血。

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