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高齡合并心臟疾病行腹腔鏡手術(shù)1例麻醉報(bào)告

王姬，楊小霖

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充637000)

【摘要】高齡患者由于術(shù)前常伴有多系統(tǒng)疾病，加之老年的復(fù)雜病理生理變化，明顯增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是合并有心臟疾病擬行非心臟手術(shù)的高齡患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，對(duì)該類患者的麻醉和手術(shù)的要求更嚴(yán)格，如何保證圍術(shù)期病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤顯重要。本文就我院診治的1例高齡合并心臟病行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的麻醉處理報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】高齡;心臟疾病;腹腔鏡;麻醉

1　臨床資料

患者，男，86歲。因“粘液血便1+年、大便習(xí)慣改變6月”入院。既往高血壓史，收縮壓最高180 mmHg，現(xiàn)藥物控制較好，血壓維持在130～150/80～90 mmHg;吸煙30余年，已戒20年;飲酒60年，300 mL/d，未戒。查體:體溫(T)37℃、血壓(BP)145/90 mmHg、脈搏(P)46次/min、體重60 kg、身高170 cm;一般情況稍差，精神可，營養(yǎng)中等;胸廓正常，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許濕啰音;心界正常，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，房顫心律，未聞及雜音;雙下肢水腫不明顯。輔助檢查:胸片:雙肺慢性間質(zhì)性改變伴雙肺感染;胸部CT示: (1)左房內(nèi)、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈壁可見低密度影，考慮附壁血栓可能; (2)雙肺氣腫。心臟彩超示: EF66％，雙房增大，左房(LA)43 mm，右房(RA)54 mm，左房內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊20 mm×15 mm，考慮黏液瘤可能性大;左室后壁稍增厚，室間隔基底段、中間段運(yùn)動(dòng)幅度減弱;二尖瓣輕-中度反流及三尖瓣重度反流。肺功能示: FEV1/FVC 87.1％，F(xiàn)EV12.25L，F(xiàn)EV1％ 88.1％，MVV 70％。ECG示:緩慢型房顫(HR46次/min);左室肥大、T波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查:白蛋白29.8 g/L。鼻導(dǎo)管吸氧，血?dú)鈭?bào)告: PaO2156 mmHg，PaCO254 mmHg;余未見明顯異常。

術(shù)前診斷為: (1)進(jìn)展期直腸癌伴不全腸梗阻; (2)COPD; (3)原發(fā)性高血壓: 3級(jí)極高危組，高心病，房顫心律，心功II級(jí); (4)左房黏液瘤; (5)主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈附壁血栓; (6)低蛋白血癥; (7)II度房室傳導(dǎo)阻滯?

麻醉經(jīng)過及處理:術(shù)前考慮患者高齡，緩慢型房顫(P46次/min)，安置臨時(shí)起搏器。入手術(shù)室病人生命體征: HR 60次/min，SPO293％，BP 126/75 mmHg。麻醉前準(zhǔn)備搶救藥品(多巴胺、麻黃堿、腎上腺素、硝酸甘油)。麻醉誘導(dǎo)靜脈用藥:咪達(dá)唑侖2 mg、依托咪酯20 mg、瑞芬太尼100 μg及維庫溴銨6 mg。誘導(dǎo)平穩(wěn)(BP 90/60 mmHg，HR 60次/min，SPO2100％ )，插管順利，行機(jī)械通氣，潮氣量500 mL，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中吸入七氟烷(1％～2％)，靜脈泵注瑞芬太尼(0.05～0.15 μg/kg·min)維持麻醉。常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及血?dú)夥治?。血壓低時(shí)多巴胺泵注(3～4 μg kg-1min-1)。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定在100～120/60～70 mmHg，PetCO230 mmHg，血?dú)饨Y(jié)果基本正常，手術(shù)歷時(shí)120 min，共輸注液體1 300 mL，均為平衡液，尿量200 mL。于手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬并靜脈給予小劑量芬太尼20 μg鎮(zhèn)痛，連接鎮(zhèn)痛泵(芬太尼2 mg +地佐辛10 mg +格拉司瓊9 mg)。手術(shù)結(jié)束后20 min，患者蘇醒，呼吸參數(shù)恢復(fù)正常，意識(shí)清楚，拔管后送入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行觀察。

2　討論

本例患者高齡，合并多種心臟疾患，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，主要應(yīng)注意以下幾方面的問題: (1)心房黏液瘤是心臟常見的良性腫瘤，以左房黏液瘤最為常見，其并發(fā)癥主要是黏液瘤阻塞房室流出道、脫落導(dǎo)致器官栓塞以及瘤體擺動(dòng)導(dǎo)致心律失常和心肌缺血［1］，要求手術(shù)室環(huán)境安靜，麻醉平穩(wěn)，避免頻繁劇烈搬動(dòng)。(2)依據(jù)2013 EHRA/ESC心臟起搏器和心臟再同步治療指南［2］，雖然患者沒有安裝永久起搏器的絕對(duì)指針，但患者房顫心律，心率慢46次/min，為保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，予以安置臨時(shí)起搏器，保證最低心率不低于60次/min。(3)患者左房內(nèi)、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈壁有低密度影，考慮附壁血栓形成。動(dòng)脈血栓若脫落可造成外周器官組織栓塞。有研究表明動(dòng)脈栓塞80％與心臟疾患有關(guān)，少數(shù)源自主動(dòng)脈［3］?；颊叻款澬穆?、心房黏液瘤，易形成血栓及細(xì)菌栓子，在圍術(shù)期造成組織器官栓塞，罹患感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)性大。遠(yuǎn)端肢體栓塞嚴(yán)重者有截肢可能，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。(4)雖然患者EF 66％，II級(jí)心功，運(yùn)動(dòng)耐量尚可，但為高齡，心功能代償能力有限。(5)患者雙下肺聞及少許濕啰音，胸片示雙肺慢性間質(zhì)性改變伴雙肺感染，盡管肺功能無明顯異常，但全麻插管后有可能術(shù)后拔管延遲，并可能加重肺部感染，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

高齡心血管病患者非心臟手術(shù)麻醉的關(guān)鍵是維持循環(huán)穩(wěn)定和心肌氧供耗平衡。心動(dòng)過速和低血壓是引起心肌缺血的最常見原因［4］。所以，如何控制麻醉誘導(dǎo)循環(huán)的平穩(wěn)極為關(guān)鍵。本例患者誘導(dǎo)選用對(duì)循環(huán)影響小的依托咪酯，以及小劑量的瑞芬太尼，既達(dá)到對(duì)心臟抑制作用小，又達(dá)到足夠的抑制插管應(yīng)激反應(yīng)的作用，避免了誘導(dǎo)階段循環(huán)的劇烈波動(dòng)。腹腔鏡手術(shù)使用CO2氣腹，氣腹后腹內(nèi)壓明顯增高以及CO2吸收的作用可引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、腎血流減少以及心臟后負(fù)荷增加［5］，易誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死以及腎功能不全。術(shù)中采用靜脈泵注不經(jīng)肝腎代謝的瑞芬太尼及吸入七氟烷維持麻醉，必要時(shí)靜脈泵注小劑量多巴胺以增強(qiáng)心肌收縮力并維持一定血壓，適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度維持足夠容量及尿量，維持整個(gè)手術(shù)過程循環(huán)穩(wěn)定。

由于高齡患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在不同程度的退行性變，容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙［6］，因此一般高齡腔鏡手術(shù)，并非常規(guī)采用術(shù)后鎮(zhèn)痛。但該例患者有心房黏液瘤、全身動(dòng)脈多處附壁血栓形成伴房顫，如果術(shù)后因疼痛長時(shí)間臥床，活動(dòng)減少，栓塞發(fā)生機(jī)率增大，不利于預(yù)后甚至危及病人生命。所以在手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)結(jié)束前停用瑞芬太尼，靜脈推注芬太尼20 μg，防止瑞芬快速代謝后導(dǎo)致的疼痛，同時(shí)小劑量的芬太尼并不影響患者蘇醒。手術(shù)結(jié)束后停用七氟烷，在恢復(fù)室蘇醒后安靜拔管，送回病房，恢復(fù)良好出院。

本例高齡患者麻醉的體會(huì)是:術(shù)前一定要對(duì)患者一般狀況、?？魄闆r進(jìn)行充分評(píng)估，并與患者及家屬就圍術(shù)期可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行良好的溝通。做好充分的麻醉前準(zhǔn)備，包括麻醉方案的制定、藥物的選擇及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)備。麻醉誘導(dǎo)、維持及拔管階段對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的控制，以及與外科醫(yī)生的密切配合，是保證手術(shù)順利及患者安全的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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綜述

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.030.html

通訊作者:楊小霖，E-mail: yang_xl_yang@126.com

作者簡介:王姬(1985-)，女，四川遂寧人，碩士，助教，主要從事臨床麻醉工作。

收稿日期:2014-08-07

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.30

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)01-0122-02

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B