李先明，紀 瑛

自從20世紀70年代研究人員發(fā)現(xiàn)阿司匹林具有抗血小板和抑制環(huán)氧化酶的作用之后，阿司匹林作為心血管疾?。–VD）預防的一線藥物，廣泛應用于臨床。但是，2014年5月7日，美國食品及藥物管理局（FDA）發(fā)布最新消費者公告[1]：現(xiàn)有臨床證據(jù)不支持阿司匹林常規(guī)用于心臟病及卒中的一級預防。FDA指出，使用阿司匹林會增加胃出血或腦出血的發(fā)生風險，在這些情況下使用阿司匹林進行一級預防收益甚微。同時，F(xiàn)DA肯定了在使用阿司匹林進行CVD二級預防方面利大于弊。阿司匹林真的不能用于CVD一級預防嗎？

1 國內(nèi)外權(quán)威指南推薦阿司匹林用于CVD一級防治

2010年，我國根據(jù)國內(nèi)CVD人群特點，發(fā)布了《中國心血管疾病預防指南》[2]，推薦下列人群應用阿司匹林：（1）血壓控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下的高血壓患者，同時具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病、年齡在50歲以上等情況之一者，可應用阿司匹林（75～100 mg/d）進行一級預防。 （2）10 年缺血性心血管病風險≥10%的人群或合并≥3種危險因素者 （血脂紊亂、吸煙、肥胖）、年齡≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)病史）。（3）患有 2型糖尿病，年齡＞40歲，同時有心血管危險因素：如有早發(fā)冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重與肥胖（尤其腹型肥胖）、白蛋白尿、血脂異常者，應使用小劑量阿司匹林進行CVD的一級預防。

2012年美國胸科醫(yī)師學會發(fā)布的第9版 《抗栓治療與血栓預防》指南[3]指出：對于 CVD一級預防、年齡＞50歲且無CVD癥狀的人群，建議應用小劑量阿司匹林75～100 mg/d優(yōu)于不用（推薦級別：2B）。

2014年7月22日，歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布了新的阿司匹林CVD一級預防領(lǐng)域的指南意見書[4]，推薦在CVD一級預防中使用低劑量阿司匹林，適用人群為CVD風險率較高的患者（CVD高風險率定義為包括死亡、心梗及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100患者年）。

2 阿司匹林用于CVD一級預防的爭議

由于部分患者服用阿司匹林后產(chǎn)生了嚴重不良反應（主要是胃腸道出血和出血性腦卒中）,許多學者對阿司匹林用于CVD一級預防存在爭議。

2.1 阿司匹林用于CVD一級預防的不良反應 服用阿司匹林最常見的不良反應是出血，主要包括胃腸道出血和出血性腦卒中。Derry等[5]發(fā)表了一篇關(guān)于長期服用阿司匹林后胃腸道出血風險的薈萃分析，該分析匯總了24項隨機試驗65 987例患者的資料，結(jié)果顯示：阿斯匹林治療組與對照組比較，胃腸道出血發(fā)生率分別為2.47%和1.42%（P ＜ 0.01）。 2012 年，抗栓治療試驗協(xié)作組（ATC）[3]強調(diào)：心血管風險超過10年的高危組患者，每1000例患者有 例出現(xiàn)胃腸道出血；低危組，每 例患者有 例出現(xiàn)胃腸道出血。Cattaneo[6]報道，按絕對效益計算，10 000例長期規(guī)律服用阿司匹林的患者中，有12例發(fā)生了出血性腦卒中。當然，阿司匹林治療比較常見的不良反應還有惡心、嘔吐、上腹部不適或是疼痛等胃腸道反應，這些反應均是可逆性的損害，必要時患者可加服保護胃腸道的藥物加以防治。

2.2 阿司匹林用于CVD一級預防指南中存在的爭議

鑒于阿司匹林的出血風險，許多CVD一級預防指南反對使用阿司匹林。2009年抗血栓治療試驗協(xié)作組（ATC）發(fā)表一篇薈萃分析[7]，結(jié)果引發(fā)了人們對阿司匹林CVD一級預防的爭議。該薈萃分析包括6項一級預防研究：英國醫(yī)師研究（BMD）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級預防研究（PPP）、美國醫(yī)師研究（PHS）及血栓形成預防研究（TPT）、婦女健康研究（WHS）和12項二級預防研究，共納入95 000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風險為5.1%）。對一級預防試驗的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要心血管事件風險降低12%（P＜0.01），這主要歸因于其使非致死性心梗風險降低23%（P＜0.01），并且阿司匹林不增加出血性卒中風險（P＜0.05），但對血管性死亡無顯著影響（P＞0.05）。該分析認為：由于阿司匹林的出血風險，不推薦用于一級預防。

2012年ESC指南[8]指出，由于出血事件風險率升高，不推薦在“無心血管或腦血管疾病的患者”使用阿司匹林與氯吡格雷。

2014年5月7日，鑒于使用阿司匹林會增加胃出血或腦出血的風險，F(xiàn)DA發(fā)布不支持阿司匹林常規(guī)用于心臟病及卒中的一級預防的消費者公告[1]。

3 討論

現(xiàn)階段，人們已經(jīng)認識到抗血小板藥物在CVD預防中的重要性，而且阿司匹林是一種理想的抗血小板藥物，但是人們對于無CVD病史及一些其他類型患者的阿司匹林治療獲益/風險比值始終存在爭議，而且服用阿司匹林后出血的副作用也不容忽視。Pignone[9]認為，阿司匹林用于CVD一級預防存在的爭論集中在兩個關(guān)鍵問題：一是如何整理來源于異質(zhì)群體多中心試驗的潛在效益的數(shù)據(jù)，阿司匹林使用的劑量和分析其他有效干預的有效性差異，如他汀類藥物。二是評估服用阿司匹林潛在的效益是否超過了它已知的不良反應，包括胃腸道出血和出血性腦卒中。

最近，Sutcliffe等[10]通過系統(tǒng)回顧分析10 000例患者服用阿司匹林預防CVD隨訪10年的獲益/風險比值。結(jié)果顯示，10 000例患者中，平均72例避免了缺血性事件的發(fā)生，平均47例發(fā)生了出血（包括胃腸道出血和出血性卒中），40例避免了死亡，9例發(fā)生了出血性卒中，效益明顯大于風險，由此得出結(jié)論：規(guī)律服用阿司匹林用于CVD一級預防存在很好的獲益/風險平衡。

年 月 日， 發(fā)布不支持阿司匹林常規(guī)用于心臟病及卒中的一級預防公告后，學術(shù)界也是反應不一，紐約州立大學州南部醫(yī)學中心 Sadovsky教授聲稱，在權(quán)衡利弊后，他會建議一些患者（尤其是有疾病家族史或吸煙史）使用阿司匹林用于心血管病一級預防，而且他也會為糖尿病患者提供此類治療，因此認為 FDA此次聲明不影響他為患者提供阿司匹林預防性用藥的建議。但芝加哥洛約拉大學衛(wèi)生系統(tǒng)的 Rice教授支持 FDA新聲明，他不建議對沒有心血管病高危因素的患者使用阿司匹林進行一級預防，并且也沒有確鑿的證據(jù)來證明常規(guī)性使用阿司匹林的益處。對于危險因素較多的患者，他會酌情考慮使用阿司匹林進行治療。他也強調(diào)了與患者協(xié)商討論治療方案的重要性。

阿司匹林用于CVD一級預防的問題應該具體問題具體分析，首先，醫(yī)生應該充分評估患者服用阿司匹林的效益/風險比值。其次，醫(yī)生與患者應該討論適應于患者CVD風險的服用阿司匹林的策略，包括服用阿司匹林潛在的效益和存在的風險，給患者提供表達他們的服藥意愿和對潛在效果和風險預想的機會。當然，醫(yī)生還是要對患者服用阿司匹林后的情況定期隨訪，適時調(diào)整防治方案。

我國是心血管疾病發(fā)病大國，一級預防任重道遠，規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級預防的重要一環(huán)，整體評估心血管疾病風險是選擇阿司匹林進行心血管疾病一級預防的基礎。除心血管疾病發(fā)病低危的人群，所有中、高危人群均應使用阿司匹林進行心血管疾病一級預防，其效果毋庸置疑。

[1]Todd Neale.Aspirin:FDA says‘No’,others say ‘Yes’[EB/OL].http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/45634.Accessed May 7,2014.

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