楊 穎，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學院，四川 成都 610081；

2.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，四川 成都 610041)

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臨床醫(yī)生應關(guān)注老年綜合征與老年綜合評估

楊 穎1，董碧蓉2

(1.成都醫(yī)學院，四川 成都 610081；

2.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，四川 成都 610041)

老年綜合征是指在老年人中出現(xiàn)一系列嚴重損害老年人的生活能力、生活質(zhì)量和顯著縮短預期壽命的非特異性癥狀和體征。老年綜合評估是指全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經(jīng)濟等多方面進行全面評估。但中國大陸多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還未將老年綜合評估列入服務范疇，本文就從老年綜合征的概念、特點，老年綜合評估的工具、應用及老年綜合征及老年綜合評估的聯(lián)系等方面進行綜述，強調(diào)臨床醫(yī)生應重視老年綜合征與老年綜合評估。

老年；老年綜合征；老年綜合評估；慢性疾病

隨著人口老齡化的進展，臨床醫(yī)師需要接診越來越多的老年人。他們遇到的健康問題遠比年輕人多而復雜，不僅患有多種慢性疾病和老年綜合征，還有復雜的心理和社會問題。生理、心理和社會因素三者息息相關(guān)，共同影響了老年人的健康狀態(tài)。遺憾的是，傳統(tǒng)的醫(yī)學評估僅能發(fā)現(xiàn)疾病，卻對老年患者的評估(包括軀體功能、精神健康狀況和社會環(huán)境問題的評估等)還缺乏一定認識。因此，需要一種綜合評估的方法才能發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在的問題。

早在中國古代，傳統(tǒng)的中醫(yī)就已把人體看成一個以心為主宰、以五臟為中心的統(tǒng)一體，在整體觀念指導下來診治患者。而在當代中國，許多醫(yī)生擅長?？浦委煟雎浴叭四艘徽w”的觀念。而目前國際上許多老齡化程度較高的國家，已將老年綜合評估作為診療常規(guī)，因中國大陸多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還未將老年綜合評估列入服務范疇[1]，本文就臨床醫(yī)生應加強關(guān)注老年綜合征與老年綜合評估的問題進行綜述。

1 什么是老年綜合征

隨著增齡及各器官系統(tǒng)功能的逐漸老化(尤其是軀體和精神系統(tǒng))，在老年人中會出現(xiàn)一系列非特異性癥狀和體征，這些癥狀嚴重損害老年人的生活能力、影響老年人的生活質(zhì)量和顯著縮短預期壽命。這種由多種原因或多種疾病造成的非特異性的同一臨床表現(xiàn)或問題概括為老年綜合征。常見的老年綜合征包括跌倒、壓瘡、疼痛、失眠、認知功能障礙、老年性尿失禁、便秘、老年營養(yǎng)不良、暈厥和眩暈、譫妄、睡眠障礙、聽力障礙、抑郁癥和衰弱綜合征等，它們與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學提到的綜合征有著本質(zhì)的區(qū)別。老年綜合征強調(diào)的是一種臨床表現(xiàn)背后由多種原因?qū)е拢R床醫(yī)學中的綜合征則是指一種病因?qū)е露喾N表現(xiàn)。

2 什么是老年綜合評估

老年綜合評估簡稱CGA (comprehensive geriatric assessment)，是在20世紀40年代由英國米德爾塞克斯醫(yī)院的Marjory首次提出的[2]，當時是為了給臨床沒有治療希望的脆弱老年人做詳細評估及適當?shù)亟o予全面照護，從而使其恢復活動功能并重返家庭。此后，CGA的概念逐步被臨床所接受并應用開來。CGA是將患者作為社會中的一員，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經(jīng)濟等多層面進行全面評估[3]。

3 老年綜合評估的特點

CGA不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學評估，首先體現(xiàn)在“綜合”二字上，除了評估老人最主要的疾病，還包括評估老年人群的功能狀態(tài)、醫(yī)學心理學、社會學、生存環(huán)境與生活質(zhì)量等方面所具有的能力和存在的問題；其次，CGA需要多臨床學科參與，以一種以“人”為中心的多緯度、跨學科的診斷過程，依生物-心理-社會-環(huán)境的模式為依據(jù)，為制訂全面的、有針對性的預防、保健、治療、康復和護理計劃提供依據(jù)和指導。最后，它評估的內(nèi)容主要包括篩查引起老人疾病和增加死亡風險因素，通過應用CGA可早期發(fā)現(xiàn)老年人潛在的多種臨床問題，是老年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不可少的工具[4]。

4 老年綜合評估的意義和作用

4.1 對醫(yī)療服務機構(gòu)的作用 CGA可以減少對醫(yī)院資源的占用，讓患者及時出院回家或轉(zhuǎn)介到其他老年醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，可以為不同層次的人提供不同的醫(yī)療服務，對患者存在的問題進行準確定位，選擇最佳的治療或個案管理方案，如為瀕死者或多病者制定正確的管理方案。

4.2 對醫(yī)護人員的作用 CGA可以提高對老年疾病診斷的正確性，便于隨時監(jiān)測老年患者疾病的臨床變化，及時了解和掌握老年患者的功能狀態(tài)，直到康復方案的確定，適時進行康復效果的評價。同時可以提高護理質(zhì)量，有助于照料環(huán)境和服務設施的選擇，推測老年患者的預后，有效進行老年健康管理。

4.3 對社會保障部門的作用 可以合理使用醫(yī)療費用，避免無益消費，向服務對象提供合理的服務內(nèi)容，避免人為的兩個極端：過度醫(yī)療、過度服務和醫(yī)療、服務不足。對社會工作者的作用：合理提供社會服務，避免過度服務。

4.4 對家庭成員的作用 可以優(yōu)化生活場所，正確了解親屬的身體狀況，提供最佳的生活幫助，為搬家遷移提供理論支持。

4.5 對老年患者的作用 可以了解自己，避免無謂損傷，能促進康復，提高生活能力，全面提高生活質(zhì)量，減少殘疾與殘廢，便于適時轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，減少醫(yī)療費用支出，增強老年人群的健康管理意識。

5 老年綜合評估的目的

老年綜合評估的目的包括：及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；明確患者的醫(yī)療和護理需求；制定可行的治療干預策略；進行隨訪，評估干預效果和調(diào)整治療計劃和策略；安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務。

6 老年綜合評估的目標人群

高齡、有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CGA和干預而獲益的脆弱老人(frail elderly)。即包括>75歲、有日常生活能力減退、多種慢性疾病、服多種藥物、多次住院、有心理(抑郁、癡呆)或社會問題(獨居、無社會支持、受虐)的老年人。近年對老年綜合評估的評估對象還存在著較大的爭議，多數(shù)研究者將年齡、生理疾患、老年征象、功能受損作為考慮因素，并排除功能喪失、終末期患者和嚴重癡呆的老年人，因為這部分人最有可能從CGA中受益。這種標準能明顯降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神狀態(tài)，減少用藥數(shù)量。

7 老年綜合評估的類型

如何對CGA進行分類，目前有多種提法，概括地講，CGA可根據(jù)評估的目的、場所和時間等進行分類。

7.1 按評估的目的分類 診療評估、康復評估、護理評估、臨床用藥評估。

7.2 按評估的場所分類 醫(yī)院評估、社區(qū)評估和家庭評估。

7.3 按評估的時間分類 院前評估、入院評估、院中評估、出院評估和院后追蹤評估。

8 老年綜合評估工具及選擇

國外已經(jīng)制定多種老年評估量表，是目前老年特異性自我健康評估且評估證據(jù)最多的評估工具。(1)美國老年人資源和服務操作功能評估(Older American Resources and Services, OARS)問卷有多種，內(nèi)容全，使用時間長，范圍廣，常用的有ADL量表、MMSE評估、全面衰退量表(global deterioration scale，GDS量表)、簡易營養(yǎng)評估量表(mini nutritional assessment,MNA量表)等。(2)綜合評估量表(comprehensive assesment and referral evaluation, CARE)含4個核心方面1 500個項目，覆蓋了老年人心理、生理、營養(yǎng)、社會、經(jīng)濟等問題。(3)LEIPAD量表，據(jù)現(xiàn)實的環(huán)境特點和老化過程中生物社會因素的變化來制定。通過對老年人身體、社會、認知功能、經(jīng)濟狀況、環(huán)境、性功能來衡量。(4)生活質(zhì)量量表(老年版)分3種：完整版、縮略版和簡潔版，各包括111個、54個、24個項目，涵蓋個人生理、心理、精神，對社區(qū)生活、社會的歸屬性，老化、休閑實踐的演變過程。由于CGA內(nèi)容繁多，臨床應用受到限制，因此目前CGA的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機構(gòu)之間CGA內(nèi)容略有不同，但主要評估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒有全球標準化CGA的相關(guān)共識或指南[5]，國內(nèi)老年綜合評估報道較少，主要集中在社區(qū)老年人健康問題及其危險因素分析[6]，以醫(yī)院為基礎的老年綜合評估還屬空白，也沒有針對我國老年人特點的普適性的CGA評估量表[7]。

除量表外，也常用到一些簡單的測試方法，如TUG實驗(time up to go test)、簡易體能狀況(short physical performance battery，SPPB)、畫鐘實驗(clock drawing test， CDT)，反復唾液吞咽測試(repetitive saliva swallowing test，RSST)等。

9 老年綜合評估的應用

老年病患者一種疾病可能會有幾種老年綜合征的表現(xiàn)，而不同的疾病也會有同一種老年綜合征的表現(xiàn)，這些都給老年病的診斷帶來一定的困難，甚至誤診，從而導致治療難度的加大，如上所述老年綜合評估可全面了解老年人群的健康狀況，因而近年來CGA的應用越來越廣泛，可用于如下情況。

9.1 老年綜合評估對老年共病的應用 老年人共存疾病是指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人，簡稱為“共病”，也稱多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity,MM；multiple chronic conditions,MCC；multiple co-morbidity，MCM)[8]。目前的臨床單病種指南還存在局限性，旨在解決單個臨床問題，如果把這些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理會存在潛在危害性[9]。CGA是共病處理的具體措施之一，對共病老年患者進行CGA，可全面了解老人整體情況、目前治療方案實施情況、患者依從性及依從性不好的原因等[10]，只有全面才可能最大程度減少誤診和漏診，了解患者情況，才可能制訂出最佳的治療方案。

9.2 老年綜合評估在老年康復中的應用 人口老齡化使社會對老年康復醫(yī)療服務的需求迅速增長，康復醫(yī)療將是未來社會醫(yī)療保障的一個重要方面。CGA是老年康復醫(yī)學中的一種重要的全面評估方法。CGA強調(diào)老人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，可綜合評估病情、醫(yī)療需求及判斷預后，有助于制定全面、可行和個體化的康復治療方案，使老年患者能最大限度地維持功能，提高生活質(zhì)量[7]。

9.3 老年綜合評估在老年醫(yī)療服務中的應用

9.3.1 在老年病急性期醫(yī)療服務中，重點評估老年患者各種臟器結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)和危及生命的主要病變，對于需手術(shù)的患者，需做好圍手術(shù)期的老年綜合評估；對于轉(zhuǎn)診的患者，需做好出院的老年綜合評估并據(jù)評估推薦后續(xù)的治療。有研究表明，在識別高危老年患者接受重新入院治療方面，CGA也有重要的潛在意義[11]。Ellis等[12]對6個國家的10 315例住院老人疾病急性期進行的一項Meta分析顯示，老年綜合評估增加患者存活可能性，以及增加緊急入院治療后在自己家里生活的可能性，并且，進行CGA相對于一般醫(yī)療服務降低了潛在的醫(yī)療成本。

9.3.2 在老年長期照護服務中，重點是針對失能老年患者，不僅要評估他們的軀體功能狀況和精神心理狀況，還應全面評估他們的社會支持、經(jīng)濟來源、生存環(huán)境和生活質(zhì)量，以便為他們制定切實可行的照護措施。最新研究發(fā)現(xiàn)，定性研究結(jié)果表明長期照護中使用CGA描述臨床基線健康狀況可及時為醫(yī)生提供臨床決策[13]。

9.3.3 在老年臨終關(guān)懷服務中重點是針對腫瘤晚期患者或其他生命末期患者，評估老年患者的營養(yǎng)狀況、宗教信仰追求、老年綜合征和老年問題等。CGA往往是處理患者的第一步，通過CGA，可全面了解患者軀體、精神、心理、環(huán)境等方面的需求，以助于幫助患者提供積極、全面的醫(yī)療關(guān)懷服務，以解除患者痛苦、提高生命質(zhì)量，同時便于給家屬提供咨詢、培訓教育和居喪關(guān)懷等。

9.3.4 在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中重點是老年健康管理、老年慢病防控、老年日托服務和居家醫(yī)療服務等，為老人做出綜合評估，以便盡早發(fā)現(xiàn)一些潛在的老年疾病風險或已經(jīng)發(fā)生的老年疾病，做到早期預防、早期診斷、早期干預和科學管理[1]。有研究表明CGA有助于早期識別和治療社區(qū)老人老年綜合征的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量[14]。另外，有研究報道，除認知功能外，老人自評和臨床醫(yī)生評估差異不大[15]，所以老人可以在家自己評估，既減少老人經(jīng)濟成本又節(jié)約醫(yī)療資源，便于在社區(qū)很好地開展。

老年臨床實踐中常常會用到CGA。1993年，一項包含4 929名CGA組和4 912名對照組為研究對象的28個對照研究的Meta分析顯示，采用CGA進行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一項針對9項研究的Meta分析顯示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而對長期死亡率無明顯影響。近年來，多方面有力證據(jù)表明，CGA在老年臨床實踐中有效[16],能改善患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、住院時間和再住院率[17-19]，同時可預測住院老人的死亡率與不良后果發(fā)生率[20]。老年綜合評估是老年醫(yī)學的核心技術(shù)，正確掌握和合理應用其技術(shù)與方法，對老年病急性期的診治、急性后期和亞急性期的中期照護、長期照料、臨終關(guān)懷與社區(qū)慢病防控等都具有重要的指導作用和臨床應用價值。

9.4 老年綜合評估在其他?？浦械膽?CGA現(xiàn)已得到日益廣泛的應用，除了老年科醫(yī)生，其他?？迫缒[瘤科、泌尿科等科室也越來越重視應用CGA，如Kalsi等[21]在倫敦醫(yī)院對135名正在接受化療的大于70歲的老人研究發(fā)現(xiàn)，進行老年綜合評估的老人更容易按計劃完成化療，且更少的老人要求調(diào)整方案，通過老年綜合評估提高了化療耐受性；Soysal等[22]發(fā)現(xiàn)CGA便于發(fā)現(xiàn)腎衰透析患者的早期問題,從而采取必要的預防措施,盡快開始治療,提高生活質(zhì)量，建議CAG應定期用于腎衰透析患者。

除上述情況外，CAG對急診科和急性病房治療的患者、外科手術(shù)患者、出院患者、發(fā)生跌倒的社區(qū)居住患者也有效[23-25]?？傊?，大部分有關(guān)CGA的隨機對照的臨床研究結(jié)果是肯定的。

10 老年綜合評估與老年綜合征

老年綜合評估與老年綜合征關(guān)系緊密，CGA的內(nèi)容常常圍繞老年綜合征而展開，如MMSE可用于評估有無癡呆，Mini-Cog可用于評估有無認知功能障礙，ADL量表可用于評估有無大小便失禁及跌倒的可能等，同時，CGA是了解老人有無老年綜合征的重要方法，尤其對老年綜合征早期有獨特的優(yōu)勢，如多項文獻提到用CGA的方法可了解老人的認知功能、跌倒的風險等[26-27]。

?？漆t(yī)生往往容易發(fā)現(xiàn)自己擅長的疾病，忽略老年綜合征的存在，必然存在誤診、漏診、多藥共用等等問題，進一步損害老人的健康。如記憶力下降是常見的老年綜合征之一，它普遍存在但又很容易被忽略。一方面，由于老年人對于記憶力下降認識不足，多認為是衰老正?，F(xiàn)象而未加重視；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員對于篩查并發(fā)現(xiàn)早期認知功能障礙及癡呆患者的敏感性還有待提高。臨床醫(yī)生應該對老年綜合征多加重視，并將CGA的方法很好地應用于老年綜合征。

11 小 結(jié)

老年綜合征可能發(fā)生于任何老年患者且是醫(yī)護人員需要解決的常見問題，而CGA是醫(yī)生面對老人的重要方法之一，不僅CGA是一種低成本項目，而且CGA可以很好地提高疾病診斷的準確率，改善ADL和認知功能，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療需求和費用，改善居住環(huán)境的適宜性，增加居家保健和社會服務等。CGA充分體現(xiàn)了老年醫(yī)學的服務宗旨和以人為本的醫(yī)療理念，合理利用有限的醫(yī)療資源為老人提供高效的醫(yī)療服務將有助于促進延長老人健康壽命。

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更 正 啟 事

本刊2015年第41卷第5期張英強、龔巧巧所著論文《加用無比山藥丸治療腎性血尿的臨床觀察》為“成都市科技局科研項目”(編號11PPYB005SF)，因編校失誤致使項目名稱與項目編號漏排，特此更正。

《現(xiàn)代臨床醫(yī)學》編輯部

董碧蓉，birongdong@163.com

R592

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1337.034.html

2015-07-10)