楊雄業(yè)，李宇博

(閬中市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，四川 閬中 637400)

腹腔鏡膽囊切除術自開創(chuàng)以來，因其微創(chuàng)效果突出，受到全球醫(yī)生、患者的關注和推崇，被列為“金標準”術式［1］。但膽囊切除術后出現(xiàn)的諸如如消化不良、長期腹瀉［2］、影響患者結腸癌發(fā)病率［3］等長期并發(fā)癥也不得不引起重視。腹腔鏡和膽道鏡技術的熟練使用，使得手術中取凈膽囊內(nèi)的結石從技術上變得可行［4］。我院自2010年11月開展腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡保膽取石手術，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓。本文就這96例患者臨床資料進行總結，分析影響腹腔鏡保膽取石手術成敗的各種因素，并探討應對這些因素的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集閬中市中醫(yī)院腹腔鏡手術室自2010年11月至2014年9月登記的所有腹腔鏡保膽取石病例的臨床資料，共96例。

本組病例男性37例，女性59例，平均年齡(44.6±12.5)歲。其中單發(fā)膽囊結石患者76例，多發(fā)結石患者20例;有癥狀膽囊結石患者34例，無癥狀膽囊結石患者63例;術前膽囊收縮功能試驗正常者79例，異常者17例。

1.2 手術方法

采用常規(guī)四孔法行該手術［5］。所有病例均采用氣管插管全身麻醉，手術由肝膽外科不同醫(yī)療組完成。觀察孔常規(guī)位于臍部周圍，操作孔3個，自劍突下沿右側肋緣下3 cm分布。如膽囊周圍存在粘連，先行松解，操作過程確保膽囊漿膜不受損傷。術中采用電凝鉤于膽囊底部(靠近肝膈面，以免術后粘連)開一小孔，置入膽道鏡探查膽囊內(nèi)部，并用取石網(wǎng)籃套出結石，膽道鏡沖洗膽囊內(nèi)部膽固醇結晶。3－0可吸收縫線兩層法連續(xù)縫合膽囊底部開孔，并確保膽囊開孔處漿膜表面光滑。于溫氏空放置腹腔鏡引流管，膽囊周圍放置防粘材料，手術結束。

2 結果

96例腹腔鏡保膽取石手術中，82例手術成功(成功率85.4%)，術中膽道鏡證實結石取凈，術后無確切并發(fā)癥，術后彩超證實無殘余結石。9例中轉為腹腔鏡膽囊切除術(中轉率9.4%)，5例出現(xiàn)術后并發(fā)癥(并發(fā)癥率5.2%)。

9例中轉為腹腔鏡膽囊切除術原因為:1例膽囊明顯萎縮，膽囊壁厚，預計保膽手術效果不佳;3例膽囊結石患者結石位于膽囊頸管處(未完全嵌頓)，術中取石較困難;5例患者經(jīng)術中探查發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸或大網(wǎng)膜致密粘連，預計保膽取石術后患者癥狀難以緩解。術后近期并發(fā)癥為繼發(fā)膽總管結石3例;術后膽瘺1例;劍突下切口愈合延遲1例。

3 討論

膽囊結石病是臨床上一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率占正常人群10%左右。長期以來治療膽囊結石的方法是行膽囊切除術，而以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術方法加快了外科醫(yī)生膽囊切除的步伐?！爸匾暷懩业墓δ堋l(fā)揮膽囊的作用、保護膽囊的存在”的理念進步，使得腹腔鏡保膽取石手術在近幾年越來越受到推崇。與傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術相比較，其具有祛除病灶、保留功能的優(yōu)點，同時該手術膽道損傷的發(fā)生率明顯較膽囊切除術低，手術的安全性大為提高［7］。但在其開展的過程中，特別是在基層醫(yī)院推廣的過程中，如何盡可能成功的完成手術并避免術后并發(fā)癥是手術醫(yī)生需要關注的問題。故我們通過這一組病例，分析影響腹腔鏡保膽取石手術成敗的因素，并總結經(jīng)驗教訓。

3.1 重視術前評估

從我們這組病例中可以看出，9例患者需中轉為傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術，中轉率為9.4%。我們認為這組病例中較高的中轉率是由于在學習曲線內(nèi)，特別是在早期開展腹腔鏡保膽取石手術時，缺乏經(jīng)驗導致的結果。仔細分析這9例病例的處治過程，我們發(fā)現(xiàn)術前高效的評估患者是否能夠有條件、有必要進行保膽取石手術是決定手術成敗的關鍵。從另一個角度來講，要度過學習曲線，就必須學會如何術前較好的評估病例［8］。我們體會，腹腔鏡保膽取石手術的學習曲線至少超過15例。

3.1.1 術前判定膽囊形態(tài) 膽囊結石形成的原因多種多樣，目前沒有準確的依據(jù)能夠闡釋結石形成的詳細過程［9］。但我們認為膽囊的形態(tài)學改變可能是結石發(fā)生的其中一種因素。部分患者膽囊呈折疊狀，可能導致結石容易形成;部分患者因為膽囊炎形成與周圍組織的粘連，也可能導致膽汁排泄較差繼而形成結石。在術前了解患者膽囊的大小，明確有無膽囊壁的增厚，有利于評估患者保膽取石術后的近期和遠期效果。我們體會，術前經(jīng)彩超行膽囊收縮功能試驗，具有一定的意義［10］。膽囊收縮功能較佳的患者，而此時沒有右上腹疼痛的癥狀，術中保膽的幾率也較高，術后效果較好。

3.1.2 術前判定結石大小、數(shù)量及部位 腹腔鏡保膽取石的核心要求是結石取凈，故了解患者膽囊內(nèi)結石的大小、數(shù)量以及部位尤為重要［11］，這也為術者手術中取凈結石提供了保證。行對于小結石，直徑較大的結石可以不借助取石網(wǎng)籃而采用鉗夾發(fā)即可取出結石，而不容易出現(xiàn)結石的遺漏。而對于直徑小于0.5 cm的患者，術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更大［12］。從我們的病例可以看出，小結石易于嵌頓于膽囊管處，導致結石難以取出;同時直徑較小的結石也容易在膽道鏡的沖水作用下，流入膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽總管結石。

在度過學習曲線后，我們目前的經(jīng)驗是在術前充分了解結石的數(shù)量，術中取石量盡可能與術前評估一致。同時對于多發(fā)的小結石患者，我們先行予以可吸收夾在不破換膽囊管漿膜的情況下，先行輕輕阻斷膽囊管，防止結石掉入膽總管內(nèi)。對于術前評估膽囊結石位于膽囊管內(nèi)的患者，建議其行膽囊切除術以增加手術安全性。

3.2 強調(diào)術中操作

手術中的操作技巧也是決定手術成敗的關鍵因素，也決定了術中術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。我們體會，腹腔鏡保膽取石手術的重要技巧在于腹腔鏡下對膽囊開孔的縫合。早期我們采用一層間斷縫合，這種縫合方法費時，且膽囊表明漿膜面不光滑，也出現(xiàn)了術后瘺膽的病例。目前我們常規(guī)采用一線連續(xù)兩層扣鎖縫合。先采用連續(xù)內(nèi)翻縫合法處理粘膜、肌層，接著不打結直接翻轉縫合膽囊的漿膜層，最后長線與粘膜層的第一個結尾線打結。采用扣鎖縫合的方法，不容易出現(xiàn)技術性的縫合遺漏，安全有效。

術中輕柔的操作，選用適合的手術器械，盡量減少對膽囊的創(chuàng)傷也尤為重要。分離粘連宜遠離膽囊，避免破壞膽囊漿膜。膽道鏡取出結石后，如發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)的膽固醇結晶較多，可予以膽道鏡加壓注水沖洗膽囊壁。在將結石移出體外的過程中，強調(diào)將結石裝入大小適宜的標本帶，避免結石破碎導致腹腔或切口感染。當然，術后長期隨訪患者，服用熊去氧膽酸預防結石的復發(fā)也尤為重要［13］。

腹腔鏡保膽取石手術是安全、可行的，對于有條件的病例可以在基層醫(yī)院選擇性的開展。但多種因素共同決定了手術是否能夠成功，應充分術前準備，加強對這些因素的認識。

［1］Schlumpf R，Klotz HP，Wehrli H，et al.Laparoscopic cholecystectomy in Switzerland.Critical retrospective evaluation of the first 3，722 cases.Swiss Professional Society of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery［J］.Chirurg，1993，64(4):307 －313.

［2］趙國剛，任亦星，彭祥玉，等.完全腹腔鏡保膽取石術56例報告［J］.腹腔鏡外科雜志.2011，23(3):208 －210.

［3］Dionigi Lorusso，Giovanni Misciagna，Vito Mangmi，et al.Duodenogastricreflux of bile acids，gasttrin and parietal cells，and gastric acid secretion before and 6 months after cholecystectomy［J］.Ann J Surg，1990，159(6):575 －578.

［4］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):1 －4.

［5］陳波，王可新，胡三元.纖維膽道鏡保膽取石術［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):167 －169.

［6］張陽德.保留人體器官和功能是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科治療的最高境界—論內(nèi)鏡下保膽取石、摘息肉［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，18(1):1 －2.

［7］劉衍民，文清輝.目前保留膽囊手術的幾個問題［J］.中華外科雜志，2008，46(10):721 －723.

［8］Wewer AV，Hovendal CP，Paerregaard A.Gallstones in children［J］.Ugeskr Laeger，2005，167(24):2625 － 2626.

［9］傅華群，吳偉頂，鄒書兵，等.膽汁膽固醇對縮膽囊素受體表達的影響［J］.中華外科雜志，2002，40(10):786 －788.

［10］林周璋.“保膽取石”手術的術前與術后應超聲評定膽囊收縮功能［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24(4):384.

［11］孫登群，孟祥凌，龔仁華，等.膽囊動力學變化對膽囊結石形成的作用［J］.中華消化外科雜志，2009，8(3):228 －229.

［12］張寶善，劉京山.內(nèi)鏡保膽取石術的討論［J］.中華消化外科雜志，2009，8(6):406 －408.

［13］韓天權，張圣道.保膽取石術后膽石的復發(fā)及預防［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):4 －5.