何亞峰，曾和松

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·論著·

非缺血性心肌病心臟再同步治療的臨床研究和隨訪觀察

何亞峰，曾和松

目的 應用血漿腦鈉肽(BNP)水平及超聲心動圖指標評價非缺血性心肌病心臟再同步治療(CRT)的臨床效果，并探討超聲指導下CRT程控能否優(yōu)化CRT的療效。方法 收集2009年1月—2012年8月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診并接受CRT的31例非缺血性心肌病心力衰竭患者，常規(guī)記錄患者病史資料，記錄超聲心動圖指標和同步性指標，于術前3 d檢測血漿BNP水平，并于起搏器植入術后1周、3個月和6個月隨訪時復查血漿BNP水平，在超聲心動圖指導下對患者行個性化參數(shù)程控，觀察CRT術前、術后不同階段各指標變化。結果 術后3個月和術后6個月血漿BNP水平較術前降低(P<0.05)。術后1周、術后3個月及術后6個月左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左房室瓣反流(MR)情況與術前比較，術后3個月和術后6個月左心室舒張末期容積(LVEDV)與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月和術后6個月LVEDD、LVEF與術后1周比較，術后6個月LVEDV與術后1周比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1周、術后3個月及術后6個月心室間機械延遲(IVMD)、左心室充盈時間占心動周期(RR波間期)百分比(LVFT/RR)、左心室延遲節(jié)段數(shù)、左心室12節(jié)段收縮達峰時間標準差(Ts-SD)與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月左心室后壁-前間隔收縮達峰時間標準差(SL-delay)與術后1周比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血漿BNP水平與LVEF呈負相關，與LVEDD呈正相關(P<0.05)。結論 CRT可以改善心力衰竭患者的心功能和運動同步性，超聲指導下CRT程控將使療效進一步增強。血漿BNP水平聯(lián)合超聲心動圖指標評價CRT療效簡便有效，能客觀、全面地評價心力衰竭的嚴重程度和治療效果，對心力衰竭的診治具有重要意義。

心肌疾??；心力衰竭；心臟再同步治療設備；超聲心動描記術；腦鈉肽

何亞峰，曾和松.非缺血性心肌病心臟再同步治療的臨床研究和隨訪觀察[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(6)：635-639，644.[www.chinagp.net]

He YF,Zeng HS.Clinical study and follow-up observation on cardiac resynchronization therapy for patients with non-ischemic cardiomyopathy[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：635-639，644.

非缺血性心肌病是非心臟冠狀動脈病變引起的一大類心肌疾病，相對于缺血性心肌病(主要是冠心病)其發(fā)病隱匿，病因多與遺傳、心肌代謝及結構改變有關，早期可完全無臨床癥狀[1]。慢性充血性心力衰竭是各種非缺血性心肌病的終末階段。近年來研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)存在的生物活性物質(zhì)腦鈉肽(BNP)可用于心源性及非心源性呼吸困難的鑒別診斷，還可用于心力衰竭患者嚴重程度的危險分層、治療效果和預后的評估。心臟再同步治療(CRT)是針對晚期心力衰竭患者的心肌運動不同步的新的治療方法，可使左心室心肌同步收縮，提高心臟的排血效率，同時改善左心室舒張并逆轉左心室重構，降低病死率[2]。已有研究報道，CRT反應者術后血漿BNP水平明顯降低且對心力衰竭進展有預測價值[3]。本研究旨在應用血漿BNP水平及超聲心動圖指標評價非缺血性心肌病心力衰竭患者CRT的臨床效果，分析血漿BNP水平和超聲心動圖指標對其接受CRT反應性的預測價值，并探討超聲心動圖指導下CRT程控能否優(yōu)化CRT的療效及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯(lián)合會(WHO/ISFC)心肌病診斷標準[4]，并經(jīng)冠狀動脈CT或血管造影檢查排除缺血性心肌??；(2)規(guī)范內(nèi)科抗心力衰竭藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級；(3)左心室射血分數(shù)(LVEF)≤35%；(4)心電圖QRS時限≥120 ms，且患者同意接受CRT。排除標準：(1)缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、感染性疾病等；(2)急性心力衰竭，不能耐受手術；(3)惡病質(zhì)、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴重全身性疾??；(4)患者或其家屬不配合隨訪治療。

1.2 臨床資料 收集2009年1月—2012年8月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診并接受CRT的31例非缺血性心肌病心力衰竭患者為研究對象，其中男21例，女10例；年齡39～78歲，平均(58.5±10.9)歲。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.3 手術及隨訪主要儀器及材料 CRT起搏器型號為Medtronic Insync Ⅲ 8042、InSync Maximo 7304、InSync Ⅲ Protect 7285、Medtronic C2TR01等；起搏器程控器為Medtronic 9790；超聲心動圖檢查儀器為GE公司的VIVID7多維星彩超儀，配有組織同步顯像(tissue synchronization imaging，TSI)圖像分析與后處理軟件；BNP檢測采用雅培公司的i2000化學發(fā)光分析儀及BNP水平檢測試劑盒。

1.4 主要測量指標及檢測方法 所有患者于CRT術前3 d檢測血漿BNP水平，并行超聲心動圖及TSI檢查，記錄數(shù)據(jù)，并于術后1周、3個月和6個月返回本院門診復診隨訪時再次檢測，并錄入數(shù)據(jù)庫。

1.4.1 血漿BNP水平 抽血前靜息10～15 min，并詢問治療藥物情況(盡可能在用藥前抽血)。抽取患者外周靜脈血3 ml，置于EDTA抗凝塑料試管，2 h內(nèi)上機檢測，所得結果統(tǒng)一收集并錄入數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 超聲心動圖指標 常規(guī)記錄患者病史資料及臨床運動耐量(NYHA心功能分級)，檢查時連接心電圖，記錄超聲心功圖指標：測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，應用改良Simpson′s 法測得左心室舒張末期容積(LVEDV)、LVEF，同時觀察左房室瓣反流(MR)情況(定量分0～4級)。

1.4.3 同步性指標 記錄左房室瓣口血流頻譜E、A峰，并以E峰開始到A峰停止的時間長度為左心室充盈時間(LVFT)，左心室充盈時間占心動周期(RR波間期)百分比(LVFT/RR)<40%提示存在房室不同步[5]；分別測量QRS波起始到主動脈血流頻譜和肺動脈血流頻譜出現(xiàn)的時間，取兩者差值為心室間機械延遲(IVMD)，來評價室間同步性。同步實時獲取心尖四腔觀、左心室心尖兩腔觀和左心室心尖長軸觀，通過綠、黃、紅3種顏色以及牛眼圖模式來分別定量與半定量顯示左心室6個壁12個節(jié)段的心肌收縮達峰時間，確定延遲最顯著的節(jié)段來指導術中左心室起搏電極導線的放置。對比分析左心室側壁-后間隔收縮達峰時間標準差(SL-delay)、左心室后壁-前間隔收縮達峰時間標準差(SP-delay)及左心室12節(jié)段收縮達峰時間標準差(Ts-SD)。應用TSI技術對CRT術前、術后各時期左心室延遲節(jié)段數(shù)、部位和收縮延遲程度進行對比分析。術后優(yōu)化起搏參數(shù)〔房室(AV)間期、室間(VV)間期、感知性能、起搏輸出、頻率應答和起搏/感知極性優(yōu)化等〕，記錄CRT術前及術后各階段和程控中不同起搏參數(shù)時各指標變化，并在超聲心動圖指導下對患者行一對一的個體化參數(shù)程控。同一患者的超聲檢查均由同一名有豐富操作經(jīng)驗的高年資超聲醫(yī)師完成。

2 結果

2.1 一般情況 31例非缺血性心肌病患者均成功植入了CRT起搏器(22例為Medtronic Insync Ⅲ 8042，5例為InSync Maximo 7304，3例為InSync Ⅲ Protect 7285，1例為Medtronic C2TR01)，無術后感染、無電極脫位。1例出現(xiàn)囊袋血腫，使用壓迫止血和芒硝外敷處理后血腫消退；1例于術后40 d時發(fā)生心源性猝死；2例3～6個月內(nèi)因其他全身性疾病死亡；除死亡3例外均按計劃完成隨訪。患者自覺癥狀和活動能力均明顯改善，端坐呼吸、胸悶等癥狀逐漸減輕，并發(fā)呼吸道感染及住院次數(shù)減少，生活質(zhì)量及運動耐量均明顯提高。

2.2 血漿BNP水平 CRT術前與術后各階段血漿BNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；其中術后1周血漿BNP水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月和術后6個月血漿BNP水平較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月和術后6個月血漿BNP水平與術后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 超聲心動圖指標 CRT術前與術后各階段超聲心動圖指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中術后1周、術后3個月及術后6個月LVEDD、LVEF、MR與術前比較，術后3個月和術后6個月LVEDV與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1周LVEDV與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月和術后6個月LVEDD、LVEF與術后1周比較，術后6個月LVEDV與術后1周比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月LVEDV、MR與術后1周比較，術后6個月MR與術后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.4 同步性指標 CRT術前與術后各階段同步性指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中術后1周、術后3個月及術后6個月IVMD、LVFT/RR、左心室延遲節(jié)段數(shù)、Ts-SD與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1周、術后3個月及術后6個月SL-delay、SP-delay與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月SL-delay與術后1周比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月和術后6個月IVMD、LVFT/RR、左心室延遲節(jié)段數(shù)、SP-delay、Ts-SD與術后1周比較，術后6個月SL-delay與術后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1、圖1)。

2.5 相關性分析 術后6個月時血漿BNP水平與LVEF呈負相關，與LVEDD呈正相關(P<0.05，見表2)。

表2 術后6個月時超聲心動圖指標與血漿BNP水平的相關性

Table 2 Correlation between echocardiography parameters and plasma BNP levels 6 months after operation

指標r值P值LVEDD06320023LVEDV04480254LVEF-06410012MR04020153

注：A為術前TSI：左心室12節(jié)段運動不同步且收縮重度延遲節(jié)段數(shù)目較多，以室間隔及左心室下壁基段和后壁中段明顯(箭頭所指)；B為術后1周TSI：左心室12節(jié)段中運動不同步節(jié)段明顯減少，左心室前、側壁和后壁輕度延遲(箭頭所指)，重度延遲節(jié)段消失；C為術后3個月TSI：左心室12節(jié)段中運動不同步節(jié)段明顯減少，左心室前、側壁和后壁輕度延遲(箭頭所指)，重度延遲節(jié)段消失；D為術后6個月TSI：左心室12節(jié)段中沒有重度延遲節(jié)段，各運動同步趨向一致，接近正常人TSI顯像，提示CRT應答效果明顯

圖1 CRT術前及術后各階段TSI

注：●為H值;與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，△P<0.05；BNP=腦鈉肽，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVEF=左心室射血分數(shù)，MR=左房室瓣反流，IVMD=心室間機械延遲，LVFT/RR=左心室充盈時間占心動周期(RR波間期)百分比，SL-delay=左心室側壁-后間隔收縮達峰時間標準差，SP-delay=左心室后壁-前間隔收縮達峰時間標準差，Ts-SD=左心室12節(jié)段收縮達峰時間標準差

3 討論

CRT能顯著改善心臟功能分級、提高運動耐量和生活質(zhì)量，減少病死率，且以其創(chuàng)傷小和可重復性為廣大心力衰竭患者所接受。有研究結果顯示，與藥物治療組相比，CRT可明顯降低慢性心力衰竭患者的病死率[6]。如何篩查CRT積極反應者以及尋找預測CRT遠期療效的指標具有十分重要的意義。心臟存活心肌與CRT術后療效明顯相關[7]，術前篩選時筆者考慮到若并發(fā)有冠狀動脈缺血性病變，壞死心肌形成的纖維瘢痕區(qū)對電信號刺激反應性差，同時考慮到缺血心肌有節(jié)段性運動異常，不能達到較好的療效[8-9]，因此，此次入選研究對象均為非缺血性心肌病心力衰竭患者。

血漿BNP水平不僅是評價心力衰竭預后和危險分層的重要標志物，還是心功能惡化、治療效果評估的預測物[10-12]。對于嚴重的慢性心力衰竭患者，CRT術后一定程度心臟同步性的改善并不足以有效遏制其心力衰竭進程。心力衰竭越重，CRT的療效越差，而這類患者血漿BNP水平也越高。反映心力衰竭嚴重程度的指標血漿BNP水平有可能預測CRT的療效，而在臨床上血漿BNP水平的檢測簡單、結果客觀可靠。CRT術前血漿BNP水平可反映術后患者的心功能變化趨勢[13]，術前血漿BNP水平相對較低的心力衰竭患者更能從CRT中獲益，術后3個月時血漿BNP水平不下降者其預后較差[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者CRT術后3個月血漿BNP水平較術前明顯降低，這可能除了與術前嚴格篩選合適患者有關外，還可能與左心室逆重構、同步性和瓣膜反流等進行性改善相關。因此，CRT術后3個月血漿BNP水平降低或能作為CRT臨床反應的判定指標。

有研究表明，通過超聲指導最佳AV間期設置可增加左心室充盈10%～20%[14]。設定適當?shù)腁V間期可實現(xiàn)房室的同步運動，減少MR，延長LVFT，恢復心房收縮對左心室充盈做功的貢獻[15]，從而增加左心室血液充盈，提高左心室搏出量，改善心功能。本研究結果顯示，術后LVFT/RR較術前增加，提示LVFT較術前改善。采用不同VV間期的雙心室順序起搏模式可以進一步改善心室電-機械同步性，部分補償左心室電極導線位置欠佳對CRT效果的不利影響[16]。以IVMD>40 ms來判定左右室間不同步，本研究中術后1周IVMD較術前縮短，證明個體化優(yōu)化VV間期效果顯著。超聲心動圖新技術——TSI技術可直觀、快捷地顯示心力衰竭患者左心室收縮延遲的部位及其程度，較常規(guī)心臟超聲得到更多數(shù)據(jù)，為優(yōu)化參數(shù)提供更多的量化參考指標，并能在CRT術前指導起搏器電極植入合適的部位，幫助其定位于TSI牛眼圖上延遲部位(顯示紅色或橙色節(jié)段)所在的左心室側靜脈、側后靜脈或后靜脈。左心室電極能植入理想靶靜脈是CRT術后有效應答、改善不同步的關鍵，而術中對左心室收縮最延遲部位的判定除了更先進的心內(nèi)電生理三維標測技術外，主要依靠術前超聲心動圖TSI直觀牛眼圖，本院CRT術前均行TSI檢查，并以此結果作為術中左心室電極錨定區(qū)選擇的主要依據(jù)。本研究中有2例患者術中找不到理想靶血管，原因為：(1)冠狀靜脈分支內(nèi)徑太細、走行迂曲；(2)左心室理想部位(最延遲區(qū))無相應的靶血管。其左心室電極采用外科微創(chuàng)心外膜植入術，術后獲得良好效果。通過超聲下VV間期的程控，優(yōu)化左右心室的激動時間順序，糾正左、右心室延遲收縮的時差，使室間隔與左心室各室壁尤其是與后壁和側壁之間機械運動不同步性降低，減少了功能性MR，心排血量增加。本研究中有8例患者在經(jīng)3～6個月的隨訪后MR幾乎消失。此外，在術后早期程控時通過TSI直觀牛眼圖判斷左心室收縮最延遲節(jié)段部位并合理改變刺激參數(shù)，使左心室各節(jié)段盡可能同步收縮，以提高心臟的排血效率，達到最大同步化。術后早期優(yōu)化對改善心臟同步性至關重要，本研究發(fā)現(xiàn)CRT術后各階段心臟同步性指標如IVMD、Ts-SD明顯改善，左心室逆重構，LVFT延長，LVEF增加，心功能明顯改善，帶來了更多的血流動力學益處。

本研究結果顯示，CRT 術后3、6個月患者的LVEDD、LVEDV、LVEF、MR均較術前明顯改善，其血漿BNP水平在CRT術后3個月、6個月也較術前明顯降低，表明監(jiān)測血漿BNP水平可反映CRT術后超聲心動圖相關功能指標的變化。本研究結果顯示，血漿BNP水平與LVEF呈負相關，與LVEDD呈正相關，提示CRT術前患者血漿BNP水平可作為預測心力衰竭患者CRT術后各指標變化趨勢的生化標志物。

患者能否最大獲益與CRT術前患者的篩選及左心室起搏器電極植入技術密切相關，除了做好術前綜合評估和篩選、嚴格把握適應證、術中促使左心室電極植入理想靶靜脈，更應注重術后隨訪、起搏器參數(shù)的個體優(yōu)化和抗心力衰竭藥物的合理調(diào)整。本研究借助一個血液標志物和一個無創(chuàng)的物理檢查能更好地監(jiān)測心功能，客觀、全面地評價心力衰竭的嚴重程度和治療效果，篩選最適合接受CRT的患者，對心力衰竭的診斷、治療和預后評估提供客觀依據(jù)。本研究有3例后期失訪，回顧其隨訪資料，1例由于左心室明顯擴大(>10.0 cm)、MR重、CRT無反應，于40 d時心力衰竭加重死亡；2例CRT有反應，但由于非心源性疾病于3～6個月隨訪期間死亡。因此，對于接受CRT患者術前是否需對其進行全身體檢和大規(guī)模的疾病篩查排除惡性腫瘤及其他非心源性重癥疾病有待進一步探討。

本研究尚存在一些局限性：(1)樣本量較小，這限制了對結果的解釋，需要更大樣本量的研究來證實。(2)超聲心動圖反映同步性的量化指標過多，Ts-SD與SL-delay、SP-delay間相關性差，導致測量重復性和準確性較差。(3)影響血漿BNP水平的因素過多，未比較性別因素，且與各階段超聲心動圖結果的相關性特別是同步性指標的相關性有待進一步研究。

綜上所述，CRT可以改善非缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的心功能和運動同步性，超聲心動圖指導下CRT程控將使得療效進一步增強。血漿BNP水平聯(lián)合超聲心動圖指標評價CRT療效簡便、有效，能客觀、全面地評價心力衰竭的嚴重程度和治療效果，對心力衰竭的診治和隨訪具有重要意義。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Study and Follow-up Observation on Cardiac Resynchronization Therapy for Patients with Non-ischemic Cardiomyopathy

HEYa-feng,ZENGHe-song.

DepartmentofEchocardiography,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China

Objective To evaluate the clinical effects of cardiac resynchronization therapy(CRT) for patients with non-ischemic cardiomyopathy by using plasma brain natriuretic peptide(BNP) levels and echocardiographic parameters,and to explore whether program-controlled CRT under the guidance of ultrasound can further optimize efficacy.Methods 31 patients with non-ischemic cardiomyopathy who underwent CRT in Wuhan Asia Heart Hospital from January 2009 to August 2012,were selected as study subjects,clinical informations of cases were collected,echocardiographic heart function parameters and synchronicity indicators were recorded,plasma BNP levels were detected three days prior to pacemaker implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,cases personalized program-controlled CRT under the guidance of ultrasound,the changes of various indicators before and after CRT were observed.Results Plasma BNP level 3 months and 6 months after implantation was significantly lower than that before implantation,respectively(P<0.05).There were significant differences in LVEDD,LVEF,MR between before implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in LVEDV between before implantation and 3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There were significant differences in LVEDD,LVEF between 1 week after implantation and 3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in LVEDV between 1 week after implantation and 6 months after implantation(P<0.05).There were significant differences in IVMD,LVFT/RR,number of left ventricle delay segments,Ts-SD between before implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in SL-delay between 1 week after implantation and 3 months after implantation(P<0.05).Plasma BNP concentration showed a negative correlation with LVEF,while showed a positive correlation with LVEDD(P<0.05).Conclusion CRT can improve heart function and synchronous movement of patients with heart failure,program-controlled CRT under the guidance of ultrasound can further improve efficacy.Combination of plasma BNP levels and echocardiography is a simple and effective method to evaluate the clinical efficacy of CRT,and can evaluate the severity of heart failure and clinical efficacy of CRT objectively and comprehensively,thus has important implications for the diagnosis and treatment of heart failure.

Cardiomyopathies；Heart failure；Cardiac resynchronization therapy devices；Echocardiography；Brain natriuretic peptide

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心(何亞峰)；華中科技大學附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科(曾和松)

曾和松，430030 湖北省武漢市，華中科技大學附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科；E-mail：7582638@qq.com

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.007

2014-05-02；

2014-10-31)