洪忠新，丁冰杰

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·專題研究·

個(gè)體化飲食治療是妊娠糖尿病治療的基石

洪忠新，丁冰杰

妊娠糖尿病是產(chǎn)科常見疾病，對胎兒和母體會(huì)均造成諸多不良影響。飲食治療是控制血糖、減少妊娠糖尿病不良影響的重要措施之一。國內(nèi)外研究表明，大部分妊娠糖尿病患者經(jīng)過嚴(yán)格的飲食治療，再配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，均能獲得滿意的血糖控制。但相關(guān)指南中關(guān)于妊娠糖尿病飲食治療的闡述僅限于治療原則，并且數(shù)據(jù)多來源于歐美國家，對國人來講，個(gè)體化治療內(nèi)容欠缺，并且操作性方面也不夠理想，容易引起能量攝入過量或不足等問題。本文結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外研究進(jìn)展及妊娠糖尿病飲食治療指南，詳細(xì)闡述了個(gè)體化飲食治療的具體實(shí)施方案，旨在改善妊娠糖尿病患者的妊娠結(jié)局。

糖尿病,妊娠；食品,配方；血糖自我監(jiān)測；體重變化

洪忠新，丁冰杰.個(gè)體化飲食治療是妊娠糖尿病治療的基石[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1608-1613.[www.chinagp.net]

Hong ZX， Ding BJ.Individualized diet therapy is cornerstone of treatment for gestational diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1608-1613.

飲食治療是妊娠糖尿病(GDM)的重要干預(yù)措施之一。但目前指南中關(guān)于GDM飲食治療的闡述僅限于治療原則，缺少個(gè)體化治療內(nèi)容，并且操作性不夠理想。本文結(jié)合相關(guān)診治指南，詳細(xì)闡述了GDM個(gè)體化飲食治療的實(shí)施方案，以指導(dǎo)社區(qū)基層醫(yī)生及全科醫(yī)生對GDM的合理干預(yù)，提高GDM的防治效果。

1 GDM概述

GDM是指在孕期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常。目前GDM的診斷依據(jù)國際妊娠糖尿病專家組(IADPSG)在2010年提出的標(biāo)準(zhǔn)[1]，即根據(jù)75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)的結(jié)果：空腹血糖(FBG)及餐后1、2 h的血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外報(bào)道GDM發(fā)病率為9.8%～25.5%[2]，我國GDM發(fā)病率為9.3%～17.1%[3-4]。

GDM對妊娠結(jié)局會(huì)造成諸多不良影響，增加母體和胎兒近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如胎兒易發(fā)生巨大兒、先天畸形、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎等，而新生兒則容易出現(xiàn)低血糖。同時(shí)，GDM患者及新生兒遠(yuǎn)期罹患2型糖尿病的概率明顯增加。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者近期(產(chǎn)后1年以內(nèi))糖尿病的發(fā)病率為2.5%～16.7%，遠(yuǎn)期(產(chǎn)后1年及以上)糖尿病的發(fā)病率為9.2%～43.1%，而子代遠(yuǎn)期發(fā)生肥胖、糖尿病的危險(xiǎn)性也明顯增加[5]。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，不良生活方式，如高熱量、高脂肪飲食，久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等原因，使得GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢。流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，富含甜食、高脂肪食物的飲食模式是GDM發(fā)病的飲食危險(xiǎn)因素[6]。

鑒于以上不良影響，我國妊娠合并糖尿病診治指南(2014)建議[7]，一旦確診GDM，應(yīng)立即對患者進(jìn)行飲食治療，并進(jìn)行血糖監(jiān)測等。

2 GDM診治指南中飲食治療方面達(dá)成的初步共識

飲食治療，國外通常稱為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)，其目的是使GDM患者的血糖控制在正常水平，保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥。大多數(shù)GDM患者經(jīng)過MNT和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后血糖能夠得到良好的控制。而控制總能量攝入量、監(jiān)測碳水化合物攝入量是控制血糖的關(guān)鍵策略。在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)，有些患者懼怕血糖升高引起的不良后果，往往不遵醫(yī)囑，過度控制飲食，殊不知過度限制飲食同樣可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。過度限制飲食，尤其是大量減少主食攝入，會(huì)導(dǎo)致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生。有學(xué)者對GDM組和正常對照組每日攝入的熱量進(jìn)行分析，并在孕25～37周進(jìn)行血糖及酮體檢測，結(jié)果顯示GDM組攝入的熱量越少酮體水平越高，而酮體的產(chǎn)生可對胎兒的智力發(fā)育及行為發(fā)展產(chǎn)生不良影響[8]。同時(shí)孕期營養(yǎng)不良還將影響胎兒正常的生長及發(fā)育，繼而導(dǎo)致胎兒生長受限，出現(xiàn)低出生體質(zhì)量兒。

因此，各國指南中對碳水化合物攝入量均有明確說明，我國[7]、德國[9]和美國[10]指南推薦飲食中碳水化合物的攝入量分別占總能量的50%～60%、40%～50%和35%～45%；并且我國指南還特別提出每日飲食中碳水化合物攝入量不低于150 g，同時(shí)應(yīng)避免食用蔗糖等精制糖，優(yōu)先選擇低血糖生成指數(shù)(GI)食物；增加膳食纖維攝入量，推薦每日攝入量為25～30 g。各國指南中，能量需要量依據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)給予了明確規(guī)定(見表1)，并進(jìn)行了最低攝入量限制。美國和德國GDM指南建議每日能量攝入量不能少于1 600、1 800 kcal/d；我國指南(2014年)建議，孕早期應(yīng)保證不低于1 500 kcal/d，孕晚期不低于1 800 kcal/d。

表1 基于孕前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量

Table 1 Suggested daily energy intake for pregnant women based on BMI prior to pregnancy

孕前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)能量系數(shù)(kcal/kg理想體質(zhì)量)平均能量*<18.535～402000～230018.5～24.930～351800～2100≥25.025～301500～1800

注：*身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦；孕中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均增加約200 kcal/d

指南中對于MNT方面還強(qiáng)調(diào)了要保證蛋白質(zhì)攝入量，我國指南推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%為宜，以滿足孕婦生理及胎兒生長發(fā)育之需。德國指南規(guī)定蛋白質(zhì)攝入量不能低于60～80 g/d。我國和德國指南推薦飲食中脂肪攝入量分別占總能量的25%～30%及30～35%；且均應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等；飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總能量的7%；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。

綜上所述，各國指南均明確指出以下幾點(diǎn)：(1)飲食干預(yù)的同時(shí)要保證能量攝入，以避免過度限制飲食造成的不良后果；(2)避免食用蔗糖等精制糖，優(yōu)先選擇低GI食物；(3)增加膳食纖維攝入量，推薦每日攝入量25～30 g；(4) 保證蛋白質(zhì)攝入量；(5)合理攝入各種脂肪，飲食脂肪攝入量占總能量的30%左右。(6)保證維生素和礦物質(zhì)攝入量。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，臨床實(shí)踐在參考指南的同時(shí)，應(yīng)該更注重個(gè)體化，即給予患者個(gè)體化飲食治療，尤其是能量攝入，應(yīng)參考孕前體質(zhì)量、孕期增重以及體力活動(dòng)情況給予個(gè)體化指導(dǎo)，以達(dá)到控制血糖和營養(yǎng)均衡的目的。

3 個(gè)體化飲食治療的必要性

個(gè)體化飲食治療是指對患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評估，結(jié)合患者的基礎(chǔ)信息，如體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、疾病嚴(yán)重程度等，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施并監(jiān)測。美國糖尿病學(xué)會(huì)建議，GDM患者應(yīng)盡可能接受營養(yǎng)師的營養(yǎng)咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟(jì)因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體質(zhì)量制定個(gè)體化飲食治療方案。個(gè)體化飲食治療對于GDM患者控制血糖、保證孕期合理營養(yǎng)，尤其對于孕期體質(zhì)量的控制是非常必要的治療措施。

孕前超重或肥胖已被證實(shí)是GDM的危險(xiǎn)因素[11]，而肥胖和糖尿病是許多不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者并存時(shí)，巨大兒、早產(chǎn)、非染色體性出生缺陷等風(fēng)險(xiǎn)成倍增長。針對這一危險(xiǎn)因素，給予孕前超重/肥胖GDM患者個(gè)體化飲食治療，能夠精準(zhǔn)控制體質(zhì)量增長在IOM的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)(見表2)[12]。但如果拘泥于指南規(guī)定的能量攝入量，大多數(shù)GDM患者的體質(zhì)量得不到良好的控制，不利于控制血糖，從而增加不良妊娠結(jié)局。

另外，個(gè)體化飲食治療是在評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟(jì)因素等基礎(chǔ)上制定的方案，充分分析了患者飲食習(xí)慣、活動(dòng)量、血糖水平，制定合理的每日能量攝入，相比于指南規(guī)定的能量攝入，將更利于孕期合理營養(yǎng)，控制血糖。

4 個(gè)體化飲食治療實(shí)施方案

個(gè)體化飲食治療方案是在參考指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體化營養(yǎng)評估，結(jié)合患者體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量、孕期增重、飲食習(xí)慣、血糖水平等基礎(chǔ)信息而制定?？傮w原則：限制總能量、高蛋白質(zhì)、低GI、低脂肪、多樣化飲食。

4.1 限制總能量攝入 確定個(gè)體的能量需要量是指導(dǎo)飲食、合理分配營養(yǎng)素的基礎(chǔ)。臨床中最準(zhǔn)確且可行的方法為間接測熱法，通過代謝呼吸機(jī)測定一定時(shí)間內(nèi)CO2產(chǎn)生量和耗氧量，計(jì)算非蛋白呼吸商，從而計(jì)算出患者實(shí)際的總消耗。如果不具備該設(shè)備，也可通過計(jì)算法獲得每日能量需要量，此法更加便于操作，為臨床常用。GDM患者每日能量需要量=基礎(chǔ)代謝+運(yùn)動(dòng)消耗能量+體質(zhì)量增長需要量。參考《中國營養(yǎng)科學(xué)全書》以及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，GDM患者基礎(chǔ)代謝能量=(身高-105)×24 kcal/kg比較適宜；GDM患者活動(dòng)量一般為三餐后半小時(shí)步行30 min以上，因此估計(jì)活動(dòng)消耗能量大約為200 kcal[13]；體質(zhì)量增長需要量需根據(jù)孕前體質(zhì)量、孕期增重情況控制(見表2，具體能量計(jì)算見下文實(shí)例)。

表2 IOM基于孕前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)及體質(zhì)量增長需要能量

Table 2 Suggested standard of gestational body mass increase and required energy based on BMI prior to pregnancy

孕前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)體質(zhì)量增長需要能量(kcal)*妊娠中晚期每周體質(zhì)量增長值△〔均數(shù)(范圍),kg/周〕孕期增重范圍(kg)<18.50～2400.51(0.44～0.58)12.5～18.018.5～24.90～2000.42(0.35～0.50)11.5～16.025.0～29.90～1400.28(0.23～0.33)7.0～11.5≥30.00～1000.22(0.17～0.27)5.0～9.0

注：*對于孕前體質(zhì)指數(shù)過低者，如就診時(shí)體質(zhì)量沒有達(dá)到增重標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)血糖控制情況酌情適當(dāng)增加能量攝入；△妊娠早期平均體質(zhì)量增加0.5～2.0 kg

4.2 增加蛋白質(zhì)攝入量 蛋白質(zhì)攝入量占總能量的20%(一般均衡膳食為12%～14%)；膳食中應(yīng)有1/2以上的蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚、乳制品、蛋類、豆制品等。蛋白質(zhì)類食物盡量選擇脂肪含量低的種類，同時(shí)在烹調(diào)時(shí)采用蒸、煮、燉、涼拌等方式，避免過多攝入脂肪及食用油。

4.3 選擇低GI食物 碳水化合物攝入的種類與數(shù)量是影響孕婦餐后血糖的主要因素。碳水化合物攝入量占總能量的45%～55%，同時(shí)為進(jìn)一步減少碳水化合物對血糖的影響，應(yīng)在限制總能量的前提下選擇低GI食物。GI是指含50 g碳水化合物試驗(yàn)食物血糖應(yīng)答曲線下面積(AUC)與含等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)食物(葡萄糖粉或白面包)血糖 AUC 之比，是評價(jià)含碳水化合物食物對血糖影響的一項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)。根據(jù)GI 值的大小，可對富含碳水化合物的食物進(jìn)行分類：GI>70為高GI食物，GI在55～70為中等GI食物，GI<55為低GI食物。高GI食物，進(jìn)入胃腸道后消化快、吸收率高，葡萄糖釋放快，進(jìn)而使葡萄糖進(jìn)入血液后峰值較高，也就是血糖值較高；而低GI食物，在胃腸道內(nèi)停留的時(shí)間長、吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低、下降速度也慢，能夠使血糖相對穩(wěn)定。亞洲人，尤其是中國人，已經(jīng)形成了攝入碳水化合物食物的傳統(tǒng)習(xí)慣，過多限制碳水化合物的攝入量極為困難，因此選擇適宜的碳水化合物種類較單純減少碳水化合物的數(shù)量更為重要。GDM患者飲食干預(yù)的Meta分析研究證實(shí)，平均攝入能量在1 675 kcal的低GI(47～49)飲食，與胰島素使用量少和低出生體質(zhì)量兒比例下降相關(guān)，同時(shí)沒有引起不良反應(yīng)，低GI飲食被認(rèn)為是GDM患者最好的飲食模式[14]。

4.4 低脂肪攝入 脂肪提供的能量占總能量的25%～30%。過多攝入脂肪增加了血脂紊亂，還不利于血糖控制。有研究表明脂肪攝入過量可能通過增加炎性反應(yīng)、損害胰島素信號通路，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂[15]。有學(xué)者對DASH飲食應(yīng)用于GDM患者的效果進(jìn)行觀察，該飲食的特點(diǎn)為低GI、低能量，富含膳食纖維及微量營養(yǎng)素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)低脂肪、減少飽和脂肪的攝入、增加橄欖油及深海魚的攝入；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該飲食能降低GDM患者空腹血糖和空腹胰島素的水平，降低胰島素抵抗指數(shù)，增加血漿總抗氧化容量和谷胱甘肽的水平[16]。有研究發(fā)現(xiàn)單不飽和脂肪酸抑制白介素(IL)-1介導(dǎo)的胰島素抵抗有利于葡萄糖內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[17-18]。因此，個(gè)體化飲食治療推薦飽和脂肪酸∶單不飽和脂肪酸∶多不飽和脂肪酸=3∶4∶3；n-6多不飽和脂肪酸∶n-3多不飽和脂肪酸=2∶1；強(qiáng)調(diào)富含單不飽和脂肪酸植物油的攝入，如橄欖油、茶籽油、花生油、各種堅(jiān)果油等；強(qiáng)調(diào)富含n-3多不飽和脂肪酸食物的攝入，如深海魚和亞麻籽油等的攝入。

4.5 食物種類多樣化 在總能量限制的大框架下，同時(shí)滿足高蛋白、低GI飲食和低脂飲食要求時(shí)，每日食物種類盡可能多樣化，如不同顏色蔬菜5～8種，水果2～4種，堅(jiān)果1～2種，粗糧、薯類、牛奶、雞蛋、精瘦紅肉、海魚、橄欖油及調(diào)味料等。以滿足GDM患者對常量營養(yǎng)素及微量營養(yǎng)素的需要。

5 個(gè)體化飲食治療需與餐后運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及心理調(diào)整相結(jié)合

與2型糖尿病治療相同，GDM患者在給予個(gè)體化飲食治療后，也需要配合運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測。首先，囑患者三餐后半小時(shí)步行30 min～1 h，具體時(shí)間可根據(jù)血糖及患者體力情況適當(dāng)調(diào)節(jié)。以往有關(guān)運(yùn)動(dòng)影響血糖代謝的相關(guān)研究表明運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)胰島素對血糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，加快肌肉細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)磷酸化的進(jìn)程，明顯提高血糖轉(zhuǎn)換為肌糖原的速度，最終提高了骨骼肌對血糖的利用率，降低了胰島素抵抗[19-20]。建議所有GDM患者在個(gè)體化飲食治療的同時(shí)配合餐后活動(dòng)。但需要注意的是，部分患者存在運(yùn)動(dòng)過量的現(xiàn)象，不乏三餐后步行1.5 h者。過量的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致額外的能量消耗，長期如此可能導(dǎo)致能量攝入不足引起的不良影響，如酮癥、胎兒生長受限等。因此，在給予患者教育時(shí)需要特別提醒。

其次，正確監(jiān)測血糖。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2 h、22：00血糖(即血糖輪廓試驗(yàn))；血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn)1次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM患者，在隨診時(shí)建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括FBG、三餐后2 h、22：00血糖共5次。在糖尿病教育時(shí)也需要適當(dāng)給予說明。

再次，個(gè)體化飲食治療的同時(shí)還要關(guān)注患者心理，對于病情的過度擔(dān)心可能造成睡眠不佳、焦慮等心理精神問題，更加不利于血糖控制。因此，可以適當(dāng)給予心理治療。

6 個(gè)體化飲食治療與營養(yǎng)補(bǔ)充劑

臨床發(fā)現(xiàn)，大部分孕婦沒有正確認(rèn)識相關(guān)營養(yǎng)知識，存在盲目補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充劑的情況，過量攝入某些營養(yǎng)素也可能導(dǎo)致不良后果。

6.1 葉酸 葉酸參與體內(nèi)多種重要物質(zhì)的代謝，孕期缺乏葉酸除可引起巨幼紅細(xì)胞貧血外，還可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒神經(jīng)管畸形、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒等，造成胎盤早剝、先兆子癇等孕期并發(fā)癥。因此，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，孕期葉酸的膳食參考攝入量(RNI)為600 μg/d。要保證葉酸充足的攝入量，首先要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意安排富含葉酸的食物，如動(dòng)物肝臟、腎臟、綠色蔬菜(菠菜、小白菜、韭菜)、魚、蛋、谷、豆制品、堅(jiān)果；其次改善烹飪方法，烹調(diào)時(shí)溫度不要過高，時(shí)間不宜太長；建議從孕前3個(gè)月(至少 1 個(gè)月)開始，每天增補(bǔ)小劑量葉酸(400 μg)。需要注意的是，在補(bǔ)充葉酸時(shí)應(yīng)避免過量。一些孕期復(fù)合型營養(yǎng)補(bǔ)充劑中，葉酸含量在800 μg/片以上，如果此時(shí)過多攝入富含葉酸的食物，可能導(dǎo)致葉酸攝入過多。葉酸大劑量(大于1 mg/d)攝入時(shí)會(huì)產(chǎn)生不良作用[21]，影響鋅吸收而導(dǎo)致胎兒鋅缺乏，出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、新生兒低出生體質(zhì)量等。因此，在個(gè)體化飲食干預(yù)時(shí)，需要詳細(xì)詢問患者補(bǔ)充劑使用情況，給予其正確的指導(dǎo)。

6.2 維生素D 維生素D促進(jìn)鈣吸收，為維持孕婦鈣平衡所必需。孕期間維生素D缺乏可導(dǎo)致新生兒低鈣血癥、手足搐搦、嬰兒牙齒和骨骼發(fā)育不良等問題。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦孕中晚期維生素D的RNI為10 μg/d。維生素D主要存在于深海魚(如沙丁魚)、肝、蛋黃等動(dòng)物性食物中，因此通常情況下，正常膳食中維生素D的攝入量不能滿足人體需要量，可以選擇魚肝油制劑或維生素D強(qiáng)化食物進(jìn)行補(bǔ)充。

6.3 鈣 由于胎兒生長發(fā)育的需要，以及母體泌乳儲備需要，鈣在孕期需要量增加尤為明顯。臨床中大多數(shù)孕婦缺乏補(bǔ)鈣的意識，往往在出現(xiàn)小腿抽搐、手足麻木后才開始補(bǔ)充，孕婦缺鈣現(xiàn)象比較普遍。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦在孕中期、晚期每日鈣適宜攝入量為1 000、1 200 mg。奶和奶制品含鈣豐富且吸收率高，是重要的鈣來源。蝦皮、魚、海參、海帶、堅(jiān)果、芝麻醬、豆類和綠色蔬菜(如油菜、小白菜、芥藍(lán)等)等含鈣豐富食物也是鈣的較好來源。但由于孕期鈣需要量較大，正常飲食一般也較難滿足需要，推薦給予鈣補(bǔ)充劑進(jìn)行補(bǔ)充。

6.4 鐵 孕婦及胎兒在整個(gè)孕期鐵需要增加，特別是在孕20周之后，如果鐵攝入量沒有相應(yīng)增加，易引起缺鐵性貧血。另外孕期缺鐵還會(huì)影響新生兒肝臟的儲鐵量，致使胎兒出生后較早出現(xiàn)缺鐵或缺鐵性貧血?；阼F的重要性，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦孕中晚期鐵適宜攝入量分別為25、35 mg/d。膳食中鐵的來源分為動(dòng)物性和植物性，動(dòng)物性膳食中富含鐵的食物包括動(dòng)物肝臟、血液、瘦肉等，這類來源鐵吸收率高，是孕期補(bǔ)鐵首選；另外，一些植物性食物，如菌藻類、粗糧、大棗等，含鐵量也極為豐富，可以作為補(bǔ)充。目前常見的孕期復(fù)合營養(yǎng)補(bǔ)充劑，鐵含量非常高，甚至達(dá)到中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的孕婦可耐受最高攝入量(60 mg)。但目前研究證實(shí)鐵過量是引起糖耐量受損的原因，過量的鐵能通過誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化，DNA損傷增加罹患GDM風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此，對于非貧血孕婦補(bǔ)充鐵劑時(shí)，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，必要時(shí)就診于營養(yǎng)門診進(jìn)行鐵攝入量評估或者進(jìn)行鐵蛋白檢測。

6.5 二十二碳六烯酸(DHA) DHA是一種對人體非常重要的不飽和脂肪酸，屬于n-3不飽和脂肪酸家族中的重要成員。DHA是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞生長及維持的一種主要成分，是大腦和視網(wǎng)膜的重要構(gòu)成成分；因此，對胎兒、嬰兒智力和視力發(fā)育至關(guān)重要。魚油是DHA的主要來源；富含亞麻酸的亞麻籽油、紫蘇油、豆油和菜籽油等也是n-3不飽和脂肪酸的重要來源，因?yàn)樵谌梭w內(nèi)亞麻酸能夠轉(zhuǎn)化合成為DHA和二十五碳五烯酸(EPA)。對于孕期是否需要補(bǔ)充DHA，要根據(jù)患者飲食攝入而定，如果每周能食用2～3次深海魚，并且使用的植物油中富含亞麻酸，可以不補(bǔ)充；但是如果患者飲食中不能夠攝取足夠的DHA或亞麻酸，推薦每日適當(dāng)補(bǔ)充。

綜上所述，孕期營養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用應(yīng)該根據(jù)飲食攝入情況而定，除以上所述之外，均衡飲食能夠滿足其他大多數(shù)微量營養(yǎng)素的需要量。在補(bǔ)充鐵、葉酸時(shí)需要謹(jǐn)慎評估目前飲食攝入情況，以免造成攝入過量。

7 個(gè)體化飲食治療實(shí)例

患者，28歲，身高160 cm，孕前體質(zhì)量56 kg，目前孕26周，體質(zhì)量68 kg。OGTT結(jié)果顯示，F(xiàn)BG及餐后1、2 h的血糖值分別為5.4、9.5、8.6 mmol/L，自測FBG 4.6～5.4 mmol/L，餐后2 h血糖6.0～7.8 mmol/L。

能量需要量=基礎(chǔ)代謝+運(yùn)動(dòng)消耗+體質(zhì)量增長需要量?；A(chǔ)代謝=(160-105)×24=1 320 kcal；規(guī)定每日三餐后半小時(shí)步行30 min以上(約6 000步)，此種強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)消耗能量約200 kcal；體質(zhì)量增長需要量根據(jù)患者目前體質(zhì)量增長情況制定，孕26周時(shí)體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)(查表2)=2+(26-12)×0.42=7.88 kg，目前體質(zhì)量增長68-56=12 kg，超過標(biāo)準(zhǔn)增重，同時(shí)處于孕期標(biāo)準(zhǔn)增重范圍11.5～16.0 kg，體質(zhì)量還可能進(jìn)一步增長，因此體質(zhì)量增長需要能量可給予150 kcal。經(jīng)過以上計(jì)算最終每日能量需要量=(160-105)×24+200+150=1 670 kcal。

三大產(chǎn)能營養(yǎng)素分配：碳水化合物1 670×0.5=835 kcal，蛋白質(zhì)1 670×0.2=334 kcal，脂肪1 670×0.3=501 kcal。

依據(jù)個(gè)體化飲食治療原則，即高蛋白、低GI低脂、多樣化飲食原則，最終分配每日飲食：主食225 g(粗糧占1/3)，雞蛋1個(gè)，低脂牛奶250 g，蔬菜500 g以上，低脂瘦肉175 g(以雞鴨肉、魚蝦為主)，豆腐100 g或豆腐干50 g，干果10 g，植物油14 g。

運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測：三餐后半小時(shí)步行30 min以上，監(jiān)測5次血糖(FBG，三餐后2 h，22：00時(shí))

飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)1周后，攜帶血糖監(jiān)測結(jié)果門診復(fù)診，如血糖仍未達(dá)標(biāo)，收入院強(qiáng)化干預(yù)，必要時(shí)給予胰島素降血糖。

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(本文編輯：趙躍翠)

Individualized Diet Therapy Is Cornerstone of Treatment for Gestational Diabetes Mellitus

HONGZhong-xin，DINGBing-jie.

DepartmentofNutrition,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050，China

Gestational diabetes mellitus(GDM) is a common disease of obstetrics,which has many adverse effects on fetuses and mothers.Diet therapy is one of the most important therapeutic options to control blood glucose and reduce adverse effects.Domestic and foreign research shows that most patients with GDM can obtain satisfactory glycemic control after strict diet therapy and exercise intervention.But the recommendation on GDM in Clinical Practice Guideline is focused on treatment principles and is based on the data from European and American countries.There is a lack of individualized and operational guidelines,which is easy to cause excessive or insufficient energy intake in patients.In this paper,by drawing on many years′ clinical experience,domestic and foreign research progress and the current guidelines on diet therapy for GDM treatment,we introduced individualized diet therapy and detailed implementation plan,in order to improve the pregnancy outcome in patients with GDM.

Diabetes,gestational;Food,formulated;Blood glucose self-monitoring;Body weight changes

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.003

2015-04-05；

2015-04-15)

【編者按】 隨著妊娠糖尿病(GDM)發(fā)病率逐年上升，其對母嬰造成的近期和遠(yuǎn)期不良影響已引起廣泛重視。目前各相關(guān)指南中針對GDM的飲食治療僅提出了原則性干預(yù)方向，臨床中需要更為詳細(xì)的指導(dǎo)與建議。本期“專題研究”除對GDM患者的營養(yǎng)狀況、膳食情況進(jìn)行調(diào)查，研究膳食干預(yù)對GDM患者及新生兒的影響外，特邀北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科洪忠新主任就GDM個(gè)體化飲食治療進(jìn)行探討，指出個(gè)體化飲食的必要性及具體實(shí)施方案；同時(shí)附有2015年NICE和ADA關(guān)于GDM患者風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷及管理策略的最新指南簡介，相信會(huì)對社區(qū)基層醫(yī)生及全科醫(yī)生提高GDM的防治水平有所裨益。