梅海峰，梁宗敏，葉紀(jì)錄，朱志云

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·短篇論著·

連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合常規(guī)方案治療膿毒癥的效果分析

梅海峰，梁宗敏，葉紀(jì)錄，朱志云

目的 探討連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)聯(lián)合常規(guī)方案治療膿毒癥的臨床效果。方法 選取2011年6月—2013年10月于泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療的53例膿毒癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否采用CRRT分為觀察組(27例)和對(duì)照組(26例)。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CRRT。以治療前和治療后7 d 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-10反映感染情況，以心率和血乳酸水平反映血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注情況，以住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療后7 d急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分及病死率反映臨床結(jié)局。結(jié)果 兩組治療前WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后7 d WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后7 d TNF-α、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后7 d心率為(80.3±7.2)次/min，低于對(duì)照組的(95.3±7.8)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.267,P<0.05)；觀察組治療后7 d血乳酸水平(1.05±0.36)mmol/L，低于對(duì)照組(1.51±0.34)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.784,P<0.05)。兩組住院時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院費(fèi)用、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CRRT聯(lián)合常規(guī)治療能改善膿毒癥患者的感染狀況，控制機(jī)體炎性反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善組織灌注，縮短住院時(shí)間。

膿毒癥；連續(xù)腎臟替代療法；治療結(jié)果

梅海峰，梁宗敏，葉紀(jì)錄，等.連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合常規(guī)方案治療膿毒癥的效果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1711-1713.[www.chinagp.net]

Mei HF，Liang ZM,Ye JL，et al.Effect evaluation of CRRT combined with conventional therapy on sepsis[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1711-1713.

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

注：*為χ2值

表1 兩組患者治療前一般資料比較

注：APACHE Ⅱ=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；*為χ2值

膿毒癥是由感染(或高度可疑的感染病灶)所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，若未予及時(shí)控制，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥休克、多臟器功能障礙綜合征(MODS)[1]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)不僅能有效清除尿素氮、肌酐等代謝物，還能對(duì)血液中的內(nèi)毒素、炎性遞質(zhì)等進(jìn)行非選擇性清除[2]，控制機(jī)體的全身炎性反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能，有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及臟器功能，改善患者的預(yù)后、降低病死率[3]。國(guó)內(nèi)CRRT未廣泛應(yīng)用于膿毒癥的治療，CRRT治療膿毒癥時(shí)機(jī)選擇的研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析2011年6月—2013年10月于泰州市人民醫(yī)院治療的53例膿毒癥患者的臨床資料，探討CRRT治療膿毒癥的效果，以期為膿毒癥的規(guī)范治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月—2013年10月于泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療的53例膿毒癥患者為研究對(duì)象，其中男26例，女27例；年齡24～60歲，平均(48.9±15.4)歲?；颊呔?001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)有惡性腫瘤病史；(3)放棄積極搶救者。根據(jù)患者是否采用CRRT分為觀察組(27例)和對(duì)照組(26例)。

1.2 材料與試劑 監(jiān)護(hù)儀型號(hào)為IntelliVue MP40/60，購(gòu)自美國(guó)通用公司；呼吸機(jī)型號(hào)為Servo-i，購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司；血?dú)夥治鰞x型號(hào)為Premier 3000，購(gòu)自德國(guó)菲利普公司；血液凈化機(jī)型號(hào)為Prismaflex，購(gòu)自德國(guó)德?tīng)柛窆?。白?xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)檢測(cè)試劑購(gòu)自日本希森美康(SYSMEX)株式會(huì)社，降鈣素原(PCT)采用免疫熒光發(fā)光技術(shù)檢測(cè)，檢測(cè)試劑由深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)有限公司生產(chǎn)。余炎性指標(biāo)均通過(guò)ELISA檢測(cè)，試劑盒均由美國(guó)novateinbio公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者嚴(yán)格按照《2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[5]進(jìn)行常規(guī)治療,包括液體復(fù)蘇治療、病原學(xué)診斷、抗生素治療、感染源控制、血管加壓劑、正性肌力藥物、血液制品使用、機(jī)械通氣輔助呼吸、血糖控制等。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT。CRRT采用血液凈化機(jī)，以股靜脈留置導(dǎo)管(型號(hào)為ABLE無(wú)菌血透導(dǎo)管)為血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)模式，控制連續(xù)超濾時(shí)間為48 h，間隔時(shí)間為24～36 h，每周行2次血液凈化，血流量控制在100～180 ml/min，超濾量、CRRT清除率的選擇根據(jù)患者一般狀況、每日液體出入量、個(gè)體化生理需求等綜合因素考慮，并根據(jù)療效調(diào)整方案[6]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般資料，包括治療前空腹血糖、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、體溫、心率和血乳酸水平。(2)以治療前和治療后7 d WBC、PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-10反映感染情況；(3)以治療后7 d心率和血乳酸水平反映血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注情況；(4)以住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療后7 d APACHE Ⅱ評(píng)分及病死率反映臨床結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 治療前一般資料比較 兩組患者性別、年齡、治療前空腹血糖、APACHE Ⅱ評(píng)分、體溫、心率和血乳酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，兩組患者均衡性較好，具有可比性。

2.2 感染指標(biāo) 兩組治療前WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療后7 d WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后7 d TNF-α、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注 治療后7 d，觀察組心率為(80.3±7.2)次/min，低于對(duì)照組的(95.3±7.8)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.267,P<0.05)；觀察組血乳酸水平為(1.05±0.36)mmol/L，低于對(duì)照組的(1.51±0.34)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.784,P<0.05)。

2.4 臨床結(jié)局 兩組住院時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院費(fèi)用、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者治療前后感染指標(biāo)比較

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT=降鈣素原，CRP=C反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL=白介素

3 討論

在ICU，膿毒癥患者所占比例越來(lái)越高，膿毒癥是重癥患者的重要死因之一[7]。膿毒癥以其極高的患病率和病死率、昂貴的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，成為全球醫(yī)學(xué)界所面臨的棘手問(wèn)題[8]。膿毒癥患者在細(xì)菌感染源、機(jī)體損傷的應(yīng)激狀態(tài)下釋放大量的炎性遞質(zhì)，促使炎性反應(yīng)呈級(jí)聯(lián)式放大，導(dǎo)致SIRS，并釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎遞質(zhì)，形成代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)[9]。若SIRS與CARS處于不平衡狀態(tài)，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)即受到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)組織損傷，甚至出現(xiàn)MODS[10]。CRRT最早主要用于糾正膿毒癥患者的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定其平衡狀態(tài)以及嚴(yán)格控制液體出入量[11]。另外，CRRT能明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，促進(jìn)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)功能的維持和恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)方案基礎(chǔ)上采用CRRT治療的觀察組患者治療后7 d感染指標(biāo)WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平低于對(duì)照組，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)心率及組織灌注指標(biāo)血乳酸水平低于對(duì)照組，住院時(shí)間縮短，APACHE Ⅱ評(píng)分下降。由此說(shuō)明，CRRT可顯著改善患者的全身炎性反應(yīng)，有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善組織器官灌注，最終改善患者預(yù)后及臨床結(jié)局[13]。

綜上所述，CRRT聯(lián)合常規(guī)治療能改善膿毒癥患者的感染狀況，控制機(jī)體炎性反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善組織灌注，縮短住院時(shí)間。本研究為回顧性研究，樣本量較小，且CRRT具體作用機(jī)制尚未完全闡清，其治療膿毒癥的效果還需進(jìn)一步多中心、大樣本研究證實(shí)。

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修回日期：2015-02-18)

(本文編輯：吳立波)

Effect Evaluation of CRRT Combined With Conventional Therapy on Sepsis

MEIHai-feng，LIANGZong-min,YEJi-lu，etal.

IntensiveCareUnit，TaizhouPeople′sHospital,Taizhou225300,China

Objective To investigate the clinical effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) combined with conventional therapy on sepsis.Methods A total of 53 patients with sepsis who received treatment in the Intensive Care Unit of Taizhou People′s Hospital from June 2011 to October 2013 were enrolled and were divided into observation group(n=27) and control group (n=26).The control group was treated with conventional therapy and the observation group received CRRT combined with conventional therapy.Indicators reflecting infection condition were recorded before and 7 days after treatment,including WBC,PCT,CRP,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10.Indicators reflecting haemodynamics and tissue perfusion were also recorded,including heart rate and the level of blood lactic acid.Clinical outcomes included length of hospital stay,hospitalization cost,APACHE Ⅱ score on day 7 after treatment and mortality.Results Before treatment,there were no significant differences between the two groups in WBC,PCT,CRP,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 (P>0.05).On day 7 after treatment,the two groups were significantly different(P<0.05) in WBC,PCT,CRP,IL-1β,IL-6 and were not significantly different(P>0.05)in TNF-α and IL-10.On day 7 after treatment,the heart rate of the observation group was(80.3±7.2)times/min,lower than that of control group which was(95.3±7.8)timnes/min,with the difference significant (t=7.267,P<0.05).On day 7 after treatment,the level of blood lactic acid was(1.05±0.36)mmol/L,lower than that of control group which was(1.51±0.34)mmol/L,with the difference significant(t=4.784,P<0.05).The two groups were significantly different in length of hospital stay and APACHE Ⅱ score(P<0.05),and no significantly different in hospitalization cost and mortality (P>0.05).Conclusion CRRT combined with conventional therapy has better effects on patients with sepsis in alleviating infection,controlling inflammatory response,maintaining hemodynamic stability,improving tissue perfusion and reducing the length of hospital stay.

Sepsis；Continuous renal replacement therapy；Treatment outcome

225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

梅海峰，225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室；E-mail：tzmeihf@163.com

R 631

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.027

2014-11-12；