婁青林，卞茸文，劉冬梅，歐陽曉俊，顧劉寶，俞 勻，巫海娣，盧甜甜，胡 艷，陳吉海，代玲俐，莊永忠，許家仁

?

·慢病管理·

社區(qū)“5+1”分階段糖尿病達標管理模式對2型糖尿病患者的干預效果及其影響因素研究

婁青林，卞茸文，劉冬梅，歐陽曉俊，顧劉寶，俞 勻，巫海娣，盧甜甜，胡 艷，陳吉海，代玲俐，莊永忠，許家仁

目的 了解社區(qū)“5+1”分階段糖尿病達標管理模式(“5+1”模式)對2型糖尿病患者的干預效果，并探討其影響因素。方法 于2011年6月，在南京市鼓樓區(qū)所轄的11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取符合本研究納入及排除標準的2型糖尿病患者2 621例。剔除數(shù)據(jù)不完整和隨訪時間不足1年的患者，最終納入患者1 488例。所有患者均采用“5+1”模式進行隨訪干預，中位隨訪干預時間為24個月。分別收集患者管理前、基線、第1次隨訪、年度隨訪及末次隨訪資料，包括患者及其糖尿病管理者的一般資料，患者各項代謝指標、治療方案、阿司匹林使用率、血糖達標率、血脂達標率、血壓達標率、主要代謝指標檢測率及常見并發(fā)癥篩查率等。結(jié)果 (1)患者末次隨訪的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與基線比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而BMI和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與基線比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)患者末次隨訪的治療方案和阿司匹林使用率與基線比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。(3)基線、第1次隨訪、年度隨訪、末次隨訪，患者血糖達標率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第1次隨訪、年度隨訪及末次隨訪血糖達標率與基線比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.008 3)?；€、第1次隨訪、年度隨訪、末次隨訪，患者血壓達標率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第1次隨訪、年度隨訪及末次隨訪血壓達標率與基線比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.008 3)?；€、第1次隨訪、年度隨訪、末次隨訪，患者血脂達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(4)管理前、第1次隨訪及年度隨訪，患者HbA1c、血壓、LDL-C檢測率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；尿蛋白/肌酐比值、眼底、足病及心電圖篩查率比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(5)Logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、基線HbA1c水平、治療方案及費用類型對干預效果的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 社區(qū)“5+1”模式對2型糖尿病患者的干預效果較好，糖尿病病程、基線HbA1c水平、治療方案及費用類型是其影響因素。

“5+1”分階段糖尿病達標管理模式；糖尿病，2型；疾病管理；影響因素分析

婁青林，卞茸文，劉冬梅，等.社區(qū)“5+1”分階段糖尿病達標管理模式對2型糖尿病患者的干預效果及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(22)：2713-2717，2726.[www.chinagp.net]

Lou QL,Bian RW,Liu DM,et al.Intervention effect of community “5+1” staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2713-2717，2726.

我國成年人的糖尿病患病率為9.7%～11.6%[1-2]，而血糖達標率卻不足40%[2-4]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療單位是未來糖尿病管理的主要場所，探索糖尿病社區(qū)管理有效模式、規(guī)范糖尿病管理、預防慢性并發(fā)癥發(fā)生是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作之一?；谘C醫(yī)學證據(jù)，科學合理的2型糖尿病治療策略除降糖外，還應包括降壓、調(diào)脂、抗凝及改善生活方式等綜合性措施。江蘇省省級機關醫(yī)院在多年糖尿病管理過程中建立了分階段糖尿病達標管理模式(SDTM)，且實施效果較好[5]，在此基礎上，又根據(jù)社區(qū)醫(yī)療資源不足等具體情況制定了“5+1”管理目標，建立了“5+1”分階段糖尿病達標管理模式(“5+1”模式)，本研究旨在了解該模式對2型糖尿病患者的干預效果，并對其影響因素進行了探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年6月，在南京市鼓樓區(qū)所轄的11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取符合本研究納入及排除標準的2型糖尿病患者2 621例。2型糖尿病診斷標準參照1999年WHO制定的診斷標準[6]。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)糖尿病病程≥3個月。排除標準：(1)不愿接受或無法定期跟蹤隨訪；(2)有明顯認知障礙。剔除數(shù)據(jù)不完整和隨訪時間不足1年的患者，最終納入患者1 488例。所有患者均知情同意。

1.2 干預方法 所有患者均采用“5+1”模式進行隨訪干預，中位隨訪干預時間為24個月。分別收集患者管理前(納入研究前3個月內(nèi))、基線(納入管理時及納入管理前后3個月內(nèi))、第1次隨訪(納入管理后3個月)、年度隨訪(納入管理后1年)及末次隨訪(最后一次隨訪)資料。包括患者及其糖尿病管理者的一般資料，患者各項代謝指標、治療方案、阿司匹林使用率、血糖達標率、血脂達標率、血壓達標率、主要代謝指標檢測率及常見并發(fā)癥篩查率等。

1.2.1 “5+1”模式 以“5+1”為管理目標，以SDTM及其網(wǎng)絡平臺為管理工具?！?”指糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%、血壓<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L、遠離煙草及適用者服用阿司匹林5項目標；“1”指每年進行1次糖尿病并發(fā)癥篩查，包括心電圖、尿蛋白/肌酐比值、眼底及足病篩查。SDTM及其網(wǎng)絡平臺(軟著登字第0675393號，知識產(chǎn)權(quán)保護授權(quán)號2014SR006149)包括一系列以循證醫(yī)學為基礎的糖尿病管理實踐指南和臨床決策流程，依據(jù)血糖是否達標將患者分成評估階段(基線評估)、調(diào)整階段及維持階段3個階段，依據(jù)患者所處階段采取不同隨訪策略，合理分配有限醫(yī)療資源，結(jié)合網(wǎng)絡化管理，提高管理效率和管理質(zhì)量(見圖1)。

1.2.2 “5+1”模式社區(qū)干預流程 (1)基線資料收集和評估。收集患者基線資料，包括患者及其糖尿病管理者的一般資料、納入前3個月(-3M)的相關實驗室檢查指標和并發(fā)癥評估資料，數(shù)據(jù)不完整的在納入后3個月(3M)內(nèi)補充；根據(jù)患者血糖達標情況，確定患者進入維持階段還是調(diào)整階段。(2)隨訪管理?；颊咦约{入后3個月開始，按照“5+1”模式的管理目標進行隨訪，所有檢驗和檢查結(jié)果均拍照或復印，以備查?！?+1”模式社區(qū)干預流程見圖2。

注：HbA1c=糖化血紅蛋白，SDTM=分階段糖尿病達標管理模式

圖1 SDTM及其網(wǎng)絡平臺簡要流程圖

Figure 1 Simplified flow diagram of SDTM and its network platform

注：-3M=納入前3個月，3M=納入后3個月，12M=納入后12個月；“5+1”模式=“5+1”分階段糖尿病達標管理模式

圖2 “5+1”模式社區(qū)干預流程圖

Figure 2 Flow chart of community intervention by“5+1” model

1.3 評價指標 (1)各項代謝指標；(2)治療方案和阿司匹林使用率，治療方案包括單純飲食運動、口服降糖藥(OAD)單藥、OAD兩聯(lián)、OAD三聯(lián)及以上、胰島素±OAD，阿司匹林使用率=服用阿司匹林患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%。(3)血糖達標率=HbA1c<7%患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血壓達標率=收縮壓<130 mm Hg和舒張壓<80 mm Hg患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血脂達標率=LDL-C<2.6 mmol/L患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%。(4)主要代謝指標檢測率=某時段內(nèi)已檢測某代謝指標患者數(shù)/某時段內(nèi)全部患者數(shù)×100%；常見并發(fā)癥篩查率=已完成某并發(fā)癥篩查患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 1 488例患者及其糖尿病管理者的一般資料 1 488例患者的平均年齡為(65±10)歲；平均糖尿病病程為(9±7)年。患者及其糖尿病管理者的其他一般資料見表1。

表1 1 488例患者及其糖尿病管理者的一般資料

Table 1 General data of 1 488 patients and their corresponding managers of diabetes

一般資料例數(shù)相對數(shù)(%)性別 男725487 女763513文化程度 小學及以下232156 高中及中專890598 大學及以上366246合并癥 高血壓966649 脂代謝紊亂1007677 超重/肥胖713479費用類型 公費醫(yī)療284191 醫(yī)療保險1168785 自費3624管理者身份 醫(yī)生513345 護士975655管理者文化程度 高中、中專及以下943634 大學及以上545366管理者職稱 高級165111 中級479322 初級及以下844567

2.2 基線和末次隨訪患者各項代謝指標比較 患者末次隨訪的HbA1c、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及LDL-C與基線比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而BMI和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與基線比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 基線和末次隨訪患者治療方案和阿司匹林使用率比較 患者末次隨訪的治療方案和阿司匹林使用率與基線比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。

表2 基線和末次隨訪患者各項代謝指標比較±s)

注：HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 基線和末次隨訪患者治療方案和阿司匹林使用率比較〔n(%)〕

注：OAD=口服降糖藥

2.5 管理前、第1次隨訪及年度隨訪患者主要代謝指標檢測率和主要并發(fā)癥篩查率比較 管理前、第1次隨訪及年度隨訪，患者HbA1c、血壓、LDL-C檢測率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)；尿蛋白/肌酐比值、眼底、足病及心電圖篩查率比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

2.6 社區(qū)“5+1”模式干預效果影響因素的多因素Logistic回歸分析 以HbA1c是否下降為應變量，以年齡、性別、文化程度、治療方案、糖尿病病程、基線HbA1c水平、費用類型、管理者身份、管理者職稱及管理者文化程度為自變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病病程、基線HbA1c水平、治療方案及費用類型對干預效果的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。

3 討論

根據(jù)2008年和2010年的調(diào)查報告，我國成年人的糖尿病患病率為9.7%～11.6%，現(xiàn)有糖尿病患者數(shù)約占全球糖尿病患者數(shù)的1/4[1-2]。如此龐大的患者群如果過度集中到綜合性醫(yī)院去就診，必將加劇我國的“看病難”問題。由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)來承擔糖尿病等慢性病的管理工作，是發(fā)達國家目前的糖尿病管理現(xiàn)狀，也應該是我國今后糖尿病管理的發(fā)展方向。但目前，部分糖尿病患者對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不夠信任，而部分社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)依然扮演著平價藥房的角色，其原因主要為：(1)社區(qū)醫(yī)護人員的糖尿病防治專業(yè)知識較缺乏，上級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)指導較少；(2)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺乏簡便且有效的糖尿病管理工具；(3)長期隨訪機制和并發(fā)癥定期評估機制不夠完善。

圖3 基線、第1次隨訪、年度隨訪及末次隨訪患者血糖、血壓、血脂達標率情況

Figure 3 Rates of blood glucose,blood pressure and blood lipid reaching standard at baseline,in the first follow-up visit,in the annual follow-up visit and in the last follow-up visit

表4 管理前、第1次隨訪及年度隨訪患者主要代謝指標檢測率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the detection rates of major metabolic indexes before intervention,in the first follow-up visit and in the annual follow-up visit

時間HbA1c血壓LDL-C管理前613(412)922(620)852(572)第1次隨訪1190(800)1476(992)1233(829)年度隨訪1036(696)1470(988)1082(727)χ2值5334212255425369P值<005<005<005

表5 管理前、第1次隨訪及年度隨訪患者主要并發(fā)癥篩查率比較 〔n(%)〕

Table 5 Comparison of the screening rates of major complications before intervention,in the first follow-up visit and in the annual follow-up visit

時間尿蛋白/肌酐比值眼底足病心電圖管理前68(46)90(60)9(06)348(234)第1次隨訪450(302)999(671)1433(963)684(460)年度隨訪602(404)888(597)1390(934)626(421)χ2值5471113505338546318651P值<005<005<005<005

表6 社區(qū)“5+1”模式干預效果影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 6 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors for the intervention effect of“5+1” model in communities

自變量βSEWaldχ2值OR值(95%CI)P值糖尿病病程-00040001223800996(0994，0998)<0001基線HbA1c水平102600801628382790(2383，3266)<0001治療方案0497019366251644(1126，2399)0010費用類型0330015645031391(1026，1888)0034

注：“5+1”模式=“5+1”分階段糖尿病達標管理模式

江蘇省省級機關醫(yī)院既往自主建立了SDTM系統(tǒng)，管理的2型糖尿病患者血糖達標率高達77.0%，血糖、血壓、血脂綜合達標率達13.0%，居于國內(nèi)領先水平，該管理系統(tǒng)目前已被國內(nèi)100余家醫(yī)療機構(gòu)所采用[5]。在此基礎上，本研究根據(jù)社區(qū)醫(yī)療資源不足等具體情況創(chuàng)立了“5+1”模式，以期使社區(qū)糖尿病管理由數(shù)量增加飛躍至質(zhì)量提高。

本研究結(jié)果顯示，基線時患者的血糖達標率已經(jīng)較高(51.9%)，采用“5+1”模式干預3個月后，患者的血糖達標率上升至65.3%，血壓達標率也從52.2%上升至62.2%。說明該模式在短期內(nèi)即可有顯著效果。同時，患者的年度隨訪和末次隨訪血糖達標率和血壓達標率也維持在較高水平，說明該模式具有長期有效性?！?+1”模式便于社區(qū)醫(yī)生的記憶和運用，也便于患者的記憶和病情對照，同時具備管理目標明確、操作簡便等特點，已應用于南京市11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，且效果較好。本研究中，盡管患者血脂水平有所改善，但患者的血脂達標率未見明顯提高。一方面是因為本研究以血糖達標率為判定患者所處階段的標準；另一方面可能是因為社區(qū)醫(yī)護工作者的糖尿病管理思路更注重血糖調(diào)整，忽視了血脂調(diào)整的重要性。膽固醇治療試驗協(xié)作組(CTT)的研究結(jié)果顯示，LDL-C每降低1 mmol/L，糖尿病患者的主要心血管事件發(fā)生率下降21%，腦卒中發(fā)生率下降21%[7]。因此，社區(qū)醫(yī)護人員應加強糖尿病患者的血脂管理，以實現(xiàn)患者各項代謝指標的全面達標。

本研究結(jié)果還顯示，“5+1”模式可以提高2型糖尿病患者的主要代謝指標檢測率和主要并發(fā)癥篩查率。管理前，患者的尿蛋白/肌酐比值、眼底及足病篩查率僅為4.6%、6.0%、0.6%，采用“5+1”模式干預后，年度隨訪時各項篩查率分別為40.4%、59.7%、93.4%?；€篩查率較低，說明社區(qū)2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥篩查現(xiàn)狀堪憂；年度隨訪的篩查率較高，說明社區(qū)醫(yī)護人員的糖尿病管理理念有了變化，逐漸意識到糖尿病患者早期治療的重要性。另一方面，這也可以說明“5+1”模式提高了患者的治療依從性，并非患者不愿意在社區(qū)進行檢測和篩查，也并非患者難以承受檢測項目的醫(yī)療費用，而是因為社區(qū)糖尿病管理者對患者的教育不足。故社區(qū)醫(yī)護工作者應加強對患者合理檢查、合理治療的引導。

本研究還對“5+1”模式干預效果的影響因素進行了分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、基線HbA1c水平、治療方案及費用類型是其影響因素。提示2型糖尿病患者的血糖管理應盡早進行，英國前瞻性糖尿病研究的后續(xù)研究也顯示，高血糖具有“代謝記憶”效應，應在早期控制血糖水平[8]。本研究中2型糖尿病患者基線時的胰島素使用率為19.1%，低于全國平均水平[9]，即使末次隨訪的胰島素使用率也僅為22.3%，推測與社區(qū)醫(yī)生專業(yè)水平較低、胰島素使用經(jīng)驗不足有關。因此，應該加強社區(qū)醫(yī)生的胰島素使用培訓，提高其糖尿病防治水平，進而提高胰島素使用率。糖尿病管理者身份、職稱、文化程度及患者文化程度并不影響“5+1”模式的干預效果。說明該模式對管理者專業(yè)層次和患者文化素養(yǎng)要求較低，適合社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)的非糖尿病專科醫(yī)生、護士使用。

本研究也有一定的局限性，包括：(1)本研究采用的對照方式為管理前后的自身對照，未設立自然狀態(tài)下的空白對照，也沒有設立其他被證實有效的管理模式的陽性對照；(2)實驗室檢測指標為非中心化檢測，各項代謝指標的檢測方法并不一致，可能會影響研究結(jié)果，但非中心化檢測的操作較為簡便，可能更符合社區(qū)實情。

綜上所述，社區(qū)“5+1”模式對2型糖尿病患者的干預效果較好，糖尿病病程、基線HbA1c水平、治療方案及費用類型是其影響因素。該模式適用于醫(yī)療資源相對缺乏的醫(yī)療機構(gòu)，值得被廣泛應用。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[3]Pan C,Yang W,Jia W,et al.Management of Chinese patients with type 2 diabetes,1998—2006:the Diabcare-China surveys[J].Curr Med Res Opin,2009,25(1):39-45.

[4]Ji LN,Lu JM,Guo XH,et al.Status of blood glucose control and treatment of type 2 diabetes in China[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2012,4(7):397-401.(in Chinese) 紀立農(nóng)，陸菊明，郭曉蕙，等.中國2型糖尿病藥物治療現(xiàn)狀與血糖控制的調(diào)查研究[J].中華糖尿病雜志，2012，4(7)：397-401.

[5]Ouyang XJ,Mo YZ,Bian RW,et al.Improving glyceamic control in T2DM patients:a staged diabetes targeting management[J].Chinese Journal of Diabetes,2013,21(8):409-413.(in Chinese) 歐陽曉俊，莫永珍，卞茸文，等.分階段糖尿病達標管理改善2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平的自身對照及優(yōu)化治療方案的觀察[J].中國糖尿病雜志，2013，21(8)：409-413.

[6]Alberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med,1998,15(7):539-553.

[7]Cholesterol Treatment Trialists′(CTT) Collaborators.Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins:a meta-analysis[J].Lancet,2008,371(9607):117-125.

[8]Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes[J].N Engl J Med,2008,359(15):1577-1589.

[9]Guo XH,Ji LN,Lu JM,et al.Glycemic control of adult patients with type 2 diabetes mellitus treated by oral antidiabetic drugs in combination with insulin in China in 2009[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2012,4(8):474-478.(in Chinese) 郭曉蕙，紀立農(nóng)，陸菊明，等.2009年中國成人2型糖尿病患者口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療后血糖達標狀況調(diào)查[J].中華糖尿病雜志，2012，4(8)：474-478.

(本文編輯：王鳳微)

Intervention Effect of Community “5+1” Staged Diabetes Target Management Mode on Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Its Influencing Factors

LOUQing-lin,BIANRong-wen,LIUDong-mei,etal.

CenterforDiabetesCare&Research,JiangsuProvinceOfficialHospital,Nanjing210024,China

Objective To explore the intervention effect of community“5+1” staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors.Methods In June 2011,we enrolled 2 621 patients with T2DM who accorded with the inclusion and exclusion criteria from 11 community health service centers administrated under Gulou District in Nanjing.After the exclusion of patients with incomplete data and with follow-up less than one year,we finally included 1 488 subjects.All patients were administrated with“5+1” staged diabetes target management,and the median time range for follow-up and intervention was 24 months.We collected data of subjects before intervention,at baseline,and during the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit.The data included general data,various metabolic indexes,treatment regimen,the usage rate of aspirin,the rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure reaching standard,the detection rates of major metabolic indexes and screening rates for common complications.Results (1)HbA1c,FPG,2 hPG,systolic pressure,diastolic pressure,TC,TG and LDL-C were lower(P<0.01) in the last follow-up visit than baseline,while BMI and HDL-C in the last follow-up visit were not significantly different(P>0.05) from baseline.(2)Treatment regimen and the usage rate of aspirin in the last follow-up visit were significantly different(P<0.01) from baseline.(3) There was significant difference(P<0.05) in the rate of blood glucose reaching standard among baseline,the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit;the rates of blood glucose reaching standard of the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit were significantly different(P<0.008 3) from baseline.There was significant difference(P<0.05) in the rate of blood pressure reaching standard among baseline,the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit;the rates of blood pressure reaching standard of the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit were significantly different(P<0.008 3) from baseline.There was no significant difference(P>0.05) in the rate of blood lipid reaching standard among baseline,the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit.(4) There was significant difference(P<0.05) in the detection rates of HbA1c,blood pressure and LDL-C among those before intervention,in the first follow-up visit and in the annual follow-up visit;there was also significant difference(P<0.05) in the screening rates of urine A/C,eye ground,pedopathy and electrocardiogram.(5) The logistic regression analysis showed that the duration of diabetes,baseline HbA1clevel,treatment regimen and expense type had significant influence(P<0.05) on intervention effect.Conclusion Community“5+1” staged diabetes target management mode has favorable intervention effect on T2DM patients,and the duration of diabetes,baseline HbA1clevel,treatment regimen and expense type are influencing factors for this effect.

“5+1” staged diabetes target management mode;Diabetes mellitus,type 2;Disease management;Root cause analysis

國家自然科學基金面上項目(71373132)；江蘇省基礎研究計劃(自然科學基金)重點項目(BK2010089)

210024 江蘇省南京市，江蘇省省級機關醫(yī)院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究國際合作中心(婁青林，卞茸文，劉冬梅，歐陽曉俊，顧劉寶，俞勻，巫海娣，盧甜甜，胡艷，陳吉海，代玲俐，許家仁)；南京市鼓樓區(qū)衛(wèi)生局(莊永忠)

卞茸文，210024 江蘇省南京市，江蘇省省級機關醫(yī)院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究國際合作中心；

E-mail：bianrw@126.com

R 587.1 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022

2015-04-26；

2015-07-03)