李海濱，姜志安，張曉光，王 濤

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·論著·

基質交感分子1和骨保護素對急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響研究

李海濱，姜志安，張曉光，王 濤

目的 探討基質交感分子1(STIM1)和骨保護素(OPG)對急性冠脈綜合征(ACS)合并2型糖尿病(T2DM)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后支架內再狹窄(ISR)的影響。方法 選取2012年10月—2013年10月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心內科收治的100例ACS合并T2DM患者為研究對象，均成功行PCI術。于術后8個月復查冠狀動脈造影，根據是否存在ISR，分為ISR組35例和對照組65例。記錄100例患者的性別、年齡、高血壓、吸煙等一般資料；在PCI術前，測定患者的高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血脂、血糖等生化指標；在PCI術后，測定患者的STIM1和OPG水平。結果 兩組的年齡、性別、吸煙率、高血壓患病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；hs-CRP、STIM1、OPG水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、STIM1、OPG對PCI術后發(fā)生ISR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 STIM1、OPG是ACS合并T2DM患者PCI術后發(fā)生ISR的危險因素。

支架內再狹窄；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；基質交感分子1；骨保護素；影響因素分析

李海濱，姜志安，張曉光，等.基質交感分子1和骨保護素對急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(22)：2680-2683.[www.chinagp.net]

Li HB, Jiang ZA, Zhang XG, et al. Influence of STIM1 and OPG on in-stent restenosis in patients with ACS complicated with T2DM after PCI[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2680-2683.

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病最有效的手段之一，但PCI術后冠狀動脈支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是一直困擾臨床工作者的重大問題[1]。ISR主要是由于局部血管損傷后血管彈性回縮、血小板聚集等多種因素參與的一種修復反應[2]，其發(fā)生與患者基礎疾病、冠狀動脈病變的長度和狹窄程度、術中操作等多種因素有關。盡管可通過藥物治療、支架治療、放射治療等方法預防PCI術后ISR的發(fā)生，但PCI術后ISR的發(fā)生率仍較高[3]，若能可靠地早期預測ISR的發(fā)生顯得尤為重要。研究發(fā)現，基質交感分子1(stromal interaction molecule 1，STIM1)、骨保護素(osteoprotegerin，OPG)是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展中重要的生物標志物[4-5]，與冠心病關系密切，可能與PCI術后ISR的發(fā)生存在一定的聯系。本研究探討了STIM1和OPG對急性冠脈綜合征(ACS)合并2型糖尿病(T2DM)患者PCI術后ISR的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年10月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心內科收治的100例ACS合并T2DM患者為研究對象，均行PCI術。ACS的診斷依據美國心臟病學會和美國心臟協會制訂的ACS診療指南[6]，T2DM的診斷依據美國糖尿病協會制訂的糖尿病診療標準[7]。納入標準：(1)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈三支主血管(前降支、回旋支、右冠狀動脈)中至少一支存在病變，病變嚴重程度的Gensini評分≥25分[8]；(2)血糖控制在參考范圍內〔糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%〕[7]；(3)支架選用雷帕霉素藥物洗脫支架。排除標準：(1)穩(wěn)定型心絞痛；(2)血糖控制不達標者；(3)其他類型的非雷帕霉素藥物洗脫支架；(4)伴有嚴重肝腎功能障礙、心力衰竭、惡性腫瘤、并發(fā)感染及免疫性疾病者。PCI術后均接受阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg等藥物規(guī)范治療。PCI術成功的標準為殘余狹窄≤30%，前向血流TIMI Ⅲ級，且無急性并發(fā)癥[9]，手術成功率為100.0%。于術后8個月復查冠狀動脈造影，根據是否存在ISR(支架內狹窄程度>50%)，分為ISR組35例和對照組65例。本研究已獲得本院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 在入選本研究時，記錄100例ACS合并T2DM患者的性別、年齡、高血壓、吸煙等一般資料。在PCI術前，測定患者的高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血脂、血糖等生化指標，hs-CRP的測定采用免疫比濁法，血糖、血脂的測定采用全自動生化分析儀(Olympus AU400，日本)。在PCI術后空腹采血，測定患者的STIM1和OPG水平，均采用酶聯免疫法，試劑均由上海志研生物科技有限公司提供，按照試劑說明書進行檢測。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組的年齡、性別、吸煙率、高血壓患病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者的實驗室檢查指標比較 兩組患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；hs-CRP、STIM1、OPG水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

以STIM1水平15 U/L為界，ISR組STIM1水平≥15 U/L者22例(占62.9%)。以OPG水平0.18 μg/L為界，ISR組OPG水平≥0.18 μg/L者22例(占62.9%)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：ISR=支架內再狹窄；a為t值

表2 兩組患者的實驗室檢查指標比較±s)

注：hs-CRP=高敏C反應蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，FPG=空腹血糖，STIM1=基質交感分子1，OPG=骨保護素

2.3 PCI術后發(fā)生ISR的影響因素分析 以PCI術后是否發(fā)生ISR為應變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的hs-CRP、STIM1、OPG為自變量，經多因素Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、STIM1、OPG對PCI術后發(fā)生ISR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 PCI術后發(fā)生ISR的影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for ISR after PCI

自變量β值SEWaldχ2值P值OR值(95%CI)hs-CRP228706531101700011273(1146，1415)STIM106540295435600301364(1165，1597)OPG05660288412200351180(1010，1265)

3 討論

隨著介入技術的不斷進步，越來越多的冠心病患者接受PCI術治療，行PCI術患者的冠狀動脈損傷程度多較嚴重，加之PCI術介入治療不可避免的對血管內皮的損傷，導致PCI術后血管存在一定的再狹窄率。ISR多在支架植入術后平均2個月左右發(fā)生，患者合并基礎疾病、冠脈病變情況、手術操作等均與ISR發(fā)生有關，糖尿病已經被證實是各種冠狀動脈血運重建術后不良結局的可預見危險因素，冠心病合并糖尿病患者PCI術后ISR發(fā)生率可高達40%～70%[9-10]。目前國內外對ISR的機制尚未完全明了，但通常認為可能與炎性反應、內皮細胞功能受損、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)過度激活等有關，其中血管平滑肌細胞的遷移、過度增殖和大量合成細胞外基質是導致血管內膜增厚、管腔狹窄的最主要機制[11]。

炎性因子在冠心病的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。ACS被認為是炎性過程引起粥樣斑塊破裂，活化的炎性因子激活凝血系統(tǒng)，血栓形成，引起心肌損傷[12]。本研究結果顯示，ISR組患者的hs-CRP水平高于對照組，hs-CRP是PCI術后發(fā)生ISR的危險因素。

STIM1是鈣庫操縱性鈣通道的感受器，通過調節(jié)鈣離子內流，影響細胞的增殖、遷移、分化等生物學行為。內皮祖細胞(EPC)能歸巢至損傷血管局部，加快損傷血管再內皮化，抑制病理性新生內膜的形成，是冠心病血管損傷的重要生理過程，同時EPC導致的內皮增殖在PCI術后ISR的發(fā)生中有著重要的病理生理作用[13]。況春燕等[14]研究證明，STIM1與EPC的歸巢有關，STIM1可以抑制EPC的增殖、遷移，在血管損傷修復過程中發(fā)揮重要的作用。ISR是局部血管損傷修復的過程，STIM1在一定程度上可以反映機體損傷修復的程度，損傷修復程度越劇烈，越容易導致術后ISR。本研究結果顯示，ISR組患者的STIM1水平高于對照組，STIM1是PCI術后發(fā)生ISR的危險因素。說明STIM1可能是反映PCI術后ISR的重要風險預測因子，可以獨立預測ISR的發(fā)生。

OPG作為腫瘤壞死因子受體超家族成員，是一種可溶性誘導受體[15]。一項490例老年女性的前瞻性研究證實，OPG水平與心血管病之間死亡率存在正相關[5]。OPG水平隨著冠心病嚴重程度的升高而升高[16]。OPG水平增高可能是內皮細胞對血管損傷的一種代償反應，與PCI術后ISR的病理過程相符。本研究結果顯示，ISR組患者的OPG水平高于對照組，OPG是PCI術后發(fā)生ISR的危險因素。

綜上所述，本研究結果顯示，STIM1和OPG是ACS合并T2DM患者PCI術后ISR發(fā)生的危險因素。STIM1和OPG在ISR的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，且水平越高，ISR發(fā)生風險越大。但鑒于本研究樣本量較少，為驗證兩者對ISR的預測意義，仍需要多中心、大樣本的研究，為臨床提供更準確的循證醫(yī)學證據。

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(本文編輯：閆行敏)

·全科醫(yī)生知識窗·

標準·方案·指南——美國新版HCV治療指南更新要點

據Medscape7月7日報道，美國肝病研究學會聯合其他學會更新了丙型肝炎病毒(HCV)感染治療指南，新指南于2015年6月25日在線發(fā)表于Hepatology。新指南對開始治療時間、哪些患者應該治療、初始治療方案、再治療方案、急性HCV感染、特殊人群(HIV/HCV合并感染、失代償肝硬化及腎功能不全)等幾大部分內容進行了更新。

具體更新包括：

(1)除因存在合并癥預期壽命較短的患者外，所有慢性HCV感染患者均應接受治療；

(2)基于現有醫(yī)療資源，對存在較高肝臟相關并發(fā)癥發(fā)生風險的患者應給予高度重視，立即治療；

(3)基因1a型或1b型的HCV感染初治療患者，應接受12周(無肝硬化)或24周(非Q80K多態(tài)性肝硬化)的索非布韋(400 mg/d)加西咪布韋(150 mg/d)治療，聯用或不聯用利巴韋林〔1000 mg/d(<75 kg/體質量)～1200 mg/d (>75 kg/體質量)〕；

(4)基因3型的HCV感染初治療患者，應接受12周的索非布韋(400 mg/d)、利巴韋林(劑量依體質量而定)及聚乙二醇干擾素(1次/周)治療；倘若患者不適合干擾素治療，也可用24周的索非布韋(1次/d)和利巴韋林(劑量依體質量而定，1次/d)替代治療；

(5)基因5型或6型的HCV感染初治患者，應接受12周的固定劑量來地帕韋(90 mg，1次/d)或索非布韋(400 mg，1次/d)復方藥物治療，也可用12周的索非布韋加利巴韋林(劑量依體質量而定，1次/d)及聚乙二醇干擾素(1次/周)替代治療，但不推薦使用24～48周的聚乙二醇加利巴韋林，聯用或不聯用西咪帕韋；

(6)基因1a或1b型HCV感染，且經聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療失敗的非肝硬化患者，應接受12周的索非布韋(400 mg/d)加西咪帕韋(150 mg/d)治療。

(摘自《中國醫(yī)學論壇報》)

Influence of STIM1 and OPG on In-stent Restenosis in Patients With ACS Complicated With T2DM After PCI

LIHai-bin,JIANGZhi-an,ZHANGXiao-guang,etal.

DepartmentofCardiology，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051，China

Objective To investigate the influence of stromal interaction molecule 1(STIM1) and osteoprotegerin(OPG) on in-stent restenosis(ISR) in patients with acute coronary syndrome(ACS) complicated with type 2 diabetes mellitus(T2DM) after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods We enrolled 100 patients with ACS complicated with T2DM who were admitted into the Department of Cardiology of the Third Hospital of Hebei Medical University from October 2012 to October 2013.PCI was undertaken successfully on all the subjects.Eight months after surgery,coronary arteriography was conducted again.According to whether ISR occurred,we divided the subjects into two groups:ISR group(n=35) and control group(n=65).General data of the 100 subjects were recorded,including gender,age,hypertension and smoking;before PCI,we tested hs-CRP,blood lipid and blood glucose;after PCI,we determined STIM1 and OPG levels.Results The two groups were not significantly different(P>0.05) in age,gender,smoking rate,prevalence of hypertension.The two groups were not significantly different(P>0.05) in TC,TG,HDL-C,LDL-C and FPG;the two groups were significantly different(P<0.05) in the levels of hs-CRP,STIM1 and OPG.Multivariate logistic regression analysis showed that hs-CRP,STIM1 and OPG had significant influence on ISR in subjects after PCI(P<0.05).Conclusion STIM1 and OPG are risk factors for patients with ACS complicated with T2DM after PCI.

In-stent restenosis；Angioplasty，balloon，coronary artery；Stromal interaction molecule 1；Osteoprotegerin；Root cause analysis

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目(20120105)

050051 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心內科

李海濱，050051 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心內科；E-mail：1304528739@qq.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.014

2015-02-15；

2015-06-24)