谷軍飛，丁 寧，張 勇，任立新，霍紅旭

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·短篇論著·

改良環(huán)套式與傳統(tǒng)異物鉗鉗夾式雙J管拔管法的療效比較

谷軍飛，丁 寧，張 勇，任立新，霍紅旭

目的 通過與傳統(tǒng)異物鉗比較，探討改良環(huán)套式拔管器拔除雙J管的安全性和可行性。方法 選擇2013年9月—2014年8月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科門診符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)有拔除雙J管指征的患者120例，采用單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和傳統(tǒng)組，各60例。改良組患者采用自制的改良環(huán)套式拔管器拔除雙J管，傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)異物鉗鉗夾式拔除雙J管，比較兩組患者的操作時(shí)間、實(shí)施操作后首次排尿出現(xiàn)肉眼血尿例數(shù)、尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及操作中、操作后10 min疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分。結(jié)果 改良組操作時(shí)間為(65.1±12.1)s，傳統(tǒng)組為(63.6±17.8)s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.48，P>0.05)。改良組首次排尿出現(xiàn)肉眼血尿41例(68.3%)，傳統(tǒng)組51例(85.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P<0.05)。改良組尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為(38.9±13.7)×106/L，傳統(tǒng)組為(89.5±26.6)×106/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.10，P<0.05)。改良組操作中NRS評(píng)分為(4.9±1.6)分，傳統(tǒng)組為(6.9±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.44，P<0.05)。改良組操作后10 min NRS評(píng)分為(1.7±1.0)分，傳統(tǒng)組為(3.1±0.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.88，P<0.05)。結(jié)論 改良環(huán)套式拔管器較傳統(tǒng)異物鉗鉗夾式拔除雙J管易于操作，安全性高，對(duì)患者痛苦小、損傷小，便于臨床推廣應(yīng)用。

膀胱鏡檢查；雙J管；拔管器；疼痛；血尿

谷軍飛，丁寧，張勇，等.改良環(huán)套式與傳統(tǒng)異物鉗鉗夾式雙J管拔管法的療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(9)：1080-1082.[www.chinagp.net]

Gu JF,Ding N,Zhang Y,et al.Comparison of clinical effect of pipe extractor of improved collar style and traditional foreign body forceps in extubation of double-J stent[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1080-1082.

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值

自1978年Finney[1]第一次將雙J管應(yīng)用于臨床，至今已經(jīng)歷了近40年的時(shí)間。雙J管不能永久留置于體內(nèi)，需定期更換或拔除。目前，臨床上拔除雙J管的方法通常采用傳統(tǒng)異物鉗拔除法，本院采用自制的環(huán)套式拔管器經(jīng)尿道膀胱鏡拔除雙J管，操作簡(jiǎn)便、安全，對(duì)患者痛苦小，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：既往行操作或手術(shù)，包括輸尿管鏡檢查術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腎盂成形術(shù)，體內(nèi)留置雙J管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18周歲或>65周歲，或者年齡>18周歲、<65周歲，但存在感覺、認(rèn)知功能障礙者；(2)近期有確切的抗凝藥物、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史者；(3)雙側(cè)留置雙J管者；(4)復(fù)查腹平片(KUB)或泌尿系統(tǒng)B超，雙J管移位至輸尿管內(nèi)者；(5)處于經(jīng)期的女性患者。

1.2 研究對(duì)象 選擇2013年9月—2014年8月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科門診符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)有拔除雙J管指征的患者120例，其中男81例，女39例，均被告知研究目的并簽署知情同意書。采用單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和傳統(tǒng)組，各60例。

1.3 研究方法 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單，鹽酸利多卡因凝膠20 ml注入尿道，采用配備電視監(jiān)視器的21 F STORZ硬性膀胱鏡實(shí)施拔除雙J管，用無菌0.9%氯化鈉溶液維持60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的壓力沖洗。改良組經(jīng)尿道置入膀胱鏡后，經(jīng)操作通道置入自制的改良環(huán)套式拔管器(見圖1)。調(diào)整環(huán)套的大小，在尿道膀胱鏡的協(xié)助下，將環(huán)套套在雙J管的一端，可通過轉(zhuǎn)動(dòng)螺帽與螺栓來調(diào)整環(huán)套的方向，待環(huán)套套住雙J管后，將螺帽、螺栓之間旋松，拉拔管線，使環(huán)套緊緊套在雙J管上，再將螺帽、螺栓之間旋緊，套管撤入操作通道內(nèi)，退鏡，將雙J管經(jīng)尿道取出。傳統(tǒng)組經(jīng)尿道置入膀胱鏡后，經(jīng)操作通道置入異物鉗，選擇異物鉗鉗夾膀胱內(nèi)雙J管的部位，通過活動(dòng)手柄來控制鉗夾的開合并鉗夾雙J管，退鏡，將雙J管經(jīng)尿道取出。由同一名醫(yī)師實(shí)施所有拔管操作。

記錄所有患者的操作時(shí)間、實(shí)施操作后首次排尿出現(xiàn)肉眼血尿例數(shù)、尿常規(guī)同行評(píng)議：

圖1 環(huán)套式拔管器示意圖

自制的改良環(huán)套式拔管器與傳統(tǒng)異物鉗鉗夾式拔除雙J管相比，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，易于操作，安全性高，對(duì)患者痛苦小、損傷小，便于臨床推廣應(yīng)用。

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。所有患者操作中、操作后10 min進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)評(píng)分，即用數(shù)字計(jì)量評(píng)測(cè)疼痛強(qiáng)度。0分代表“無痛”，1～3分代表“輕度疼痛”，4～6分代表“中度疼痛”，7～9分代表“重度疼痛”，10分代表“劇痛”。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、置管部位、體內(nèi)留置雙J管時(shí)間、原發(fā)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 操作時(shí)間比較 改良組中1例患者因既往有結(jié)石體質(zhì)，膀胱內(nèi)雙J管端長滿結(jié)石，使用環(huán)套式拔管器失敗，改為異物鉗將其取出，操作時(shí)間為110 s，其余患者均順利取出。傳統(tǒng)組中2例因異物鉗將雙J管脫出尿道時(shí)，異物鉗滑脫，重新置入異物鉗，二次操作將其取出，操作時(shí)間分別為105 s和120 s。改良組操作時(shí)間為(65.1±12.1)s，傳統(tǒng)組操作時(shí)間為(63.6±17.8)s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.48，P>0.05)。

2.3 出現(xiàn)肉眼血尿例數(shù)和尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 改良組首次排尿出現(xiàn)肉眼血尿41例(68.3%)，傳統(tǒng)組首次排尿出現(xiàn)肉眼血尿51例(85.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P<0.05)。改良組尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為(38.9±13.7)×106/L，傳統(tǒng)組尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為(89.5±26.6)×106/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.10，P<0.05)。

2.4 NRS評(píng)分比較 改良組操作中NRS評(píng)分為(4.9±1.6)分，傳統(tǒng)組操作中NRS評(píng)分為(6.9±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.44，P<0.05)。改良組操作后10 min NRS評(píng)分為(1.7±1.0)分，傳統(tǒng)組操作后10 min NRS評(píng)分為(3.1±0.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.88，P<0.05)。

3 討論

雙J管即輸尿管支架管，因具有良好的支撐及內(nèi)引流作用，在泌尿外科領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用。與外支架引流管相比，雙J管具有引流可靠、降低感染率、利于患者恢復(fù)、提高其生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。目前，臨床上應(yīng)用的雙J管由聚氨基甲酸酯材料制成，其生物相容性較好，但缺點(diǎn)是不可吸收，因此雙J管在體內(nèi)留置一定時(shí)間后，需要依據(jù)患者的病情予以拔除或更換。

目前，臨床上通常使用經(jīng)尿道膀胱鏡異物鉗取出雙J管，通過活動(dòng)手柄來控制鉗夾的開合并鉗夾雙J管將其取出。有報(bào)道采用鼠齒鉗[2]、腎取石鉗[3]、直鉗[4]、自制彎鉤[5]取出雙J管，在B超引導(dǎo)下能夠提高取出雙J管的成功率[6-7]。還有報(bào)道將絲線與雙J管遠(yuǎn)端的側(cè)孔相系，待患者自行尿出系線后，可直接牽拉系線達(dá)到取出雙J管的目的[8]。但大部分報(bào)道對(duì)于女性患者較為適用。為了尋找一種操作更為簡(jiǎn)單，而且對(duì)尿道黏膜損傷更小的雙J管拔管的方法，筆者設(shè)計(jì)了自制的改良環(huán)套式拔管器，即通過環(huán)套的方式套在雙J管上，經(jīng)尿道膀胱鏡拔除雙J管。

本研究結(jié)果顯示，兩組操作時(shí)間無差異。但筆者發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)組中，當(dāng)雙J管管壁附著結(jié)石、菌膜或者操作者與助手配合不當(dāng)時(shí)，在拉拽的過程中，會(huì)導(dǎo)致異物鉗與雙J管之間發(fā)生脫管現(xiàn)象，而二次操作會(huì)增加對(duì)患者的創(chuàng)傷，給患者帶來不必要的痛苦。采用改良環(huán)套式拔管器時(shí)，其環(huán)套套住雙J管后，將雙J管牢牢固定，能夠減少脫管現(xiàn)象的發(fā)生。

為了避免膀胱鏡操作給患者帶來的痛苦和并發(fā)癥，一種新型輸尿管支架管及磁性導(dǎo)尿管利用磁性導(dǎo)尿管進(jìn)行拔除，其設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)在于利用磁性使輸尿管支架管末端的納米鐵牽引線與磁性導(dǎo)尿管吸附，在拔除過程中依靠磁性導(dǎo)尿管對(duì)納米鐵牽引線的夾持力和納米鐵牽引線本身的強(qiáng)度支持，使其很好地對(duì)抗尿道阻力，保證拔除成功率[9]。但此技術(shù)對(duì)材質(zhì)要求較高，價(jià)格昂貴，目前尚未在臨床應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，改良組首次排尿出現(xiàn)肉眼血尿例數(shù)少于傳統(tǒng)組；改良組操作中NRS評(píng)分低于傳統(tǒng)組；改良組操作后10 min NRS評(píng)分低于傳統(tǒng)組。提示與傳統(tǒng)異物鉗相比，改良環(huán)套式拔管器最大的優(yōu)勢(shì)在于其能夠降低操作后出現(xiàn)肉眼血尿的概率和減少患者的疼痛程度。盡管NRS評(píng)分在一定程度上受到人為主觀因素的影響，但筆者認(rèn)為本研究還是有臨床應(yīng)用價(jià)值的。歸結(jié)其原因：(1)異物鉗為全金屬材質(zhì)，操作端會(huì)對(duì)膀胱黏膜造成機(jī)械損傷，退出操作器械時(shí)，異物鉗頭端的金屬材質(zhì)也會(huì)對(duì)尿道黏膜造成二次機(jī)械損傷，而改良環(huán)套式拔管器有一定韌性，其材質(zhì)柔軟、光滑，頭端沒有利齒，對(duì)膀胱黏膜的機(jī)械損傷??；(2)改良環(huán)套式拔管器固定雙J管后可縮至膀胱鏡操作通道內(nèi)，退出尿道的過程中進(jìn)一步減少對(duì)尿道黏膜的損傷，從而減少肉眼血尿發(fā)生的概率，這在男性患者中表現(xiàn)得尤為明顯，因其尿道長度長于女性尿道。改良環(huán)套式拔管器較以上兩種方法而言，不但能降低患者的痛苦及肉眼血尿的程度，而且費(fèi)用低廉，這可能是其優(yōu)勢(shì)所在。

本研究盡管取得了令人滿意的結(jié)果，但還存在一定局限性：(1)對(duì)患者疼痛程度的評(píng)價(jià)，在一定程度上受到患者主觀因素的影響，可能會(huì)對(duì)所得結(jié)果有所影響；(2)患者性別的差異，盡管在本組研究中兩組患者性別無差異，但筆者發(fā)現(xiàn)改良環(huán)套式拔管器能夠減輕患者痛苦，特別是男性患者，而這還有待于進(jìn)一步研究；(3)在該研究中，兩組樣本數(shù)量相對(duì)較少，能否證實(shí)改良環(huán)套式拔管器的優(yōu)勢(shì)，還需擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行探討。在今后的研究中，需要對(duì)改良環(huán)套式拔管器的拔管線的材質(zhì)進(jìn)行改進(jìn)，使其具有更好的彈性及伸縮性，完善研究設(shè)計(jì)、總結(jié)并歸納改良環(huán)套式拔管器的優(yōu)劣勢(shì)，為臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，自制的改良環(huán)套式拔管器與傳統(tǒng)異物鉗鉗夾式拔除雙J管相比，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、易于操作、安全性高，對(duì)患者痛苦小、損傷小，便于臨床推廣應(yīng)用。

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修回日期：2014-12-30)

(本文編輯：崔麗紅)

Comparison of Clinical Effect of Pipe Extractor of Improved Collar Style and Traditional Foreign Body Forceps in Extubation of Double-J Stent

GUJun-fei,DINGNing,ZHANGYong,etal.

DepartmentofUrology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Objective To analyze the safety and efficacy of pipe extractor of improved collar style and traditional foreign body forceps in the extubation of double-J stent.Methods A total of 120 patients who were admitted to the Department of Urology of the Second Hospital of Hebei Medical University from September 2013 to August 2014 were selected.All the patients met the inclusion and exclusion criteria and were with indication of extubating double-J stent.Single blind random number table was used to divide the patients into improved group and traditional group with each group 60 cases.The improved group used self-made pipe extractor of improved collar style to extubate the double-J stent,while the traditional group used traditional foreign body forceps to extubate the double-J stent.The operation time,number of patients with gross hematuria in the first urination after extubation,red blood cell count (RBC) in the urine routines,numeric rating scale (NRS) during operation and 10 min after operation of the two groups were compared.Results The operation time of the improved group and traditional group was (65.1±12.1) s and (63.6±17.8) s,respectively,and the difference was not statistically significant (t=0.48,P>0.05).41 patients (68.3%) in the improved group had gross hematuria in the first urination after extubation,while the number in the traditional group was 51 (85.0%),and the difference was statistically significant (χ2=4.66,P<0.05).The RBC in the urine routines of the improved group and traditional group was (38.9±13.7)×106/L and (89.5±26.6)×106/L,respectively,and the difference was statistically significant (t=13.10,P<0.05).The NRS during operation of the improved group and traditional group was (4.9±1.6) score and (6.9±0.9) score,respectively,and the difference was statistically significant (t=8.44,P<0.05).The NRS 10 min after operation of the improved group and traditional group was (1.7±1.0) score and (3.1±0.7) score,respectively,and the difference was statistically significant (t=8.88,P<0.05).Conclusion Compared with the traditional foreign body forceps,the pipe extractor of improved collar style is very safe and cheap,and the patients suffer less pain and injury as well,and therefore it can be widely promoted in clinic.

Cystoscopy;Double-J stent;Pipe extractor;Pain;Hematuria

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(ZD20140381)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科學(xué)研究基金項(xiàng)目(2h2201415)；專利號(hào)：ZL201420104189.4

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

張勇，050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科；E-mail：gjffjg123456@163.com

R 69

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.024

2014-10-28；