胡明玥，沈山梅，張 寧，畢 艷，孟 然，孫步高，朱大龍

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·個案報告·

以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥一例報告并文獻復習

胡明玥，沈山梅，張 寧，畢 艷，孟 然，孫步高，朱大龍

本文報道了1例以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥(甲亢)患者的臨床診治經過，并結合文獻復習，探討多漿膜腔積液與甲亢的關系，以期為該類疾病的臨床治療提供依據(jù)。

甲狀腺功能亢進癥；多漿膜腔積液；首發(fā)癥狀

胡明玥，沈山梅，張寧，等.以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥一例報告并文獻復習[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(13)：1595-1597.[www.chinagp.net]

Hu MY,Shen SM,Zhang N,et al.Hyperthyroidism with polyserositis as initial symptom:one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1595-1597.

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是指由于甲狀腺病態(tài)合成、分泌過量甲狀腺激素，或甲狀腺外因素導致血液循環(huán)中甲狀腺激素水平過高，而引發(fā)的一系列高代謝綜合征。主要臨床表現(xiàn)為心慌、乏力、多汗、食欲亢進、大便溏稀且次數(shù)多、不明原因體質量下降及眼球突出等，部分患者可能出現(xiàn)以高動力循環(huán)為特點的心血管功能障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性心動過速、心搏增強等。以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的甲亢在臨床上十分罕見，且機制尚不明確。本文報道了1例以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的甲亢患者的臨床診治經過，并結合文獻復習，分析其發(fā)生機制和治療方法，以提高臨床醫(yī)生對該類疾病的認識。

1 病例簡介

患者，女，30歲，因“心悸、胸悶、氣喘2個月”于2010-12-03入住南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院?；颊?個月前，因受涼出現(xiàn)心悸、胸悶，活動后氣喘，休息后可緩解。近2個月來，癥狀反復發(fā)作，活動后心悸、胸悶、氣喘癥狀明顯，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，未予治療。近1周，自覺上述癥狀加重，伴腹脹、食納欠佳、腹瀉，但無黑便、嘔血、發(fā)熱、盜汗及咳嗽等癥狀，體質量增加5 kg。患者平素健康狀況良好，否認甲亢家族史。于2010-12-02，在本院門診行心電圖示，心房撲動，心室率151次/min(參考值60～100次/min)，T波異常。超聲心動圖示，左心房內徑增大，左心室內徑正常，室壁厚度正常，室壁運動正常，右心房、右心室內徑正常，肺動脈不增寬，肺動脈收縮壓為30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左室射血分數(shù)為57%，有少/中量心包積液。胸腹部超聲示，雙側胸腔積液、腹腔內積液。為求進一步診治，來本院住院治療。體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏150次/min，呼吸26次/min，血壓130/65 mm Hg，體型勻稱，眼部體檢正常，雙側頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙側甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大，質中等、無壓痛，未聞及明顯血管雜音，雙側呼吸運動減弱，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，心率150次/min，心律齊，無病理性雜音，腹微隆起，無壓痛，移動性濁音陽性，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側足背動脈搏動尚可。生理反射存在，雙手指顫征陽性，其余病理反射未引出。心電圖示，房性心動過速，心率71次/min，Ⅰ度房室傳導阻滯。立即給予呋塞米(20 mg/次，1次/d)和螺內酯(20 mg/次，1次/d)利尿治療，同時給予美托洛爾(50 mg/次，2次/d)控制心率治療。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，中性粒細胞百分比42.7%(參考值51.0%～75.0%)，淋巴細胞百分比42.7%(參考值20.0%～40.0%)，單核細胞百分比8.6%(參考值3.0%～8.0%)，嗜酸粒細胞百分比5.9%(參考值0.5%～5.0%)。生化全套檢查，總蛋白59.5 g/L(參考值62.0～85.0 g/L)，天冬氨酸氨基轉移酶41.2 U/L(參考值8.0～40.0 U/L)，高密度脂蛋白膽固醇0.81 mmol/L(參考值0.94～2.00 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇0.89 mmol/L(參考值1.89～3.10 mmol/L)。2010-12-04檢測甲狀腺功能示，促甲狀腺激素(TSH)<0.005 mU/L(參考值0.27～4.20 mU/L)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)45.07 pmol/L(參考值3.10～6.80 pmol/L)，游離甲狀腺素(FT4)>100.00 pmol/L(參考值12.00～22.00 pmol/L)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)>10.00 nmol/L(參考值1.30～3.10 nmol/L)，甲狀腺素(T4)>320.00 nmol/L(參考值66.00～181.00 nmol/L)，甲狀腺微粒體抗體(TMAb)454.00 U/L(參考值 0～34.00 U/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)>4 000 U/ml(參考值0～115.00 U/ml)；促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)39.10 U/L(>1.50 U/L為陽性)。甲狀腺彩超示，雙側甲狀腺腫大，回聲不均勻，血流豐富。胸部X線正位片示，心影向兩側增大，右側膈肌上抬，兩肋膈角尚銳利(見圖1)。免疫5項、超敏C反應蛋白、自身抗體及紅細胞沉降率未見明顯異常。結合相關檢查結果、腹瀉等高代謝癥狀、甲狀腺彌漫性腫大等體征，明確診斷為甲亢，毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)，合并橋本氏甲狀腺炎可能、多漿膜腔積液、低蛋白血癥。囑患者口服甲巰咪唑片10 mg/次，3次/d；同時輔以普萘洛爾10 mg/次，3次/d；呋塞米20 mg/次，1次/d。2010-12-07復查心電圖示，竇性心律，心率94次/min，非特異性ST-T異常。2010-12-09監(jiān)測體質量，與入院時比，減輕2.5 kg。體檢：雙肺呼吸音清，心率93次/min，心律齊，腹部平坦，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫。2010-12-12體檢，雙側頸靜脈充盈減輕。2010-12-13復查甲狀腺功能示，TSH<0.005 mU/L，F(xiàn)T317.79 pmol/L，F(xiàn)T462.30 pmol/L，T34.70 nmol/L，T4240.30 nmol/L，TMAb 445.70 U/L，TGAb>4 000 U/ml?；颊甙Y狀好轉后于2010-12-15出院，囑患者繼續(xù)服用甲巰咪唑和普萘洛爾。2011-03-12，復查甲狀腺功能示，TSH 0.46 mU/L，F(xiàn)T36.15 pmol/L，F(xiàn)T420.30 pmol/L，TMAb 441.00 U/L，TGAb>4 000 U/ml。2013-12-17，再次復查甲狀腺功能示，TSH 1.27 mU/L，F(xiàn)T35.41 pmol/L，F(xiàn)T417.45 pmol/L，TMAb 398.00 U/L，TGAb 1 230.00 U/ml。甲狀腺功能恢復正常，停止服用藥物。

注：胸部X線正位片示心影向兩側增大，心胸比約0.69，兩膈光滑，右側膈肌上抬，兩肋膈角尚銳利

圖1 患者的胸部X線正位片

Figure 1 Chest anteroposterior X-ray film of the patient

2 討論

甲亢是一種由多種原因引起的體內血液循環(huán)中甲狀腺激素水平過高的臨床常見內分泌疾病，常見病因包括Graves病、單發(fā)或多發(fā)性毒性甲狀腺結節(jié)等[1]。甲亢患者體內過量的甲狀腺激素可以作用于全身多種器官，因此甲亢的臨床表現(xiàn)多種多樣。部分患者以心悸、胸悶、氣喘等心血管系統(tǒng)異常癥狀就診，易被誤診為心臟疾病，從而掩蓋其原發(fā)病。

本研究中，患者就診時有明顯的雙側胸腔積液、腹腔積液及心包積液(多漿膜腔積液)。在臨床上，多漿膜腔積液一般見于心功能不全、炎性病變性疾病、結締組織疾病、淋巴系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、低蛋白血癥及創(chuàng)傷等，伴隨甲亢發(fā)生的情況較為少見。本例患者由多漿膜腔積液引起呼吸減弱、腹部移動性濁音陽性、雙下肢水腫等多系統(tǒng)異常癥狀，予以甲巰咪唑抗甲亢治療數(shù)日后，多漿膜腔積液癥狀迅速好轉，聽診呼吸音清、腹部移動性濁音陰性、下肢水腫消退，由此推斷多漿膜腔積液與甲亢關系密切。

目前，關于甲亢引起多漿膜腔積液的機制尚不明確，可能原因為：(1)嚴重的甲狀腺毒癥導致心功能衰竭，毛細血管靜水壓增高，液體滲出增多形成積液[2]；(2)心力衰竭引起中心靜脈壓增高，淋巴回流障礙，有效側支循環(huán)血流量降低，液體大量滲入漿膜腔[3-5]；(3)甲亢引起蛋白質代謝異常，導致低蛋白血癥發(fā)生[1]，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液體過量滲出，聚集于漿膜腔[5]；(4)與甲亢黏液性脛前水腫、甲亢性眼病機制類似，血清中TSH受體可激發(fā)體內抗原免疫過程，刺激成纖維細胞合成黏多糖，進而激活免疫調節(jié)蛋白，促使皮膚結締組織自身免疫反應增強，局部過多合成的黏多糖聚集引起水鈉潴留，同時引起結締組織膨脹，阻塞淋巴循環(huán)，加重液體回流障礙[4，6-8]；(5)甲亢是一種累及多系統(tǒng)的、復雜的自身免疫性疾病，可以引起炎性細胞浸潤、細胞因子和趨化因子產生等[9]，大量免疫復合物沉積在血管中，引起毛細血管炎性病變，毛細血管通透性增大，液體大量外滲導致積液形成。此外，未經正規(guī)治療的長期甲亢還可以引起肝臟脂肪樣變、肝小葉壞死甚至肝硬化[1]，從而引起嚴重的腹腔積液。

此外，本例患者TRAb、TMAb及TGAb三種抗體水平均明顯升高，這種情況在臨床中較為罕見。TRAb是一類多克隆抗體，由甲狀腺B淋巴細胞產生，主要分為兩大類：甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibodies，TSAb)[10-11]和甲狀腺刺激阻斷抗體(thyroid stimulating blocking antibodies，TSBAb)[12]。其中，TSAb可以刺激TSH受體，從而引起甲亢，是Graves病的主要致病抗體；TSBAb可以阻斷TSH與其受體結合，從而引起甲狀腺功能減退(甲減)[13]。因此，當升高的TRAb中TSAb占主要部分，表現(xiàn)為甲亢癥狀，若TSBAb占主要部分，則表現(xiàn)為甲減癥狀。但目前的臨床檢測技術有限，尚不能分別檢測出TSAb和TSBAb的水平。TMAb和TGAb是用于評價自身免疫性甲狀腺疾病的重要指標，TMAb主要是以IgG型為主的抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。在臨床上，TMAb和TGAb是橋本氏甲狀腺炎的重要診斷指標[14]，TMAb和TGAb陽性的患者可被確診為橋本氏甲狀腺炎。本例患者雖表現(xiàn)出明顯甲亢癥狀，但TRAb、TMAb及TGAb水平均升高，提示存在Graves病合并橋本氏甲狀腺炎的可能，此類情況在之前也有所報道[15]。由于本例患者病情危重，且癥狀在使用抗甲亢藥物后明顯好轉，故未進行甲狀腺穿刺檢查。Graves病和橋本氏甲狀腺炎均屬于自身免疫性甲狀腺疾病，兩者在發(fā)病機制中有相似性。橋本氏甲狀腺炎主要是通過特異性抗體激活補體和T殺傷細胞直接殺傷等引起免疫反應，破壞甲狀腺濾泡細胞，導致一過性甲亢，最終導致甲減；Graves病主要是通過TRAb介導自身免疫反應，特異性抗體模仿TSH作用，促進甲狀腺組織增生、甲亢。本例患者發(fā)病時有嚴重的甲亢癥狀，不排除為橋本氏甲狀腺炎和Graves病效應疊加引起。但由于橋本氏甲狀腺炎屬一過性甲亢，故本例患者在治療時并未首選手術或核素治療，而是選擇口服藥物治療，避免了迅速從甲亢轉變?yōu)榧诇p的情況。

在診斷方面，由于甲亢的臨床表現(xiàn)較復雜，很多表現(xiàn)不典型的患者易被誤診漏診。因此，臨床上遇到心功能不全或多漿膜腔積液患者，在予以相關治療后效果不佳時，應警惕甲亢存在可能。本例患者在發(fā)病過程中無高熱、腹痛及腹瀉等癥狀，且心動過速和心房纖顫可能與自身心力衰竭有關，因此考慮患者并非甲亢危象前期，無使用糖皮質激素治療的適應證。在治療方面，應首選抗甲亢藥物治療，同時輔以減少積液治療。有研究表明，由甲亢引起的胸腔積液在使用利尿劑后，胸腔積液中甲狀腺激素及其相應抗體含量上升，可能會加重甲亢病情，故建議首選胸腔穿刺治療，以減少積液，這為臨床治療提供了新思路[16]。

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修回日期：2015-03-10)

(本文編輯：王鳳微)

Hyperthyroidism With Polyserositis as Initial Symptom:One Case Report and Literature Review

HUMing-yue,SHENShan-mei,ZHANGNing,etal.

DepartmentofEndocrinology,NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

A case report of hyperthyroidism with polyserositis as initial symptom was made in this study.The process of clinical treatment was introduced and literature review was made in order to explore the correlation between polyserositis and hyperthyroidism and provide references for clinical treatment of this type of disease.

Hyperthyroidism;Polyserositis;Initial symptom

江蘇省醫(yī)學重點學科(XK201105)；南京內分泌代謝病臨床醫(yī)學中心，南京市醫(yī)學科技發(fā)展專項資金資助項目；南京市衛(wèi)生青年人才培養(yǎng)工程

210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院內分泌科(胡明玥，沈山梅，畢艷，孟然，朱大龍)，心動圖室(張寧，孫步高)

沈山梅，210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院內分泌科；

E-mail：shanmeishen@hotmail.com

R 581.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.029

2015-01-05；