秦 燕，吳建平，楊建道，孫克興，吳緒波，張 杰

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基于六西格瑪理論的腦卒中患者居家康復模式測評與改良研究

秦 燕，吳建平，楊建道，孫克興，吳緒波，張 杰

目的 了解基于六西格瑪(6σ)理論的居家康復模式對腦卒中患者的干預效果，并提出改良建議。方法 以虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心腦卒中居家康復模式為例，以2012年6月—2013年6月由疾病預防控制中心向本社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)放的92例腦卒中患者為研究對象。根據(jù)自愿入組原則，將其分為對照組46例和試驗組46例。對照組患者進行健康教育，并指導其自行康復；試驗組患者采用居家康復模式進行管理，時間均為6個月。采用六西格瑪理論界定居家康復模式定義，并對其進行測評與分析，進而提出優(yōu)化該模式應采取的改良方式和應建立的控制體系。結(jié)果 居家康復模式是指患者接受完醫(yī)院治療后，在社區(qū)康復醫(yī)師指導下，以家庭為單位進行的一切康復護理活動。入組時，2組患者Rankin修正量表(MRS)分級情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.41，P<0.05)。入組時，2組患者日常生活能力(ADL)評分、Fugl-Meyer運動功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；6個月后，2組患者ADL評分、Fugl-Meyer運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 基于六西格瑪理論的居家康復模式可以改善腦卒中患者的健康狀況，提高其治療依從性，社會效益較好。建議廣泛推廣該模式，適當提高服務價格，降低可替代環(huán)節(jié)成本，建立良性循環(huán)健康保障系統(tǒng)。

六西格瑪管理；居家康復；腦卒中

秦燕，吳建平，楊建道，等.基于六西格瑪理論的腦卒中患者居家康復模式測評與改良研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(13)：1563-1566.[www.chinagp.net]

Qin Y,Wu JP,Yang JD,et al.Evaluation and improvement of home rehabilitation mode for stroke patients based on the theory of six sigma[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1563-1566.

近年來，腦卒中已經(jīng)成為影響我國中老年人生命質(zhì)量的主要原因，每年的新發(fā)患者數(shù)約為200萬，其中死亡數(shù)約為150萬，存活者中約75%致殘，5年內(nèi)復發(fā)率高達41%[1]，預計在未來的30年間，我國的腦卒中發(fā)病率還會繼續(xù)上升[2]。所以，建立一個規(guī)范的、科學的、符合我國國情的腦卒中全程健康管理模式十分必要，這不僅僅是學術(shù)問題，更是需要各界協(xié)助、努力解決的公共衛(wèi)生問題。腦卒中的致殘率較高，且患者在綜合醫(yī)院診治出院后仍需康復治療，但患者病后行動不便、自行就醫(yī)困難。針對這一特點，曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2011年起開始探索居家康復路徑。六西格瑪(6σ)的概念由摩托羅拉公司的比爾·史密斯在1986年首次提出[3]，核心是追求零缺陷生產(chǎn)，防范產(chǎn)品責任風險，降低成本，提高生產(chǎn)率和市場占有率，提高顧客滿意度和忠誠度[4]。六西格瑪?shù)臉I(yè)務流程改進遵循五步循環(huán)改進法，即定義-測量-分析-改進-控制，既著眼于產(chǎn)品質(zhì)量、服務質(zhì)量，又關注過程的改進，非常適合社區(qū)“腦卒中居家康復模式”的測評與改良。本研究對46例腦卒中患者采用基于六西格瑪管理法的居家康復模式進行干預，旨在探索出一條降低管理成本、提高健康管理質(zhì)量、增加患者滿意度的有效途徑。

1 一般資料

2 基于六西格瑪理論的研究分析過程

2.1 定義 根據(jù)六西格瑪理論，居家康復模式是指患者接受完醫(yī)院治療后，在社區(qū)康復醫(yī)師指導下，以家庭為單位進行的一切康復護理活動。目的是減少患者生理、心理及社會功能障礙，或最大限度恢復其功能，使之重返社會，提高其生活質(zhì)量。本研究成立了健康管理服務小組，在征求醫(yī)生和患者意見的基礎上，組建出以康復治療師和康復醫(yī)師為主的項目團隊，同時對項目人員進行腦卒中康復知識和技能培訓，項目流程見圖1。

2.2 測量 對關鍵性控制指標進行測量，主要包括腦卒中患者入組時的Rankin修正量表(MRS)分級情況，入組時和6個月后的日常生活能力(ADL)評分、Fugl-Meyer運動功能評分。

2.2.1 居家康復模式的有效性 (1)入組時，2組患者MRS分級情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.41，P<0.05,見表1)。(2)入組時，2組患者的ADL評分、Fugl-Meyer運動功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；6個月后，2組患者的ADL評分、Fugl-Meyer運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。表明干預前對照組患者各方面狀況優(yōu)于治療組，6個月后2組患者無差異。這可能是因為本研究按照倫理要求采用了患者自愿入組原則，導致2組患者的基礎健康狀況存在差異，且病情較重的腦卒中患者更愿意選擇居家康復模式；6個月后2組患者的生活自理能力和運動功能無差異，說明居家康復模式可以提高腦卒中患者的各方面功能。

圖1 居家康復模式項目流程圖

組別例數(shù)1級2級3級4級5級對照組462(4.3)20(43.5)15(32.6)8(17.4)1(2.2)治療組4609(19.6)15(32.6)17(36.9)5(10.9)

注：MRS=Rankin修正量表

Table 2 Comparison of ADL and Fugl-Meyer scores between the two groups before intervention and six months after intervention

組別例數(shù)ADL評分 入組時 干預6個月后Fugl-Meyer運動功能評分 入組時 干預6個月后對照組4648±1853±1747±2151±21試驗組4632±1552±1727±1452±18t值4.580.0910.822.80P值0.000.910.000.10

注：ADL評分=日常生活能力評分

2.2.2 居家康復模式的投入產(chǎn)出情況 (1)供方：康復治療師的出診費為15元·人-1·次-1(自費)，康復治療費為145元·人-1·次-1(包括關節(jié)松動訓練、中風后推拿治療及偏癱肢體綜合訓練3個項目)，服務效率至少為6人/d，人均創(chuàng)收約20萬/年；而康復治療師的人均成本約12萬/年，康復醫(yī)師的人均成本約14萬/年。目前，康復治療師的出診費已提高至25元·人-1·次-1，康復治療費提高至155元·人-1·次-1，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心而言，有一定贏利空間，至少可以實現(xiàn)收支平衡。(2)需方：根據(jù)ADL評分情況，ADL評分>60分者，生活基本可以自理，無需看護，節(jié)省了一定的家庭護理費和再次住院費。另外，居家康復模式可以幫助患者節(jié)省前往醫(yī)院的交通費，康復師上門服務也節(jié)省了患者的就醫(yī)時間。

2.2.3 居家康復模式的社會效益 腦卒中通常為終身性殘疾，不僅影響患者的身體健康，降低患者的生活質(zhì)量，持續(xù)的醫(yī)療費用還會給患者、家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[5]。居家康復模式可以降低患者的致殘率，減輕患者、家庭及社會的經(jīng)濟負擔，保證更多勞動力去創(chuàng)造社會價值，使其更好地服務于社會。

2.3 分析 根據(jù)目標任務，以本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的現(xiàn)有健康管理流程為基礎，召集項目組成員，采用頭腦風暴法探討腦卒中患者居家康復模式的關鍵性影響因素。通過對測量數(shù)據(jù)的分析，確定影響腦卒中患者健康質(zhì)量、成本-效益、患者滿意度及醫(yī)務人員滿意度的關鍵因素為：與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離、醫(yī)囑處理流程、康復治療項目、費用、服務溝通及患者依從性。

2.3.1 可持續(xù)性——如何控制復發(fā)的危險因素 居家康復模式的采用使社區(qū)衛(wèi)生服務中心有一定的贏利空間，一些優(yōu)秀的街道辦事處甚至可以給患者提供一些資助。如曲陽路街道辦事處會為患者提供出診費，減輕患者經(jīng)濟負擔的同時也不打擊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的積極性，使居家康復模式可以持續(xù)開展。腦卒中患者康復后依舊屬于腦卒中高發(fā)人群，故應對其持續(xù)關注，提供健康教育，減少高危因素，預防復發(fā)。

2.3.2 降低成本——如何降低可替代環(huán)節(jié)成本 此次調(diào)查顯示，在適宜采用居家康復模式的患者中約有30%的患者會因為治療費用而放棄治療。為此，曲陽路街道辦事處采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式替患者支付出診費(約250元·人-1·月-1)，若將這部分費用納入醫(yī)療保險，則將吸引更多的腦卒中患者及其家屬加入到居家康復模式中來。更多的腦卒中患者參與康復治療可以節(jié)省康復治療師的往返時間，提高其工作效率。對于一些簡單的康復護理，家屬可以代為進行，這樣可以解決一部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在的康復治療師人力不足的問題，進而使康復治療師服務于更多的患者。

2.3.3 擴大效益——如何使社會效益進一步擴大 本研究結(jié)果表明，居家康復模式對腦卒中患者的干預效果較好，應在社區(qū)中盡力推廣該模式，以加大其社會效益。

2.4 改進 針對關鍵性影響因素，提出改進策略：通過醫(yī)院計算機服務系統(tǒng)簡化醫(yī)囑處理查對程序，合理安排康復師往返路程，減少重復環(huán)節(jié)；本著“客觀、真實、準確、及時、完整”的原則，縮短病歷書寫時間；實行彈性排班制度，增加公共排班人數(shù)，做好應急預案；強化優(yōu)質(zhì)服務理念，提高溝通能力；加強對轄區(qū)內(nèi)重點人群的治療與用藥管理，提高其治療依從性。

2.4.1 成效鞏固策略 腦卒中患者出院后的有效康復期為前6個月，故本研究中曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心只對患者進行了6個月的康復治療。但康復后，該部分人群仍屬于高危人群，建議采用家庭醫(yī)生制對患者進行長期關注或終身關注，以更好地評價居家康復模式的干預效果。

2.4.2 服務價格提升策略 目前，康復治療師的出診費和治療費都有所提升，建議價格不應在很長一段時間內(nèi)保持不變，應隨市場情況，特別是醫(yī)務人員成本變化，進行同步調(diào)整。

2.4.3 成本控制策略 降低居家康復模式中可替代環(huán)節(jié)的成本，是成本控制的最直觀措施。如患者家屬代替康復治療師進行一些簡單的康復護理，康復治療師僅需在關鍵環(huán)節(jié)進行把控，使成本在一定程度上得到控制。

2.4.4 廣泛宣傳策略 就本研究而言，目前只有約50%的腦卒中患者及其家屬愿意接受居家康復治療，以病情較重的患者居多，居家康復模式的認知度和認可度不足，居民參與積極性不高。應積極向社區(qū)居民介紹、推廣居家康復模式，使居民真正了解到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的職能，從而使醫(yī)療資源得到更充分的利用。

2.5 控制 居家康復模式實施6個月后，按照項目管理要求，對實施效果進行評估，對卓有成效的予以推廣，不合理的予以改進，確保優(yōu)質(zhì)健康管理服務流程不會回復到初始狀態(tài)。通過對健康管理措施和可控制影響因素的不斷調(diào)整，達到持續(xù)提高健康管理質(zhì)量的目的。

2.5.1 建立并鞏固健康保障體系 建立一個更為完善的健康保障體系，腦卒中患者居家康復管理6個月后，應由家庭醫(yī)生對其進行更為長期的隨訪觀察，并進行進一步的健康教育，從而建立起良性循環(huán)系統(tǒng)(見圖2)。還可以將居家康復管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務的全程健康管理體系，提高其服務價格，建立腦卒中預警系統(tǒng)。

圖2 腦卒中患者居家康復模式良性循環(huán)系統(tǒng)

2.5.2 探索更精細化的服務流程 一方面，康復治療師要上門提供康復治療服務，充分掌握患者病情；另一方面，患者及其家屬要及時與全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生溝通，使其了解患者情況并采取進一步措施。另外，還可以為腦卒中患者建立健康檔案，采用信息化管理，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作效率和健康管理能力。

2.5.3 建立更科學的成果評估體系 從政策、經(jīng)濟、社會及技術(shù)層面分別對居家康復模式進行分析，適當延長康復治療期限，對患者進行長期干預，并采用生活質(zhì)量量表了解患者生活質(zhì)量，從長遠角度評價該模式的成本效益。

3 討論

有60%～80%腦卒中高?；颊叩幕踞t(yī)療可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成[6]，但實際上很多腦卒中患者的一級預防觀念淡漠，自我健康管理意識較差，二級預防等相關醫(yī)療不及時、不規(guī)范，三級預防等后續(xù)康復計劃缺乏[7]。虹口區(qū)的腦血管病防治工作已開展多年，成立了專門的腦血管病診療中心，從疾病預防控制中心到各級醫(yī)療機構(gòu)都做了大量的基礎工作。但收效不盡如人意，未形成可持續(xù)發(fā)展的腦卒中患者全程健康管理模式。本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心對腦卒中患者的健康管理也僅停留在完善報病系統(tǒng)方面。針對腦卒中康復患者行動不便、自行就醫(yī)困難的特點，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應加強對腦卒中康復患者的關注，制定出規(guī)范化的居家康復計劃，降低其因病致殘率，促進其功能恢復，提高其生活質(zhì)量。

本研究以六西格瑪理論為基礎，采用居家康復模式對腦卒中患者進行干預，結(jié)果顯示居家康復模式的可操作性和可持續(xù)性較強，可以提高患者的生活質(zhì)量，社會效益較好。建議有關部門將居家康復模式納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目，并制定出配套政策，以項目經(jīng)費的方式進行投入，使其在各社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中得到廣泛推廣，造福于廣大腦卒中患者及其家庭。

[1]郭慶軍，李佩芳.腦卒中后平衡障礙的康復治療進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(6)：569-571.

[2]徐平，向緒林，郭桂香，等.出血性卒中與缺血性卒中危險因素對比分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(10)：18-19.

[3]Zhang ML,Huang P,Ying Y,et al.Establish the procedure of hospital pharmacy service based on six sigma management[J].The Chinese Journal of Modern Applied Pharmacy,2011,28(12):1148-1151.(in Chinese) 張美玲，黃萍，應茵，等.基于六西格瑪管理構(gòu)建醫(yī)院藥學服務流程[J].中國現(xiàn)代應用藥學，2011，28(12)：1148-1151.

[4]Zhao XS,Yu DN,Chang CY.Application case of lean six sigma in hospital management[J].Industrial Engineering and Management,2010,15(4):46-50,128.(in Chinese) 趙小松，于岱暖，常陳英.精益六西格瑪?shù)尼t(yī)院管理改進實證研究[J].工業(yè)工程與管理，2010，15(4)：46-50，128.

[5]李亢，余正.腦卒中疾病負擔研究進展[J].上海醫(yī)藥，2011，32(3)：130-132.

[6]鄧娟.上海市社區(qū)缺血性腦卒中患者二級預防現(xiàn)狀分析及對策研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2012.

[7]Tian GY,Wang J.The current situation of stroke prevention in the community[J].Journal of Nantong University:Medical Sciences,2011,31(3):200-203.(in Chinese) 田歌艷，王軍.腦卒中的社區(qū)防治現(xiàn)狀[J].南通大學學報：醫(yī)學版，2011，31(3)：200-203.

(本文編輯：王鳳微)

Evaluation and Improvement of Home Rehabilitation Mode for Stroke Patients Based on the Theory of Six Sigma

QINYan,WUJian-ping,YANGJian-dao,etal.

HongkouDistrictQuyangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200437,China

Objective To investigate the intervention effect of six sigma theory-based home rehabilitation mode for stroke patients and put forward suggestions for further improvement.Methods We took the home rehabilitation mode for stroke patients in the Quyang Community Health Service Center in Hongkou District of Shanghai as the study object and enrolled 92 stroke patients in the center from June 2012 to June 2013.Based on the patients′ own accord,we divided them into two groups:control group(n=46) and trial group(n=46).The control group was managed with health education and self rehabilitation guidance;the trial group was managed with home rehabilitation mode.The intervention lasted for 6 months for both groups.The home rehabilitation model defined by six sigma theory was evaluated and analyzed,and the improvement methods and control system for an optimized mode were suggested.Results Home rehabilitation mode refers to all the rehabilitation nursing activities received at home under the guidance of community rehabilitation physicians by patients after they finishing hospital treatment.Before intervention,the two groups were significantly different(Z=3.41,P<0.05) in MRS grading and were also significantly different(P<0.05) in ADL and Fugl-Meyer scores.Six months after intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in ADL and Fugl-Meyer scores.Conclusion Six sigma theory-based home rehabilitation mode may improve the health condition of stroke patients,improve treatment compliance and generate more social benefit.We suggest the mode be widely employed and the price of service be raised appropriately,in order to reduce the cost of fungible segments and establish a health care support system with virtuous circle.

Six sigma management;Home rehabilitation;Stroke

虹口區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)學科研課題(虹衛(wèi)1102-16)——虹口區(qū)曲陽路街道腦卒中病人居家康復模式探討及成本效益評價

200437 上海市虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心(秦燕，吳建平，張杰)；上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科(楊建道)；上海中醫(yī)藥大學康復學院(孫克興，吳緒波)

吳建平，200437 上海市虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心；E-mail：hkqddb@163.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.021

2015-01-16；

2015-03-27)