秦 燕，吳建平，楊建道，孫克興，吳緒波，張 杰

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基于六西格瑪理論的腦卒中患者居家康復(fù)模式測(cè)評(píng)與改良研究

秦 燕，吳建平，楊建道，孫克興，吳緒波，張 杰

目的 了解基于六西格瑪(6σ)理論的居家康復(fù)模式對(duì)腦卒中患者的干預(yù)效果，并提出改良建議。方法 以虹口區(qū)曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中居家康復(fù)模式為例，以2012年6月—2013年6月由疾病預(yù)防控制中心向本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放的92例腦卒中患者為研究對(duì)象。根據(jù)自愿入組原則，將其分為對(duì)照組46例和試驗(yàn)組46例。對(duì)照組患者進(jìn)行健康教育，并指導(dǎo)其自行康復(fù)；試驗(yàn)組患者采用居家康復(fù)模式進(jìn)行管理，時(shí)間均為6個(gè)月。采用六西格瑪理論界定居家康復(fù)模式定義，并對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)與分析，進(jìn)而提出優(yōu)化該模式應(yīng)采取的改良方式和應(yīng)建立的控制體系。結(jié)果 居家康復(fù)模式是指患者接受完醫(yī)院治療后，在社區(qū)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，以家庭為單位進(jìn)行的一切康復(fù)護(hù)理活動(dòng)。入組時(shí)，2組患者Rankin修正量表(MRS)分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.41，P<0.05)。入組時(shí)，2組患者日常生活能力(ADL)評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6個(gè)月后，2組患者ADL評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 基于六西格瑪理論的居家康復(fù)模式可以改善腦卒中患者的健康狀況，提高其治療依從性，社會(huì)效益較好。建議廣泛推廣該模式，適當(dāng)提高服務(wù)價(jià)格，降低可替代環(huán)節(jié)成本，建立良性循環(huán)健康保障系統(tǒng)。

六西格瑪管理；居家康復(fù)；腦卒中

秦燕，吳建平，楊建道，等.基于六西格瑪理論的腦卒中患者居家康復(fù)模式測(cè)評(píng)與改良研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1563-1566.[www.chinagp.net]

Qin Y,Wu JP,Yang JD,et al.Evaluation and improvement of home rehabilitation mode for stroke patients based on the theory of six sigma[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1563-1566.

近年來(lái)，腦卒中已經(jīng)成為影響我國(guó)中老年人生命質(zhì)量的主要原因，每年的新發(fā)患者數(shù)約為200萬(wàn)，其中死亡數(shù)約為150萬(wàn)，存活者中約75%致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%[1]，預(yù)計(jì)在未來(lái)的30年間，我國(guó)的腦卒中發(fā)病率還會(huì)繼續(xù)上升[2]。所以，建立一個(gè)規(guī)范的、科學(xué)的、符合我國(guó)國(guó)情的腦卒中全程健康管理模式十分必要，這不僅僅是學(xué)術(shù)問(wèn)題，更是需要各界協(xié)助、努力解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。腦卒中的致殘率較高，且患者在綜合醫(yī)院診治出院后仍需康復(fù)治療，但患者病后行動(dòng)不便、自行就醫(yī)困難。針對(duì)這一特點(diǎn)，曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2011年起開(kāi)始探索居家康復(fù)路徑。六西格瑪(6σ)的概念由摩托羅拉公司的比爾·史密斯在1986年首次提出[3]，核心是追求零缺陷生產(chǎn)，防范產(chǎn)品責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，提高生產(chǎn)率和市場(chǎng)占有率，提高顧客滿意度和忠誠(chéng)度[4]。六西格瑪?shù)臉I(yè)務(wù)流程改進(jìn)遵循五步循環(huán)改進(jìn)法，即定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制，既著眼于產(chǎn)品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，又關(guān)注過(guò)程的改進(jìn)，非常適合社區(qū)“腦卒中居家康復(fù)模式”的測(cè)評(píng)與改良。本研究對(duì)46例腦卒中患者采用基于六西格瑪管理法的居家康復(fù)模式進(jìn)行干預(yù)，旨在探索出一條降低管理成本、提高健康管理質(zhì)量、增加患者滿意度的有效途徑。

1 一般資料

2 基于六西格瑪理論的研究分析過(guò)程

2.1 定義 根據(jù)六西格瑪理論，居家康復(fù)模式是指患者接受完醫(yī)院治療后，在社區(qū)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，以家庭為單位進(jìn)行的一切康復(fù)護(hù)理活動(dòng)。目的是減少患者生理、心理及社會(huì)功能障礙，或最大限度恢復(fù)其功能，使之重返社會(huì)，提高其生活質(zhì)量。本研究成立了健康管理服務(wù)小組，在征求醫(yī)生和患者意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，組建出以康復(fù)治療師和康復(fù)醫(yī)師為主的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，同時(shí)對(duì)項(xiàng)目人員進(jìn)行腦卒中康復(fù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，項(xiàng)目流程見(jiàn)圖1。

2.2 測(cè)量 對(duì)關(guān)鍵性控制指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，主要包括腦卒中患者入組時(shí)的Rankin修正量表(MRS)分級(jí)情況，入組時(shí)和6個(gè)月后的日常生活能力(ADL)評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。

2.2.1 居家康復(fù)模式的有效性 (1)入組時(shí)，2組患者M(jìn)RS分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.41，P<0.05,見(jiàn)表1)。(2)入組時(shí)，2組患者的ADL評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6個(gè)月后，2組患者的ADL評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。表明干預(yù)前對(duì)照組患者各方面狀況優(yōu)于治療組，6個(gè)月后2組患者無(wú)差異。這可能是因?yàn)楸狙芯堪凑諅惱硪蟛捎昧嘶颊咦栽溉虢M原則，導(dǎo)致2組患者的基礎(chǔ)健康狀況存在差異，且病情較重的腦卒中患者更愿意選擇居家康復(fù)模式；6個(gè)月后2組患者的生活自理能力和運(yùn)動(dòng)功能無(wú)差異，說(shuō)明居家康復(fù)模式可以提高腦卒中患者的各方面功能。

圖1 居家康復(fù)模式項(xiàng)目流程圖

組別例數(shù)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)對(duì)照組462(4.3)20(43.5)15(32.6)8(17.4)1(2.2)治療組4609(19.6)15(32.6)17(36.9)5(10.9)

注：MRS=Rankin修正量表

Table 2 Comparison of ADL and Fugl-Meyer scores between the two groups before intervention and six months after intervention

組別例數(shù)ADL評(píng)分 入組時(shí) 干預(yù)6個(gè)月后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 入組時(shí) 干預(yù)6個(gè)月后對(duì)照組4648±1853±1747±2151±21試驗(yàn)組4632±1552±1727±1452±18t值4.580.0910.822.80P值0.000.910.000.10

注：ADL評(píng)分=日常生活能力評(píng)分

2.2.2 居家康復(fù)模式的投入產(chǎn)出情況 (1)供方：康復(fù)治療師的出診費(fèi)為15元·人-1·次-1(自費(fèi))，康復(fù)治療費(fèi)為145元·人-1·次-1(包括關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、中風(fēng)后推拿治療及偏癱肢體綜合訓(xùn)練3個(gè)項(xiàng)目)，服務(wù)效率至少為6人/d，人均創(chuàng)收約20萬(wàn)/年；而康復(fù)治療師的人均成本約12萬(wàn)/年，康復(fù)醫(yī)師的人均成本約14萬(wàn)/年。目前，康復(fù)治療師的出診費(fèi)已提高至25元·人-1·次-1，康復(fù)治療費(fèi)提高至155元·人-1·次-1，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，有一定贏利空間，至少可以實(shí)現(xiàn)收支平衡。(2)需方：根據(jù)ADL評(píng)分情況，ADL評(píng)分>60分者，生活基本可以自理，無(wú)需看護(hù)，節(jié)省了一定的家庭護(hù)理費(fèi)和再次住院費(fèi)。另外，居家康復(fù)模式可以幫助患者節(jié)省前往醫(yī)院的交通費(fèi)，康復(fù)師上門服務(wù)也節(jié)省了患者的就醫(yī)時(shí)間。

2.2.3 居家康復(fù)模式的社會(huì)效益 腦卒中通常為終身性殘疾，不僅影響患者的身體健康，降低患者的生活質(zhì)量，持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。居家康復(fù)模式可以降低患者的致殘率，減輕患者、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證更多勞動(dòng)力去創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值，使其更好地服務(wù)于社會(huì)。

2.3 分析 根據(jù)目標(biāo)任務(wù)，以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的現(xiàn)有健康管理流程為基礎(chǔ)，召集項(xiàng)目組成員，采用頭腦風(fēng)暴法探討腦卒中患者居家康復(fù)模式的關(guān)鍵性影響因素。通過(guò)對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)的分析，確定影響腦卒中患者健康質(zhì)量、成本-效益、患者滿意度及醫(yī)務(wù)人員滿意度的關(guān)鍵因素為：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離、醫(yī)囑處理流程、康復(fù)治療項(xiàng)目、費(fèi)用、服務(wù)溝通及患者依從性。

2.3.1 可持續(xù)性——如何控制復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 居家康復(fù)模式的采用使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一定的贏利空間，一些優(yōu)秀的街道辦事處甚至可以給患者提供一些資助。如曲陽(yáng)路街道辦事處會(huì)為患者提供出診費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也不打擊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性，使居家康復(fù)模式可以持續(xù)開(kāi)展。腦卒中患者康復(fù)后依舊屬于腦卒中高發(fā)人群，故應(yīng)對(duì)其持續(xù)關(guān)注，提供健康教育，減少高危因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.3.2 降低成本——如何降低可替代環(huán)節(jié)成本 此次調(diào)查顯示，在適宜采用居家康復(fù)模式的患者中約有30%的患者會(huì)因?yàn)橹委熧M(fèi)用而放棄治療。為此，曲陽(yáng)路街道辦事處采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式替患者支付出診費(fèi)(約250元·人-1·月-1)，若將這部分費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)，則將吸引更多的腦卒中患者及其家屬加入到居家康復(fù)模式中來(lái)。更多的腦卒中患者參與康復(fù)治療可以節(jié)省康復(fù)治療師的往返時(shí)間，提高其工作效率。對(duì)于一些簡(jiǎn)單的康復(fù)護(hù)理，家屬可以代為進(jìn)行，這樣可以解決一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的康復(fù)治療師人力不足的問(wèn)題，進(jìn)而使康復(fù)治療師服務(wù)于更多的患者。

2.3.3 擴(kuò)大效益——如何使社會(huì)效益進(jìn)一步擴(kuò)大 本研究結(jié)果表明，居家康復(fù)模式對(duì)腦卒中患者的干預(yù)效果較好，應(yīng)在社區(qū)中盡力推廣該模式，以加大其社會(huì)效益。

2.4 改進(jìn) 針對(duì)關(guān)鍵性影響因素，提出改進(jìn)策略：通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)服務(wù)系統(tǒng)簡(jiǎn)化醫(yī)囑處理查對(duì)程序，合理安排康復(fù)師往返路程，減少重復(fù)環(huán)節(jié)；本著“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的原則，縮短病歷書寫時(shí)間；實(shí)行彈性排班制度，增加公共排班人數(shù)，做好應(yīng)急預(yù)案；強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，提高溝通能力；加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群的治療與用藥管理，提高其治療依從性。

2.4.1 成效鞏固策略 腦卒中患者出院后的有效康復(fù)期為前6個(gè)月，故本研究中曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只對(duì)患者進(jìn)行了6個(gè)月的康復(fù)治療。但康復(fù)后，該部分人群仍屬于高危人群，建議采用家庭醫(yī)生制對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期關(guān)注或終身關(guān)注，以更好地評(píng)價(jià)居家康復(fù)模式的干預(yù)效果。

2.4.2 服務(wù)價(jià)格提升策略 目前，康復(fù)治療師的出診費(fèi)和治療費(fèi)都有所提升，建議價(jià)格不應(yīng)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持不變，應(yīng)隨市場(chǎng)情況，特別是醫(yī)務(wù)人員成本變化，進(jìn)行同步調(diào)整。

2.4.3 成本控制策略 降低居家康復(fù)模式中可替代環(huán)節(jié)的成本，是成本控制的最直觀措施。如患者家屬代替康復(fù)治療師進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的康復(fù)護(hù)理，康復(fù)治療師僅需在關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，使成本在一定程度上得到控制。

2.4.4 廣泛宣傳策略 就本研究而言，目前只有約50%的腦卒中患者及其家屬愿意接受居家康復(fù)治療，以病情較重的患者居多，居家康復(fù)模式的認(rèn)知度和認(rèn)可度不足，居民參與積極性不高。應(yīng)積極向社區(qū)居民介紹、推廣居家康復(fù)模式，使居民真正了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能，從而使醫(yī)療資源得到更充分的利用。

2.5 控制 居家康復(fù)模式實(shí)施6個(gè)月后，按照項(xiàng)目管理要求，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)卓有成效的予以推廣，不合理的予以改進(jìn)，確保優(yōu)質(zhì)健康管理服務(wù)流程不會(huì)回復(fù)到初始狀態(tài)。通過(guò)對(duì)健康管理措施和可控制影響因素的不斷調(diào)整，達(dá)到持續(xù)提高健康管理質(zhì)量的目的。

2.5.1 建立并鞏固健康保障體系 建立一個(gè)更為完善的健康保障體系，腦卒中患者居家康復(fù)管理6個(gè)月后，應(yīng)由家庭醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行更為長(zhǎng)期的隨訪觀察，并進(jìn)行進(jìn)一步的健康教育，從而建立起良性循環(huán)系統(tǒng)(見(jiàn)圖2)。還可以將居家康復(fù)管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全程健康管理體系，提高其服務(wù)價(jià)格，建立腦卒中預(yù)警系統(tǒng)。

圖2 腦卒中患者居家康復(fù)模式良性循環(huán)系統(tǒng)

2.5.2 探索更精細(xì)化的服務(wù)流程 一方面，康復(fù)治療師要上門提供康復(fù)治療服務(wù)，充分掌握患者病情；另一方面，患者及其家屬要及時(shí)與全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生溝通，使其了解患者情況并采取進(jìn)一步措施。另外，還可以為腦卒中患者建立健康檔案，采用信息化管理，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作效率和健康管理能力。

2.5.3 建立更科學(xué)的成果評(píng)估體系 從政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及技術(shù)層面分別對(duì)居家康復(fù)模式進(jìn)行分析，適當(dāng)延長(zhǎng)康復(fù)治療期限，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)，并采用生活質(zhì)量量表了解患者生活質(zhì)量，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度評(píng)價(jià)該模式的成本效益。

3 討論

有60%～80%腦卒中高?；颊叩幕踞t(yī)療可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成[6]，但實(shí)際上很多腦卒中患者的一級(jí)預(yù)防觀念淡漠，自我健康管理意識(shí)較差，二級(jí)預(yù)防等相關(guān)醫(yī)療不及時(shí)、不規(guī)范，三級(jí)預(yù)防等后續(xù)康復(fù)計(jì)劃缺乏[7]。虹口區(qū)的腦血管病防治工作已開(kāi)展多年，成立了專門的腦血管病診療中心，從疾病預(yù)防控制中心到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都做了大量的基礎(chǔ)工作。但收效不盡如人意，未形成可持續(xù)發(fā)展的腦卒中患者全程健康管理模式。本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)腦卒中患者的健康管理也僅停留在完善報(bào)病系統(tǒng)方面。針對(duì)腦卒中康復(fù)患者行動(dòng)不便、自行就醫(yī)困難的特點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中康復(fù)患者的關(guān)注，制定出規(guī)范化的居家康復(fù)計(jì)劃，降低其因病致殘率，促進(jìn)其功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

本研究以六西格瑪理論為基礎(chǔ)，采用居家康復(fù)模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示居家康復(fù)模式的可操作性和可持續(xù)性較強(qiáng)，可以提高患者的生活質(zhì)量，社會(huì)效益較好。建議有關(guān)部門將居家康復(fù)模式納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并制定出配套政策，以項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的方式進(jìn)行投入，使其在各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛推廣，造福于廣大腦卒中患者及其家庭。

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(本文編輯：王鳳微)

Evaluation and Improvement of Home Rehabilitation Mode for Stroke Patients Based on the Theory of Six Sigma

QINYan,WUJian-ping,YANGJian-dao,etal.

HongkouDistrictQuyangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200437,China

Objective To investigate the intervention effect of six sigma theory-based home rehabilitation mode for stroke patients and put forward suggestions for further improvement.Methods We took the home rehabilitation mode for stroke patients in the Quyang Community Health Service Center in Hongkou District of Shanghai as the study object and enrolled 92 stroke patients in the center from June 2012 to June 2013.Based on the patients′ own accord,we divided them into two groups:control group(n=46) and trial group(n=46).The control group was managed with health education and self rehabilitation guidance;the trial group was managed with home rehabilitation mode.The intervention lasted for 6 months for both groups.The home rehabilitation model defined by six sigma theory was evaluated and analyzed,and the improvement methods and control system for an optimized mode were suggested.Results Home rehabilitation mode refers to all the rehabilitation nursing activities received at home under the guidance of community rehabilitation physicians by patients after they finishing hospital treatment.Before intervention,the two groups were significantly different(Z=3.41,P<0.05) in MRS grading and were also significantly different(P<0.05) in ADL and Fugl-Meyer scores.Six months after intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in ADL and Fugl-Meyer scores.Conclusion Six sigma theory-based home rehabilitation mode may improve the health condition of stroke patients,improve treatment compliance and generate more social benefit.We suggest the mode be widely employed and the price of service be raised appropriately,in order to reduce the cost of fungible segments and establish a health care support system with virtuous circle.

Six sigma management;Home rehabilitation;Stroke

虹口區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題(虹衛(wèi)1102-16)——虹口區(qū)曲陽(yáng)路街道腦卒中病人居家康復(fù)模式探討及成本效益評(píng)價(jià)

200437 上海市虹口區(qū)曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(秦燕，吳建平，張杰)；上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科(楊建道)；上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院(孫克興，吳緒波)

吳建平，200437 上海市虹口區(qū)曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：hkqddb@163.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.021

2015-01-16；

2015-03-27)