周宇子，閆麗榮，張 倩，華 潞

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冠心病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心肌梗死的影響因素研究

周宇子，閆麗榮，張 倩，華 潞

目的 探討冠心病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者與無RA的冠心病患者在傳統(tǒng)風(fēng)險因素、病變特征等方面的差異，評價RA對心肌梗死發(fā)生的影響。方法 選取2010年1月—2012年12月在阜外心血管病醫(yī)院住院的冠心病合并RA患者50例為研究組，及同期在該院住院的年齡、性別匹配的無RA冠心病患者50例為對照組。比較兩組患者的人口學(xué)特征及傳統(tǒng)心血管風(fēng)險因素、冠狀動脈受累程度及心肌梗死發(fā)生等方面的差異。采用Logistic回歸方法分析RA對心肌梗死發(fā)生的影響。結(jié)果 研究組體質(zhì)指數(shù)(BMI)水平〔(25.0±2.9)kg/m2比(26.3±2.9)kg/m2〕、血脂異常率〔60%(30/50)比80%(40/50)〕均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組高血壓〔66%(33/50)比64%(32/50)〕、糖尿病〔40%(20/50)比36%(18/50)〕的患病率及吸煙率〔44%(22/50)比44%(22/50)〕間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組的GENSINI評分〔40.0(44.0)分比32.0(52.0)分〕較對照組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組心肌梗死的發(fā)生率〔34%(17/50)比6%(3/50)〕高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RA是發(fā)生心肌梗死的獨(dú)立風(fēng)險因素(P<0.05)。結(jié)論 與無RA的冠心病患者相比，冠心病合并RA患者血脂異常率及BMI水平較低；RA增加心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險。

冠心病；關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕；心肌梗死；影響因素分析

周宇子，閆麗榮，張倩，等.冠心病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心肌梗死的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1534-1536,1544.[www.chinagp.net]

Zhou YZ,Yan LR,Zhang Q,et al.Influencing factors for myocardial infaction in patients with coronary heart disease complicated by rheumatoid arthritis[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1534-1536,1544.

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類慢性進(jìn)展性滑膜炎，累及全球1%～2%的人口[1]。與健康人群相比，該人群生存周期明顯縮短，Prior等[2]報道RA患者的死亡率是健康人的3倍，而因心血管病所造成的死亡率占一半以上[3-5]。RA患者普遍存在亞臨床冠狀動脈粥樣硬化[6]?；A(chǔ)研究已證明冠心病和RA有共同的炎性致病機(jī)制，RA是一種首發(fā)于滑膜的炎性反應(yīng)，而腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)等炎性因子作用于肝臟、脂肪、胰腺、內(nèi)皮等組織，導(dǎo)致血凝度增加、同型半胱氨酸水平增加、胰島素抵抗，最終導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的形成，即“炎性瀑布反應(yīng)”[7]。既往研究表明，RA患者冠心病發(fā)生的風(fēng)險不能完全由傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險因素解釋，RA患者心血管事件(包括心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中等)與死亡率的增加，不能完全由傳統(tǒng)的心臟病危險因素解釋[8-9]，可能與直接慢性炎性反應(yīng)和繼發(fā)的非活動性狀態(tài)相關(guān)[10]。已有涉及75名冠心病合并RA患者的病例對照研究得出RA為冠狀動脈多支病變的獨(dú)立風(fēng)險因素[11]。本研究旨在探討RA是否為發(fā)生急性心肌梗死的獨(dú)立風(fēng)險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2012年12月在阜外心血管病醫(yī)院住院的冠心病合并RA患者50例為研究組，及同期在該院住院的年齡、性別匹配的無RA冠心病患者50例為對照組。所有患者均由冠狀動脈造影檢查確定冠心病診斷。RA的診斷采用1987年美國風(fēng)濕協(xié)會RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。RA患者病史平均為(10±5)年。排除合并瓣膜性心臟病、近期炎癥、惡性腫瘤、其他結(jié)締組織疾病、消耗性疾病、肝腎功能衰竭的患者。該研究獲得了阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，入選患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 患者均予入院后次日清晨6：00抽取靜脈血，完成實驗室化驗等檢查。收集兩組患者的人口學(xué)特征、冠心病發(fā)病的傳統(tǒng)危險因素〔糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙及體質(zhì)指數(shù)(BMI)〕、冠狀動脈病變程度、心肌梗死發(fā)生情況等。其中冠狀動脈病變程度根據(jù)GENSINI評分，以0～80分為輕度，>80分為重度[13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組在年齡、性別、GENSINI評分、吸煙率和高血壓、糖尿病患病率及三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在BMI、心肌梗死發(fā)生率及血脂異常率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1、2)。

2.2 心肌梗死發(fā)生的影響因素分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GENSINI評分及合并RA對心肌梗死發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。將單因素分析P<0.2的變量進(jìn)入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示合并RA是心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05，見表4)。

表2 兩組患者一般資料比較〔計數(shù)資料，n(%)〕

表4 心肌梗死發(fā)生的影響因素多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors for myocardial infaction

自變量BSEWaldχ2值dfOR(95%CI)P值BMI-0.0620.1060.34010.940(0.763,1.158)0.560TG0.3530.3191.22411.424(0.761,2.661)0.269GENSINI評分0.0110.0072.40511.011(0.997,1.025)0.121合并RA1.9330.7077.48016.913(1.730,27.633)0.006

表1 兩組患者一般資料比較(計量資料)

注：*為Z值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=高敏C反應(yīng)蛋白

表3 心肌梗死發(fā)生的影響因素單因素Logistic回歸分析

Table 3 Univariate logistic regression analysis of the influencing factors for myocardial infaction

自變量BSEWaldχ2值dfOR(95%CI)P值年齡-0.0180.0430.18710.982(0.903,1.067)0.666性別-0.2010.5010.16110.818(0.307,2.182)0.688BMI-0.1150.0881.72010.891(0.750,1.059)0.190hs-CRP0.0620.0511.47311.064(0.963,1.176)0.225TG0.4190.2792.25911.520(0.880,2.624)0.133TC0.0460.2250.04111.047(0.673,1.628)0.839HDL-C-0.9150.9071.01610.401(0.068,2.372)0.313LDL-C-0.0570.3030.03510.945(0.522,1.710)0.851吸煙0.0510.5030.01011.052(0.393,2.818)0.920高血壓0.0000.5240.00011.000(0.358,2.794)1.000糖尿病0.1050.5120.04211.111(0.408,3.028)0.837血脂異常0.3100.5700.29611.364(0.446,4.167)0.586GENSINI評分0.0140.0064.80411.014(1.001,1.027)0.028合并RA2.0880.6669.82718.071(2.187,29.780)0.002

注：RA=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3 討論

近40年來，個體化治療的概念逐漸被人們所認(rèn)識，冠心病介入手術(shù)技術(shù)不斷成熟，但是對于合并其他疾病的冠心病患者的發(fā)病特點(diǎn)、癥狀及術(shù)前術(shù)后的處理方面與普通人群的差異至今研究較少，例如冠心病合并RA。近年研究表明冠心病與炎癥的關(guān)系密不可分[7]，RA基礎(chǔ)研究的發(fā)展，已證明了RA人群更易患冠心病的發(fā)病機(jī)制。不穩(wěn)定的冠脈動脈粥樣硬化斑塊與RA關(guān)節(jié)的滑膜炎具有相似的炎性反應(yīng)，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)了TNF-α等標(biāo)志物的聚集，它們的局部和系統(tǒng)炎性反應(yīng)相似，即炎性反應(yīng)的產(chǎn)物TNF-α和IL-6能夠增加細(xì)胞外基質(zhì)降解酶，以及提高白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而更易發(fā)生急性心肌梗死[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在高血壓、糖尿病、吸煙等方面均無差異，但RA合并冠心病患者血脂異常率和BMI水平均低于對照組。本研究中研究組各項血脂指標(biāo)水平與對照組比較無差異，但其血脂異常率低于對照組，考慮為降血脂藥物影響的結(jié)果。既往研究得出相似結(jié)論，即RA患者易患冠心病的因素不能由傳統(tǒng)的心血管危險因素解釋，且在某些方面，傳統(tǒng)的冠心病危險因素反倒不能解釋RA較高的心血管事件風(fēng)險，如del等[15]研究結(jié)果顯示，RA患者心血管疾病風(fēng)險的增加可能獨(dú)立于年齡、性別、目前吸煙狀況、常規(guī)阿司匹林的使用、糖尿病、高脂血癥、高血壓、活動狀況、早期心肌梗死家族史、BMI增加等傳統(tǒng)危險因素之外，低BMI(<20 kg/m2)與RA患者死亡率增高有關(guān)，低體質(zhì)量在一定程度上反映了RA的炎癥嚴(yán)重程度，即可能是由于RA患者循環(huán)血中細(xì)胞因子水平較高，促進(jìn)了分解代謝，從而導(dǎo)致了低體質(zhì)量[16]。提示傳統(tǒng)的心血管危險因素并不能完全解釋RA患者冠心病的發(fā)生。

雖然本研究中研究組hs-CRP水平與對照組比較無差異，但從數(shù)據(jù)趨勢來看，更大規(guī)模的樣本可能會帶來統(tǒng)計學(xué)上的差異。研究組患者心肌梗死的發(fā)生率高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異，既往已有急性冠脈綜合征與炎癥相關(guān)性的研究[17]。本研究進(jìn)一步證實冠心病合并RA患者較普通冠心病患者更容易發(fā)生心肌梗死，估計是RA的炎性反應(yīng)導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，從而更易導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生。鑒于本研究的樣本量較小，下一步的研究需要更多的大樣本研究來探討這個問題。本研究為回顧性研究，且所涉及的炎性指標(biāo)僅為住院期間的一次化驗結(jié)果，僅用一次實驗室檢查的結(jié)果反映一段時間的炎性狀態(tài)難免存在偏倚。關(guān)于炎癥對冠心病合并RA患者心血管事件影響的研究較少，期待有關(guān)的大型前瞻性研究，探索炎性狀態(tài)是否可以作為該組人群心肌梗死的預(yù)測因子，這無疑將為該人群今后的診療，特別是控制炎癥降低心血管事件提供新的思路。

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(本文編輯：崔沙沙)

Influencing Factors for Myocardial Infaction in Patients With Coronary Heart Disease Complicated by Rheumatoid Arthritis

ZHOUYu-zi,YANLi-rong,ZHANGQian,etal.

KeyLaboratoryofClinicalTrailResearchinCardiovascularDrugs,MinistryofHealth,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDiseaseFuwaiHospital,NationalCenterforCardiovascularDisease,ChineseAcademyofMedicalScienceandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100037,China

Objective To investigate the clinical differences between patients with coronary heart disease complicated by rheumatoid arthritis(RA) and patients with coronary heart disease and no RA in traditional risk factors and lesion characteristics and to evaluate the influence of RA on the incidence of myocardial infaction.Methods We enrolled 50 patients with coronary heart disease complicated by RA who were hospitalized in Fuwai Hospital from January 2010 to December 2012 as the research group and another 50 patients with coronary heart disease and no RA who were hospitalized in the same period in Fuwai Hospital as the control group.The two groups were matched in age and gender.The two groups were compared by demographic characteristics,traditional cardiovascular risk factors,involvement degree of coronary artery and the incidence of myocardial infarction.Logistic regression analysis was conducted to examine the influence of RA on the incidence of myocardial infaction.Results The research group was lower(P<0.05) than the control group in BMI〔(25.0±2.9)kg/m2vs.(26.3±2.9)kg/m2〕and the prevalence of dyslipidemia〔60%(30/50) vs.80%(40/50)〕.The two groups were not significantly different (P>0.05) in the prevalence of hypertension〔66%(33/50) vs.64%(32/50)〕and diabetes〔40%(20/50) vs.36%(18/50)〕and the rate of smokers〔44%(22/50) vs.44%(22/50)〕.The GENSINI score of the research group〔40.0(44.0)vs.32.0(52.0)〕was slightly higher than the control group (P>0.05).The prevalence of myocardial infaction〔34%(17/50)vs.6%(3/50)〕was higher than the control group(P<0.05).The multivariate logistic regression analysis showed that RA was the independent risk factor for myocardial infaction(P<0.05).Conclusion Patients with coronary heart disease complicated by RA have lower prevalence of dyslipidemia and lower BMI,compared with patients with coronary heart disease and no RA.RA may increase the risk for myocardial infaction.

Coronary disease;Arthritis,rheumatoid;Myocardial infarction;Root Cause analysis

“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(2012ZX09303-008-001)——心血管創(chuàng)新藥物臨床研究技術(shù)平臺建設(shè)；2010年國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目——衛(wèi)生部重點(diǎn)實驗室項目

100037北京市，衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實驗室臨床藥理中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院暨阜外心血管病醫(yī)院

華潞，100037北京市，衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實驗室臨床藥理中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院暨阜外心血管病醫(yī)院；E-mail:ethannan@126.com

R 593.22 R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.013

2015-01-20；

2015-03-02)